Πνευμονία της κοινότητας

Πνευμονία της κοινότητας

Η πνευμονία είναι ο καπετάνιος που θα μας περάσει στην αντίπερα όχθη“No other disease kills from one fourth to one half of all persons attacked …so fatal is it that to die of pneumonia in this country is said to be the natural end of elderly people” W.Osler

Πνευμονία της κοινότηταςΩς πνευμονία της κοινότητας ορίζεται η οξεία λοίμωξη του κατωτέρου αναπνευστικού που επισυμβαίνει σε ασθενή που δεν είχε νοσοκομειακή νοσηλεία τις προηγούμενες 14 ημέρεςΕπιδημιολογικά στοιχεία5.6 εκατομμύρια περιπτώσεις ετησίως στις ΗΠΑ1.1 εισαγωγές σε νοσοκομείο1.5% θνητότητα σε εκείνους που δεν χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο12% μέση θνητότητα σε εκείνους χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείοΈως 40% θνητότητα σε ειδικές ομάδες (βακτηριαιμία, παραμονή σε γηροκομείο) ATS 2001


Ερωτήματα που χρήζουν απάντησης:Έχει όντως ο ασθενής πνευμονία;Τι έλεγχος χρειάζεται;Ποιος ο παθογόνος μικροοργανισμός;Τι αντιβιοτικό πρέπει να χορηγηθεί;Μήπως ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί στην ΜΕΘ

Πνευμονία της κοινότηταςΠαράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο να πάθει κανείς

πνευμονία Ηλικία > 50 ετών Αλκοολισμός Άσθμα και αποφρακτική πνευμονοπάθεια Άνοια Καρδιακή ανεπάρκεια Ιδρυματισμός Ανοσοκαταστολή Επιληψία Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

MJA 2002

Πνευμονία της κοινότηταςΑίτια πνευμονίας αναλόγως της βαρύτητας

Lancet 2003; 362:1991-2001

Πνευμονία της κοινότηταςΟμάδες πληθυσμού που έχουν υψηλό κίνδυνο να προσβληθούν από:Ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο

Ηλικία>65 ετώνΘεραπεία με λακταμικά τους προηγούμενους τρεις μήνεςΑνοσοκαταστολήΣυμπαραμαρτούσες νόσοιΠροσωπικό βρεφονηπιακών σταθμών

ΕντεροβακτηριακάΔιαμονή σε οίκο ευγηρίαςΚαρδιοπνευμονική νόσος Συμπαραμαρτούσες νόσοιΠρόσφατη θεραπεία με αντιβιοτικά


Ομάδες πληθυσμού που έχουν υψηλό κίνδυνο να προσβληθούν από:

Pseudomoas aeruginosaΥποκείμενη βρογχεκτασίαΘεραπεία με κορτικοειδήΘεραπεία με αντιβιοτικά ( > 7 ημερών) τον προηγούμενο μήναΔυσθρεψία

ATS 2001

Πνευμονία της κοινότηταςΕργαστηριακός έλεγχος

1ης γραμμής Ακτινογραφία θώρακος Γενική αίματος Καλλιέργεια αίματος Ουρία, σάκχαρο, ηλεκτρολύτες Αέρια αίματος2ης γραμμής Καλλιέργεια πτυέλων και Gram χρώση Ορολογικές εξετάσεις Αξονική

Πνευμονία της κοινότηταςΤα ακτινολογικά δεν είναι ενδεικτικά του αιτίου

Λοιμώξεις κατωτέρου αναπνευστικού

Εργαστηριακός έλεγχος

Πνευμονία της κοινότηταςΒαθμολόγηση της βαρύτητας

Παράγοντας Βαθμός Ηλικία

Γηροκομείο ΝεοπλασίαΗπατική νόσοςΣυμφορητική καρδιακή νόσοςΝεφρική νόσοςΕγκεφαλική αγγειακή νόσος

