ריאות דלקת

רוטנשטרייך" משה ר ד

Classification

• community-acquired (CAP) • hospital-acquired (HAP) • ventilator-associated (VAP)

• health care–associated pneumonia (HCAP)

CAP- ETIOLOGY

• “typical” VS. “atypical”.Typical• S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, and • S. aureus and • gram-negative bacilli such as : K.

pneumoniae ,P.aeruginosa.

• Atypical*:• M.pneumoniae ,C. pneumoniae (outpatients) • Legionella spp. (inpatients).• Respiratory viruses (18% of admissions) :

influenza viruses, adenoviruses, RSV.

* cannot be cultured on standard media, or can they be seen on Gram’s stain.

• Anaerobes- aspiration, unprotected airway (alcohol or drug overdose ,seizure), significant gingivitis complicated by abscess /empyemas /parapneumonic effusions.

• 10–15% of CAP cases that are polymicrobial.• More than one-half of cases, a specific

etiology is never determined!

CLINICAL MANIFESTATIONS

• febrile with tachycardia.• history of chills and/or sweats. • Cough :non/productive of mucoid, purulent, or

blood-tinged sputum. • Depending on severity, shortness of breath.• If the pleura is involved-pleuritic chest pain. • GI symptoms (Up to 20%) such as nausea,

vomiting, and/or diarrhea. • fatigue, headache, myalgias, and arthralgias

physical examination

• vary with the degree of consolidation and the presence or absence of a significant pleural effusion.

• increased respiratory rate and use of accessory muscles of respiration.

• Consolidated lung- increased tactile fremitus,• percussion dull.• Pleural fluid- decreased tactile fremitus, percussion

dull.• Crackles, bronchial breath sounds, and possibly • a pleural friction rub

Diagnosis

• physical examination :sensitivity and specificity of the findings on are less than ideal, averaging 58% and 67%.

• Chest radiography:• often necessary to differentiate CAP from other conditions.• Occasionally, suggest an etiologic diagnosis (pneumatoceles

-S. aureus, upper-lobe cavitating-TB)• include risk factors for increased severity (e.g., cavitation or

multilobar involvement).• CT -rarely necessary ,but may be of value in a patient

suspected postobstructive pneumonia caused by a tumor or foreign body.

Etiologic diagnosis

• Gram’s stain and culture of sputum:• To be adequate for culture: >25 neutrophils and <10

squamous epithelial • may also identify certain pathogens (e.g., • S. pneumoniae, S. aureus, and gram-negative bacteria)

by their characteristic appearance.• yield of positive cultures from sputum samples is ≤50%.• The greatest benefit -is to alert the physician of

unsuspected and/or resistant pathogens and to permit appropriate modification of therapy.

• Blood cultures:• Only ~5–14% of cultures are positive (most

frequently isolated S. pneumoniae.)

• Antigen tests :• Legionella antigens in urine. • only serogroup 1, (accounts for most cases)• sensitivity and specificity are as high as 90% and 99%,

respectively.• Pneumococcal urine antigen ,also quite sensitive and

specific (80% and >90%, respectively). • a rapid test for influenza virus and direct fluorescent • antibody tests for influenza virus and respiratory syncytial

virus- poorly sensitive.

• Polymerase chain reaction (PCR):• available for a number of pathogens, generally

limited to research studies.

• In Haddasha- M. pneumoniae PCR.

Serology

• In the past, serologic tests were used to help identify atypical pathogens as well as selected unusual organisms such as Coxiella burnetii. Recently.

• They have fallen out of favor because of the time required to obtain a final result for the convalescent-phase sample.

TREATMENT

• SITE OF CARE :• Pneumonia Severity Index (PSI):• points are given for 20 variables: • including age, coexisting illness, and abnormal physical

and laboratory findings.• CURB-65:• five variables: confusion (C); urea >7 mmol/L (U);

respiratory rate ≥30/min (R); BP, systolic ≤90 or diastolic ≤60 mmHg (B); and age ≥65 years (65).

• 0-2: outpatient; 2-3- Inpatient ;3+ - ICU.

• : הביתה במשתחרריםב • אנטביוטי טיפול וללא : 3בריאים ' מקרוליד אחרונים ח

) ' אזניל) " 500לדוג מכן ולאחר במיון ג " 250מ למשך ג (. 4מ ימים דוקסילין) הינה אחרת " 100אפשרות ג (. X2מ ליום

• : \ במינון אמוקסיצילין לאחרונה אנטביוטי טיפול מרובות רקע מחלות' 1גבוה ) אוגמנטין( )X3ג צפורוקסים ( )X 2ג' 2או " 500או ג ( X 2מ

( .) שניהם+ ) במקום נוספת אפשרות יש למעלה אזניל כמו מקרוליד( RQשל- ורחבי ) יותר יקרים הם אך רספירטוריים פלורוקוונולונים

. " ,)" " ח בביה התרופה את אין גם כרגע בזבזם ל שחבל טווחבמתאשפזים:•• : + צפורוקסים- מקרוליד לקטם " IV 750בטא ג למרות ) X3מ

