ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ...

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ КОНТРОЛЯ НАРКОТИКОВПОЛИТИКЕ КОНТРОЛЯ НАРКОТИКОВ

ЧАСТЬ IЧАСТЬ I

Pain & Policy Studies GroupPain & Policy Studies Group WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer CareWHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care

University of Wisconsin Paul P. Carbone Comprehensive Cancer Center, School of Medicine and Public Health 406 Science Drive, Suite 202 Madison, WI 53711-1068 USA (608)263-7662 FAX: (608) 263-0259www.painpolicy.wisc.edu

Помогать странам улучшать доступ кПомогать странам улучшать доступ к контролируемымконтролируемым лекарствам лекарствам

ДДальальнейшее построение помощи основанной на нейшее построение помощи основанной на накопленном опытенакопленном опыте возложено на:возложено на:

Центр ВОЗ по развитию международной политики Центр ВОЗ по развитию международной политики

и коммуникаций в области борьбы с раковыми и коммуникаций в области борьбы с раковыми заболеваниями в Университете Висконсинзаболеваниями в Университете Висконсин

(Madison WI, USA) (Madison WI, USA) ((основан в 1996 г.основан в 1996 г.))

ВОЗВОЗ - Доступ к - Доступ к Программе Программе контролируемого леченияконтролируемого лечения

Согласно данным INCB (по данным представленным правительствами), в 2006, семь стран вместе составляли почти 84 % глобального потребления морфия. Эти страны представляют меньше чем 12 % населения мира.

By: University of Wisconsin Pain & Policy Studies Group/WHO Collaborating Center, 2008

Соглашения по наркотикам и Соглашения по наркотикам и психотропным веществам ООНпсихотропным веществам ООН

НаркотикиНаркотики

Единое Соглашение по Наркотикам, 1961 Единое Соглашение по Наркотикам, 1961

Психотропные ВеществаПсихотропные Вещества

Соглашение по Психотропным Веществам, 1971 Соглашение по Психотропным Веществам, 1971

ППоследующиеоследующие

Соглашение Против Незаконной Торговли Соглашение Против Незаконной Торговли НаркотикНаркотикамиами и Психотропны и Психотропнымими Вещества Веществамими, 1988, 1988


НациональнНациональныые е объязательстваобъязательства

Соглашения подписаны от имени Соглашения подписаны от имени ГосударстваГосударства

Поэтому: Поэтому: Все правительство ответственно за ее Все правительство ответственно за ее

выполнение, а не одно министерство или один выполнение, а не одно министерство или один чиновникчиновник

Все министерства должны сотрудничать, Все министерства должны сотрудничать, чтобы чтобы выполнить объязательства в области выполнить объязательства в области здравоохраненияздравоохранения, как и для выполнения , как и для выполнения люблюбых ых другихдругих обязательств обязательств и и соглашенисоглашений й подписанных от имени Государстваподписанных от имени Государства


Устанавливает Структуру:

1. Которая предотвращает злоупотребление и

2. Гарантирует доступность использования наркотиков в медицинских целях


Механизмы Контроля:

Медицинские предписания,

делаются должным образом,

имеющими разрешение

выписывать

подконтрольные средства

медицинскими

профессионалами

(Статья 30, Параграф 2b)


“медицинское

использование

наркотических средств

объязательно для лечения

боли, необходимо создать

адекватные условия с целью

гарантировать доступность

использования

наркотических средств для

медицинских целей.”

(Преамбула, п. 13)


Единое Соглашение

устанавливает два

механизма:

(1) Оценочная система для

выписки наркотического

препарата, и

(2) Статистическая система

для возвращения

неиспользованных

наркотических препаратов


Глобальное потребление Морфина, Петидина и Оксикодона

Глобальное потребление морфина 2006г.

Глобальное потребление Оксикодона 2006г.

Глобальное потребление Фентанила 2006г.

Потребление морфина в Европе 2006г.

Потребление Фентанила в Европе 2006г.

Потребление Морфина в Армении в Мг\человека,1980 – 2006 гг.

Потребление Фентанила в Армении в Мг\человека,1980 - 2006гг.