Έτη(άνδρες)-10(γυναίκες)+10+30+10+10

+10+10

Fine et al N Eng Med 1997

Πνευμονία της κοινότηταςΒαθμολόγηση της βαρύτητας

Σημεία στη φυσική εξέταση βαθμός

Αλλαγή ψυχισμού (νοητικού)Αναπνοές >30Συστολική πίεση <90Θερμοκρασία <35ή >40Σφύξεις >125

ΕργαστηριακάPH αρτηριακού αίματος <7.35Ουρία >11mmol/LΝάτριο<130mmol/LΣάκχαρο>14mmol/LΑιματοκρίτης <30%P Ο2 <60 mmHg ή κορεσμός Ο2 <90%

Πλευριτικό υγρό

+20+20+20+15+10

+30+20+10+10+10+10

+10


Πνευμονία της κοινότηταςΘνητότητα εντός 30 ημερών ανάλογα με την βαρύτητα της πνευμονίας


Ομάδα κινδύνου

IIIIIIIVV

ΒαθμολογίαΔεν υπάρχει

<7071-90

91-130>130

Θνητότητα(%)0,10,60,99,327

Πνευμονία της κοινότηταςΗ κατηγορία Ι από άποψη κινδύνου δεν πρέπει

να έχει κάποιο από τα παρακάτω: Ηλικία >50 ετών Ιστορικό νεοπλασίας, συμφορητικής καρδιακής

ανεπάρκειας,αγγειακής εγκεφαλικής νόσου, νεφρικής ή ηπατικής, ανεπάρκειας

Κλινικά σημεία Διαταραχή νοητικών λειτουργιών Αναπνοές >30 Σφύξεις>125 Συστολική πίεση<90 Θερμοκρασία <35 ή >40

Πνευμονία της κοινότηταςΑμερικανικές θεραπευτικές οδηγίες (CDC 2000,

IDSA 2000, ATS 2001)

Εξωνοσοκομειακοί Νοσοκομειακοί αλλά όχι της ΜΕΘ

Ασθενείς της ΜΕΘ

Σε χαμηλή αντοχή πνευμονιοκόκκου ΡΟ μακρολίδες Σε υψηλή αντοχή πνευμονικόκκου αντιπνευμονοκοκκική κινολόνη ή υψηλές δόσεις αμοξυκιλλίνης ή αμοξυκιλλίνης- κλαβουλανικού συν μακρολίδη

β-λακτάμη (κεφαλοσπορίνη γ-γενιάς ή αμπικιλλίνη- σουλβακτάμη) συν μακρολίδη ή τετρακυκλίνηΉ αντιπνευμονοκοκκική κινολόνη

β-λακτάμη (κεφαλοσπορίνη γ-γενιάς ή αμπικιλλίνη- σουλβακτάμη ή πιπερακιλλίνη/ ταζοβακτάμη) συν μακρολίδη(ή τετρακυκλίνη ή αντιπνευμονοκοκκική κινολόνη +κλινδαμυκίνηΣε βλάβη πνευμόνων αντιψευδομοναδικά

Πνευμονία της κοινότηταςΒρετανικές θεραπευτικές οδηγίες BTS 2001

Εξωνοσοκομειακοί Νοσοκομειακοί αλλά όχι της ΜΕΘ

Ασθενείς της ΜΕΘ

Αμοξυκιλλίνη ή μακρολίδη ΡΟ

Μικρής βαρύτητας Αμοξυκιλλίνη ή μακρολίδη ΡΟ (εναλλακτικά αντιπνευμονοκοκκική κινολόνη ΡΟ)Μεγαλύτερης βαρύτηταςΠενικιλίνες IV +μακρολίδη (εναλλακτικά αντιπνευμονοκοκκική κινολόνη IV)

IV Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό ή κεφαλοσπορίνη 2ης/3ης γενιάς +μακρολίδη +/-ριφαμπικίνηΕναλλακτικά αντιπνευμονοκοκκική κινολόνη IV +πενικιλίνη