( CS-3rdשבספרים צפטריאקסון או ' IV 1-2לפחות כמו + X 4ג אזנילאותו ) לתת גם אפשר אפשר(. ) IVלמעלה שניהם במקום כאן גם

(.RQלתת טמיפלו • להוסיף ניתן לשפעת גבוה " 75בחשד ג . 5למשך X2מ ימים

: 1מקרה

. 63בן • : . " בריא, ברקע ד עו• , : בחזה כאבים חום של חדה הופעה עיקרית תלונה

. , , חלודה בצבע כיח ופליטת שיעול נשימה בעת• : טמפרטורה גופנית נשימות oC 39.3, 12בבדיקה

. " , בחלק, שמורים ד ל שמורות סטורציות קרפיטציות , ברונכיאלית נשימה החזה בית של עליון קדמי

ואגופוניה., WBC =15,000מעבדה: • שמאלה סטייה .CRP=40עם

Na=130. . תקינים, כליה ת

2מקרה

. 35בן • " , כ , בד בריא חשבון רואהוחום • פרודקטיבי לא . 3שיעול ימים חום , • ונשמתית המודינמית יציב . 38במיון• . . אדום גרון דיפוזיים חרחורים גופנית בדיקה• - מעבדה ביוכמיה, WBC=12K , CRP=10בדיקות

תקינה.

3מקרה

, 65בת • מחופשה, חזרה הייטק חברת מנהלת " לפני " הכרמל יערות של , 7בספא בסוף ימים

. , חולשה חום הטיול• - " , " ח צל בצע שאף משפחה רופא י ע נבדקהבמוקסיפן • אנטביוטי טיפול עם שוחררה

3 . ' ליום ג• , חום , שיפור העדר בשל כעת פנתה

. בנוסף קודם היה ולא שהופיע ושיעול. משלשלת

3מקרה

חום • .20טכיפנאית, 39במיון נשימות • . משמאל אוויר בכניסת ירידה בבדיקה. WBC=10Kמעבדה • שמאלה, ניכרת סטייה ללא

CRP=12. NA=126 . . תקינים, כליות ת

4מקרה

, 93בת • מאשפוז, שוחררה אדומים הוד תושבתבשל חודשיים .UTIלפני בארטפנם , טופלה עמיד

חום : • טכיפנאית גופנית " 35.6בבדיקה ד, ללב. 90/50 . 100קצב

• , באיזור ברונכיאלית נשימה סימני גופנית בבדיקה . " הימנית הריאה פ ע מסויים

• . דמי כיח הרבה משתעלתלויקוציטוזיס- • שמאלה 15Kמעבדה סטייה עם

. מוגברים דלקת מדדי

: HAPב טיפול \ מ ביותר ריאות דלקת ממוסד שבאים - 72חולים ' רחב הוא הטיפול באשפוז ש

טווח:ל חשד בסוג MDR (multidrug-resistant)ללא :1טיפול אנטביוטיקה של

' IV 2צפטריאקסון • ציפרו , X 1ג " IV 400או ג אונצין, X 3מ ' IV 3או ,X4ג ' 1ארטאפנאם .X 1ג

ל חשד עם ב, MDRבחולים כיסוי , 3טיפול כולל לפסאודמונס X 2אנטביוטיקותל :MRSAוכיסוי

' 4.5טזוצין • אימפנם X 4ג " 500או ג מרופנם X4מ . X3ג' 1או" IV 5.1גנטמיצין+ • \ " ג ק ג ציפרו X1מ " IV 400או ג X 3מ" 25-30העמסה IVונקומיצין+ • , " \ " כ ואח ג ק ג " 15-20מ \ " ג ק ג או X2-3מ

Linezolid IV 600 " ג . X 2מ• • , ) " ( לא-\+ נוקזומיאליים כזיהומים אטיפיים של השכיחות בעקרון ל כנ מקרוליד

. - לגיונלה , הכלל מן יוצא ישנו אך שכיחה

5מקרה

. 18בת • תסמינים, בשל רופא מביקור הופנתה חיילת , , , חוסר יבש שיעול באף גודש בגרון כאבים חולשה של

. שפעת. של אבחנה עם מהמיון שוחררה תאבוןעם , 5אחרי • להיות הופך השיעול עולה החום ימים

, - שיעול. מוגברת עייפות למיון שנית פנתה ליחהפרודקטיבי.

• , של נשימה קצב עם מיון לחדר 40-60מגיעהשל! , וחום . RAב 87%סטורציות. 40.3°Cבדקה

" , צ דו אוויר בכניסת ירידה חמצן עם מתוקנותבהאזנה.

5מקרה

, WBC=30Kמעבדה- • שמאלה, סטייה עםCRP=40 - - . קראטנין. כליה .8.5אוריאה, 110ת

5מקרה

עם :• אמפירית טופלה•Ceftriaxone+Azithromycin.• , מצוקה מפתחת היא מדרדר ההמצב זאת אם

ל, , עד דם לחץ נפילת טכיפנאיה נשימתית70/50 mm/Hg. יורדות בדם החמצן ורמות

• . עוברת היא נמרץ לטיפול מועברת היא . ואינטורופיקה, לנוזלים ונזקקת אינטובציה

! רבה תודה