МеждународнМеждународноеое УУправлениправлениее по Контролю по Контролю НаркотикНаркотиковов, (INCB)1989, (INCB)1989

““Правительства должныПравительства должны исслед исследоватьовать уровень уровень доступности опиоидов в системе доступности опиоидов в системе здравоохраненияздравоохранения,, а такжеа также законы и инструкции законы и инструкции разрешаюразрешающиещие использование опиатов в использование опиатов в медицинских целях, идентифицирмедицинских целях, идентифицироватьовать возможные препятствия к возможные препятствия к медицинскомумедицинскому использованию и разиспользованию и разрабатыватьрабатывать планы действия планы действия с целью с целью облегчить поставку и облегчить поставку и применениеприменение опиатов для всех соответствующих опиатов для всех соответствующих случаевслучаев.” .” ((стрстр.17).17)

Всемирная Организация Здравоохранения, 1990Всемирная Организация Здравоохранения, 1990

““......регулярный регулярный обзор законодательства, с целью обзор законодательства, с целью разрешения импорта, изготовления, разрешения импорта, изготовления, выпискивыписки, , снабжения, распределения, и снабжения, распределения, и примененияприменения опиатов по медицинским попиатов по медицинским показаниямоказаниям, …[, …[ии]] а а такжетакже обзор обзор системы распределения опиоидовсистемы распределения опиоидов,, в в целях целях её её упрощения, так, чтобы наркотики были упрощения, так, чтобы наркотики были доступны в необходимых количествах для доступны в необходимых количествах для законного использования” (законного использования” (стрстр. 65-66). 65-66)

МеждународнМеждународноеое УУправлениправлениее по Контролю по Контролю НаркотикНаркотиковов (INCB)(INCB)19951995

International Narcotics Control Board. (1996). Report of the International Narcotics Control Board for 1995: Availability of Opiates for Medical Needs. New York, NY: United Nations.

МеждународнМеждународноеое УУправлениправлениее по Контролю по Контролю НаркотикНаркотиковов((INCB)INCB), , 19919955

““ПравительстваПравительства должны определить, есть ли должны определить, есть ли

неуместные ограничения в национальных неуместные ограничения в национальных

законах законах о применении о применении наркотиков, инструкциях наркотиков, инструкциях

или или в в административной политике, которадминистративной политике, которыеые

препятствупрепятствуюют т выпискевыписке, распредел, распределениюению или или

необходимому лечениюнеобходимому лечению наркотическими наркотическими

средствамисредствами пациентов, или их при пациентов, или их применениюменению и и

распределенираспределениюю в медицинских целях, и долж в медицинских целях, и должноно

сделать необходимые сделать необходимые поправкипоправки.” (.” (стрстр.15) .15)

МеждународнМеждународноеое УУправлениправлениее по Контролю по Контролю НаркотикНаркотиковов (INCB)(INCB), , 20072007

““МеждународнМеждународноеое УУправлениправлениее по Контролю по Контролю НаркотикНаркотиковов

(INCB)(INCB),, снова убеждает все Правительства, снова убеждает все Правительства,

идентифицировать препятствия в их странах идентифицировать препятствия в их странах с цельюс целью

адекватноадекватногого использовани использованияя болеутоляющих болеутоляющих

наркотических наркотических средств для средств для лечениялечения боли и предпринять боли и предпринять

шагишаги направленные на направленные на улучшулучшениеение доступности доступности

наркотинаркотических средствческих средств в медицинских целях, в в медицинских целях, в

соответствии с рекомендациями соответствии с рекомендациями ВОЗВОЗ.” (.” (стрстр.20) .20)

ОбразованиеДля общественности

Для профессионалов здравоохранения (врачи, медсестры, фармацевты)

Из других (высшие чиновники здравоохранения,

администраторы)

Доступность опиоидовИзменения в инструкциях здравоохранения / законодательстве, чтобы улучшить применяемость препаратов (особенно опиатов)

Усовершенствование предписаний для выписки, применения и контроля наркотиков

Государственная политикаНациональная или государственная политика должна подчеркивать необходимость в облегчении хронической боли при раке

Всемирная Организация ЗдравоохраненияВсемирная Организация Здравоохранения

Всемирная Ассамблея ЗдоровьяВсемирная Ассамблея Здоровья Предотвращение и лечение Рака 58.22 Предотвращение и лечение Рака 58.22

25 мая 2005 25 мая 2005 Государства - члены убежденГосударства - члены убежденыы, что, что необходимо необходимо

гарантировать медицинскую гарантировать медицинскую доступностьдоступность опиоидных опиоидных болеутоляющих средствболеутоляющих средств

Генеральный директор ВОЗ просит: Генеральный директор ВОЗ просит:

(1), исследовать механизмы для того, чтобы (1), исследовать механизмы для того, чтобы финансировать предфинансировать предупреждениеупреждение рака, контроль рака, контроль боли боли и и паллиативную помощьпаллиативную помощь, особенно в развивающихся , особенно в развивающихся странах.странах.