Θεραπεία ασθενούς με πνευμονία

Για οίκοι νοσηλεία (Score 1-70)Από του στόματος Αμοξυκιλλίνη +

νεότερη μακρολίδη


Εισαγωγή στο νοσοκομείο (Score 71-130)

ΙV κεφαλοσπορίνη β γενιάς ή β-λακτάμη με αναστολέα + νεότερη μακρολίδη

Μετά μικροβιολογική διάγνωση αλλαγή στο κατάλληλο αντιβιοτικό

Όπου υψηλή αντοχή πνευμονιοκόκκου στην πενικιλίνη δικαιολογείται η χρήση των «αναπνευστικών κινολονών»


Σε εισαγωγή στη ΜΕΘ (Score >130) ΙV κεφαλοσπορίνη γ-γενιάς ή β-λακτάμη

με αναστολέα + ΙV μακρολίδη +-ριφαμπικίνη


Ερωτηματικά σε αποτυχίαΉταν σωστή η διάγνωση;

Έπαιρνε ο άρρωστος τα αντιβιοτικά;

Μήπως υπάρχει επιπλοκή;

Υπάρχει μήπως απόφραξη;

Το χορηγούμενο αντιβιοτικό κάλυπτε το παθογόνο;


Προφύλαξη Αντιπνευμονοκοκκικό εμβόλιο Αντιγριπικό εμβόλιο Αντιγριπικά φάρμακα σε επιδημία Διακοπή καπνίσματος

Πνευμονοκοκκικές λοιμώξεις- πρόληψη

Ενδείξεις εμβολιασμού : Άτομα άνω των 65 ετών Χρόνια νοσήματα:

Καρδιοπάθειες Πνευμονοπάθειες Σακχαρώδης διαβήτης Χρονία ηπατική νόσος - Αλκοολισμός Χρονία νεφρική ανεπάρκεια - Νεφρωσικό

σύνδρομο Ανασοκατασταλμένα άτομα Παιδιά άνω των 2 ετών με χρόνια νόσο Κλειστές κοινότητες (γηροκομεία-

ιδρύματα)

Πνευμονοκοκκικές λοιμώξεις- πρόληψη

Δοσολογία :0.5 ml ενδομυϊκά ή υποδόρια

Αποτελεσματικότητα : >65 ετών :60 -85 % Άτομα ειδικών κατηγοριών :55- 84 % Υγιείς ενήλικες: >85% Νήπια <2 ετών :Πολύ μικρή απάντηση Διάρκεια ανιχνεύσεως αντισωμάτων

περίπου 5 έτη

Λοιμώξεις βρόγχων Οξεία βρογχίτιδα Οξεία βρογχιολίτιδα Παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδα

Οξεία βρογχίτιδα

Σχεδόν πάντοτε ιογενής Ποτέ δεν χρειάζεται αντιμικροβιακή

αγωγή Μόνο όταν παρατείνεται πέραν των

14 ημερών πρέπει να αποδίδεται σε Clamydia pneumoniae

Θεραπεία εκλογής τότε η τετρακυκλίνη

Οξεία βρογχιολίτιδα

Πάντοτε ιογενής Προσβάλλει παιδιά Χρήζει σχεδόν πάντοτε

νοσοκομείου Συχνό αίτιο ο αναπνευστικός

συγκυτιακός ιός Θεραπεία με ριβαβιρίνη

Παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας Θεραπεία συμπτωματική Οι παροξύνσεις συνδυάζονται με λοίμωξη

από Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Τα αντιβιοτικά εχουν ένδειξη. Για την χώρα μας κατάλληλα β-

λακτάμες+ αναστολείς ή κεφαλοσπορίνες β-γενιάς από του στόματος

Λοιμώξεις κατωτέρου αναπνευστικού

Πνευμονία της κοινότητας

Documents

Transcript of Πνευμονία της κοινότητας