(2), исследовать (2), исследовать совместно совместно с Международнс Международнымым УУправлениправлениемем по Контролю по Контролю Наркотиков , как облегчНаркотиков , как облегчиить ть адекватную адекватную противоболевую терапиюпротивоболевую терапию используя используя опиоидные опиоидные болеутоляющие средства.болеутоляющие средства.

Лечение Боли, признанно в “Правах Человека”

ООН Генеральная Ассамблея, 1948: ООН Генеральная Ассамблея, 1948: Универсальная Декларация Прав Универсальная Декларация Прав ЧЧеловека еловека

Статья 25: Статья 25:

Каждый имеет право на уровень жизни, Каждый имеет право на уровень жизни, адекватный для адекватный для своего своего здоровья и здоровья и благосостояния благосостояния своейсвоей семьи, включая пищу, семьи, включая пищу, одежду, одежду, проживаниепроживание и медицинское и медицинское обслуживание …обслуживание …

Для правительств и работников здравоохранения

Объясняется потребность и требования

16 критериев

Упрощенный Контрольный список

Издан на 22 языках

Достижение равновесия в национальной политике контроля опиоидов:

Руководящие принципы для Оценки (2000)

“Равовесие" - Фундаментальный Принцип

Национальная политика должна установить

систему использования препаратов, которая

предотвращает злоупотребления и гарантирует

адекватное использование в медицинских целях

Меры контроля препарата не должны

препятствовать доступности опиоидов для

медицинского использования

Низкие уровни потребления опиоидных

болеутоляющих средств для лечения боли во

многих странах, в особенности в развивающихся

странах, продолжают оставаться вопросом

серьезного беспокойства INCB. INCB снова

убеждает, чтобы все Правительства, предприняли

шаги, чтобы улучшить доступность наркотиков для

использования в медицинских целях …(INCB 2007

Annual Report, p. 20)

Беспокойство МеждународнМеждународногоого УУправлениправленияя по по Контролю Контролю НаркотикНаркотиковов INCB


Почему опиоиды используются так малоПочему опиоиды используются так мало??

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ В ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ КОНТРОЛЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ КОНТРОЛЯ

НАРКОТИКОВНАРКОТИКОВ ЧАСТЬ IIЧАСТЬ II

Pain & Policy Studies Group WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care

University of Wisconsin Paul P. Carbone Comprehensive Cancer Center, School of Medicine and Public Health 406 Science Drive, Suite 202 Madison, WI 53711-1068 USA (608)263-7662 FAX: (608) 263-0259www.painpolicy.wisc.edu

Почему опиоиды используются так мало?Почему опиоиды используются так мало?

1995 Обзор 1995 Обзор данныхданных правительс правительсттв 65 – стран в 65 – стран по контролю за наркотикамипо контролю за наркотиками

Препятствия для доступности опиоидов:Препятствия для доступности опиоидов: Страх зависимостиСтрах зависимости Недостаток навыковНедостаток навыков Чрезмерно запретительное Чрезмерно запретительное

законодательство и регулзаконодательство и регулиированиерование Страх правовых последствийСтрах правовых последствий Недостаток опиоидовНедостаток опиоидов Стоимость опиоидовСтоимость опиоидов Отсутствие Отсутствие соответствующисоответствующихх

медицинскимедицинскихх ресурс ресурсовов ОтсутствиеОтсутствие национальной политики, национальной политики,

инстинстррукцийукцийBy: University of Wisconsin Pain & Policy Studies Group/WHO Collaborating Center, 2008

International Narcotics Control Board. (1996). Report of the International Narcotics Control Board for 1995: Availability of Opiates for Medical Needs. New York, NY: United Nations.

Почему опиоиды используются так мало?Почему опиоиды используются так мало?

2006 Исследование работников 2006 Исследование работников здравоохранения и здравоохранения и персоналаперсонала

хосписовхосписов /П/Паллиативных аллиативных ССлужблужб в Азии, в Азии, Африке и Латинской АмерикеАфрике и Латинской Америке

Барьеры для доступности орального Барьеры для доступности орального морфина: морфина:

1)1) Исключительно строгие Исключительно строгие национальные законы и национальные законы и регулирование наркотиковрегулирование наркотиков

2)2) Страх зависимостиСтрах зависимости3)3) Слабо раСлабо раззвитая система витая система

здравоохраненияздравоохранения4)4) Недостаток знанийНедостаток знаний


Adams, V. (2007). Access to Pain Relief – an essential human right. Help the Hospices, Worldwide Palliative Care Alliance.

ПрепятствияПрепятствия

1) Политика регулирования опиоидов

2) Система распределения наркотиков

3) Стоимость опиоидных анальгетиков

4) Знания и отношения

1) Препятствия, касающиеся регулирования 1) Препятствия, касающиеся регулирования опиоидовопиоидов

Ограничения, примеры:

Диагноз пациента (только онкологические пациенты в IV стадии рака)

Кто может прописать (онколог, анестезиолог)

Количество таблеток, ампул и т.д.

Количество дней предоставления, например 3 дня

Ограничеснный срок действия рецепта (3 дня)

Препятствия, касающиеся регулирования опиоидовПрепятствия, касающиеся регулирования опиоидов(продолжение)(продолжение)

Сложные формы заполнения, бумажная работа,

специальные печати

Многочисленные требования лицензирования

Правовые определения, которые путают пациентов с

болью с людьми у которых пристрастие к наркотикам

Отсутствие положительных формулировок: баланс;

важность опиоидов; официальное признание задач

государства обеспечить доступность и определить

соответствующий персонал

Правовые определения – ГрузияПравовые определения – Грузия

Наркотическая зависимость – болезнь с зависимостью от психоактивных веществ.

Наркомания (пристрастие к наркотикам) (drug addiction) – болезнь с зависимостью от контролируемых психоактивных веществ.

Соматонаркоман (персона) – пациент с соматическим заболеванием сопровождающимся болью, использующий контролируемые психотропные вещества законно прописанные врачами, и развившейся зависимостью от наркотиков, которая подтверждена уполномоченным медицинским учреждением.

ПРОГРЕСС –ПРОГРЕСС –ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПОЛИТИЧЕСКИЕ

БАРЬЕРЫБАРЬЕРЫ

Диагноз пациентаДиагноз пациентаРумыния – до 2007 опиоиды назначалисьтолько трем

типам пациентов:

1) Неизлечимый рак

2) Запущенный артрит в стадии гангрены

3) Кардиопатия с тяжелой одышкой

Исходя из нового законодательства (2005) и урегулирования (2006) не существует ограничений по типу диагноза.

Кто Кто имеет правоимеет право назначать? назначать?Уганда – до 2004 только врач имел право назначать, что фактически делало

недоступным получение опиоидов для пациентов из сельских местностей. Следуя законодательным поправкам медсестры, прошедшие специальную подготовку теперь могут назначать морфин для паллиативной помощи.

ЮАР - Сестринский Совет (2005) утвердил новые правила, позволяющие медсестрам назначать морфин. Эти правила были одобрены Министерством здравоохранения Южноафриканской республики.

Панама (2006) в настоящее время работают над изменением требования ограничивающего право назначать наркотики только онкологами и анестезиологами.

Препятствия в области политики Препятствия в области политики выпискивыписки опиоидов опиоидов

Италия (старые правила)Тройные, рукописные бланки

Трудности с приобретением тройных форм

Один опиоид на каждый бланк

Доза на 8 дней

Строгие наказания за малейшие

административные ошибки

Италия (новые правила)Упрощенная форма назначения

Формы более доступны

До 3 опиоидов или дозировок на один бланк

Месячный запас

Незначительное наказания за

неумышленные административные

нарушения

Италия – сложная форма рецептаФорма бланка для выписки опиоидов и психотропных средств ДО 2001

ИталияФорма бланка для выписки опиоидов и психотропных средств ПОСЛЕ 2001

Препятствия в области политики регулирования Препятствия в области политики регулирования опиоидовопиоидов

Румыния – старые правила

3-х дневный запас

Ограничения диагнозов (3)

Старая фармакопея, 60мг/день

Сложный процесс оформления

Один наркотик на рецепт

Частичный отпуск невозможен

Румыния – новые правила30-ти дневный запасНет диагностических ограниченийНет ограничений дневной дозыУпрощенное выписывание3 наркотика на один рецептЧастичный отпуск возможен

2) 2) Система распределения наркотиковСистема распределения наркотиков

Вся система медикаментозного снабжения

и распределения для здравоохранения

Оп

иои

дны

е ан

альг

ети

ки

Ин

фор

мац

ия

Уровень 1: Международный Совет по Контролю за Наркотиками

Уровень 4: Клиники /Аптеки/Хосписы/Учреждения ПП

Уровень 6: Пациент

Уровень 2: Компетентные национальные органы

Уровень 3: Импортеры /Производители /Дистрибюторы

Уровень 5: Врачи / Фрамацевты / Медсестра

Препятствия системы распределения наркотиковПрепятствия системы распределения наркотиков

Государство не согласовало вопросы снабжения опиоидов по импорту или местному производству

Задержки на государственном уровне при принятии решения о снабжении

Неадекватные методы оценки медицинских потребностей

Препятствия системы распределения наркотиковПрепятствия системы распределения наркотиков

Аптеки, хранящие запасы опиоидных препаратов, не достаточны по количеству, географическому расположению (сельские районы) и/или часам работы

Нет системы, обеспечивающей безопасную перевозку лекарств от оптовой торговли до розницы

Недостаточность спроса / Нет заказов в пределах страны

3) Стоимость опиоидных анальгетоков3) Стоимость опиоидных анальгетоков

- Только более дорогие опиоидные анальгетики имеются в наличии – не будучи поддержаны государством для всех пациентов, эти препараты становятся доступными только для состоятельных.

-Недостаток недорогих/генериков оральных опиоидных анальгетиков (порошок для приготовления таблеток или растворов) – может быть из-за недостаточной возможности извлечь доход из дешевых медикаментов.

- Отсутствие государственного финансирования для лечения боли или паллитивной помощи в национальной политике – не признан приоритетом, недостаток финансовых средств.

3) Стоимость опиоидных анальгетиков3) Стоимость опиоидных анальгетиков

- Другие стоимостные/ценовые затруднения – низкий уровень заказов приводит к увеличению цены за единицу (например, Сьерра Леоне)

Барьеры для облегчения боли

Pain & Policy Studies Group

1) Политика

2) Системы

3) Стоимость

4) Знания и Отношения

4) Знания и Отношения4) Знания и Отношения

- Недостаток профессиональной подготовки в лечении боли

- Неправильная подготовка в лечении боли/неправильная

информация

- Негативные отношения к боли и/или опиоидам – боль

естественная часть болезни, боль надо терпеть.

Знания и Отношения вносят вклад в барьеры всех уровней

4) Знания и Отношения4) Знания и Отношения

Schuster CR. Does treatment of cancer pain with narcotics produce junkies?In: Advances in Pain Research and Therapy, Volume 11. Editors: Hill CS, Fields,WS. New York, NY: Raven Press; 1989.

“Мы были так успешны в предостережении медицинской общественности и населения о неправильном использовании опиатов, что наделили эти наркотики мистической силой порабощения, которая сильно преувеличена.”

Старая политика Новая политикаКолумбия: 10-дневный запас ♦ 30-дневный запасФранция: 7-дневный запас ♦ 28-дневный запасГермания: 1-дневный запас ♦ Без ограниченийИзраель: 10-дневный запас ♦ 30- дневный запас

Италия: 8-дневный запас ♦ Запас на месяц Румыния: 3-дневный запас ♦ 30-дневный запас

Страх пристрастия может запустить барьеры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

-Препятствия для доступности опиоидов могут быть найдены на многих различных уровнях:

1) Политикe регулирования опиоидов2) Системe распределения наркотиков3) Стоимости опиоидных анальгетиков4) Знаниях и отношениe

- Барьеры должны быть определены и выялены для достижения облегчения боли.- “Pain & Policy Studies Group” WHO Collaborating Center Pain & Policy Studies Group” WHO Collaborating Center

for Policy and Communications in Cancer Carefor Policy and Communications in Cancer Care создан, чтобы помочь в этом деле.

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ...

Documents

Transcript of ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ В НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ...