document

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULO

Nama pasien : Cut Nurmala Umur : 63 tahun Tanggal : 14 Mei 2014Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Buah Delima II, Lampulo No CM : 543

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: Sakit kepalaKeluhan tambahan: susah tidurRPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dialami pasien ± sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan diseluruh area kepala pasien seperti ditusuk tusuk dan hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan sulit tertidur di malam hari. Pasien merupakan penderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan rutin kontrol ulang di puskesmas LampuloRPO : Amlodipin 5 mgRPD: Menderita hipertensi sejak 1 tahun lalu. RPK: DisangkalRKS : pasien suka mengkonsumsi makanan asin.

Vital sign: TD : 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,6˚C Pemeriksaan fisik:- Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-)- T/H/M: dalam batas normalThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: BJ I > BJ II- Abdomen: simetris, soepel,

Ekstremitas:- Superior: udem (-/-),

Inferior: udem (-/-)

Hipertensi grade I

Farmakologis:- Amlodipin 5 mg tab 1x1 - Clobazam 5 mg 1x1- Vit b complek 3x1

Non Farmakologis :- Penjelasan tentang penyakit dan

pengobatan kepada pasien.- Diet rendah garam dan lemak.- Mengkonsumsi buah-buahan dan

sayuran- Menjelaskan kepada pasien agar

kontrol ulang secara teratur

Dokter Pembimbing I

Dr. Rossmy/ dr. Putri Nindya Citra NIP.19641116 200112 2 001/ NIP. 19830610 200212 2 002

Banda Aceh, Mei 2014Kepala UPTD Puskesmas Lampulo

Hayatun Rahmi, S.KM NIP 19670730 198803 2 002


Nama pasien : Nurdin Umur : 52 tahun Tanggal : 14 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl Durian, Lambaro Skep No CM : 1920

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: Nyeri menelanKeluhan tambahan: Nyeri ulu hatiRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku memiliki sakit maag dan rutin meminum obat omeprazol dan ranitidine sejak satu tahun yang lalu. Saat ini pasien memiliki keluhan nyeri ulu hati dan sering mual. Riwayat muntah disangkalRPD: DyspepsiaRPK: DisangkalRPO : Paracetamol (beli di apotik saat demam), omeprazol, ranitidin

Vital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36,5˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat(-/-),Ikterik(-/-),

hiperemis (-/-).- T/H/M: dbn/dbn/ faring

hiperemisThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,



Faringitis akut+Dyspepsia

Farmakologis:- Amoxicillin 500 mg tab 3x1- Paracetamol 500 mg tab 3x1- Omeprazol 20 mg 2x1- Ranitidine 2x1

Non Farmakologis: - Penjelasan tentang penyakit dan

pengobatan kepada pasien.- Hindari makanan yang terlalu

asam dan pedas- Makan dan Olah raga teratur

(mulai biasakan sarapan)- Konsumsi buah-buahan, sayur-

sayuran.

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : TM Razan Umur : 6 tahun (BB : 14 kg) Tanggal : 14 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Bak Asan, Lamdingin No CM : 3337

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: DemamKeluhan tambahan: batuk berdahakRPS: Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul secara tiba-tiba dan dialami terus menerus sepanjang hari. Demam berkurang setelah pasien minum obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan karena pasien merasa nyeri saat menelan. RPD: DisangkalRPK: DisangkalRPO: Obat penurun panas

Vital sign:TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/menitRR : 18 x/menit Suhu : 36,5˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), ikterik

(-/-), hiperemis (-/-)- T/H/M: faring terlihat

hiperemis- Thorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,



Faringitis akut +common cold

Farmakologis:- Amoxicillin syrup 3x cth 2- Paracetamol syrup 3x cth 1 ½ - Ambroxol syrup 3x cth ½ - Vitamin b complek 3x1/2

Non Farmakologis:- Istirahat yang cukup dan teratur- Penjelasan tentang penyakit dan

pengobatan kepada pasien.- Memberikan penjelasan untuk

menjauhi makanan dan minuman yang bersifat iritatif, serta perbanyak minum air putih

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Zainal Abidin Umur : 49 tahun Tanggal : 14 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Lamdingin No CM : 8536

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: perut kembungKeluhan tambahan: nyeri ulu hati, sering mual RPS: Pasien datang dengan keluhan perut kembung sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati seperti di tusuk-tusuk. Pasien mengaku sering mual, tetapi tidak sampai muntah. Pasien saat ini merasa pusing dan lemas terutama setelah beraktivitas.RPD: disangkalRPK: disangkalRKS : tidak suka sarapan, dan makan tidak teraturRPO : Promaag

Vital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik

(-/-), hiperemis (-/-),- T/H/M: dbnThorax:- Pulmo: ves (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen : Simetris,

soepel, nyeri tekan (-), timpani (+), peristaltik usus (+) meningkat

- Ekstremitas: dbn

Dyspepsia Farmakologis:- Antasida Syr 3 x C1- Omeprazole 2x20 mg- Domperidon 10 mg tab 3x1

Non Farmakologis:- Penjelasan tentang penyakit dan

pengobatan kepada pasien.- Hindari makanan yang terlalu

asam dan pedas- Makan dan Olah raga teratur

(mulai biasakan sarapan)- Konsumsi buah-buahan, sayur-

sayuran.

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Dehar Mandra Wirata Umur : 25 tahun Tanggal : 14 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Todak, No 12 No CM : 3069

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: nyeri menelanKeluhan tambahan: demam, nyeri kepalaRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri saat menelan yang sudah dirasakan pasien sejak ± 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat bila pasien minum minuman yang dingin. Pasien juga mengeluhkan tenggorokan terasa sakit (+). Selain itu pasien juga merasakan demam. Demam bersifat naik turun namun tidak disertai dengan menggigil. Sakit kepala juga dirasakan oleh pasienRPD :Riwayat sakit dengan keluhan seperti ini sebelumnya (-)RPO :Pasien sudah minum obat penurun panas sebelumnya.RPK : DisangkalRKS :Pasien suka minum minuman dingin


(-/-), hiperemis (-/-).- T/H/M: T1/T4, faring

hiperemis/ dbn/ dbnThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel, - Ekstremitas:

Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)

tonsilofaringitis

Farmakologis:- Paracetamol 500mg tab 3x1- Amoxicillin 500 mg 3x1- B.complek 3x1

Non Farmakologis:- Istirahat yang cukup- Hindari minuman dingin- Minum obat teratur

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Putri Rasya Umur : 4,5 tahun (BB:20 kg) Tanggal : 14 Mei 2014Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Leuser Lampulo No CM : 223

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: PilekKeluhan tambahan: Batuk, nyeri tenggorokanRPS: Pasien datang dengan keluhan pilek yang sudah diderita pasien sejak ± 4 hari yang lalu, pasien juga mengalami batuk sejak yang timbul bersamaan dengan pilek. Batuk dirasakan terus menerus, berdahak, berwarna putih. Pasien juga mengeluhkan sakit tenggorokan (+) dan lemas (+). Keluhan seperti ini sudah sering dialami pasien bila pasien minum esRPD: Disangkal RPK: DisangkalRPO : obat penurun panasRKS: suka mengkonsumsi minuman dingin (+)

Vital sign: Nadi : 82 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik

(-/-), hiperemis (-/-).- T/H/M: faring

hiperemis/dbn/dbnThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,



Common cold Farmakologis:- Amoxicillin syrp 3x cth 1/2- Ambroxol syrp 3x cth 1/2- Vit. B complex tab 2x1


pengobatan kepada pasien. - Istirahat yang cukup- Makan makanan yang sehat dan

bergizi serta tidak berminyak dan tidak dingin

Dokter Pembimbing I




REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS LAMPULONama pasien : Syamsinar Umur : 59 tahun Tanggal : 14 Mei 2014Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jln. Leuser Lampulo No CM : 446

Subjektif Objektif Assesment Planning KU : BatukKT : DemamRPS :Pasien datang dengan keluhan batuk yang sudah diderita pasien sejak ± 4 hari yang lalu. Batuk dirasakan terus menerus, berdahak, berwarna putih. Pasien juga mengeluhkan sakit tenggorokan (+) dan lemas (+). Keluhan seperti ini sudah sering dialami pasien dan hilang timbul. Keluhan timbul terutama bila pasien terkena cuaca dingin. Riwayat demam (+), demam dirasakan terus menerus sepanjang hari dan turun dengan obat penurun panas.RPD :Pasien didiagnosa menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, dan rutin minum obatRPO :DisangkalRPK :DisangkalRKS :Pasien suka makan makanan yang berminyak dan minum minuman dingin.

Vital SignKesadaran: CMTD: 120/80N : 88 x/iRR: 20 x/iPemeriksaan FisikMata :Pucat (-/-), ikterik (-/-)T/H: dbnMulut: Bibir : Sianosis

(-) Tonsil: Hiperemis (-/-), T1|

T1 Faring: Hiperemis (+)Paru:simetris, Vesikuler(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : dbnAbdomen : dbnEkstremitas : dbn

ISPA Farmakologis- Amlodipin 5 mg tab 1x1- Cefadroxil 500 mg 2 x tab I- Paracetamol 500 mg 3 x tab I- GG100 mg 3 x tab I- B complex 3 x tab I

Non Farmakologis- Istirahat yang cukup- Makan makanan yang sehat dan

bergizi serta tidak berminyak- Tidak minum minuman dingin

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Abdul Wahab Umur : 58 tahun Tanggal : 16 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Kuwera No.1 Bandar Baru No CM : 349

Subjektif Objektif Assesment Planning KU : Gatal di seluruh tubuhKT :nyeri dan kaku di lutut dan jari tanganRPS :Pasien datang keluhan gatal diseluruh tubuh yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Menurut pasien rasa gatal timbul setelah pasien memakan udang. Gatal bersifat terus menerus sehingga pasien terus menggaruknya. Pada kulit pasien timbul ruam kulit berwarna kemerahan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri di persendian sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan terutama memberat saat bangun pagi higga jari tangan dan lutut terasa kaku dan sulit digerakkan.RPD : Pasien pernah mengalami hal yang serupa setelah mengkonsumsi ikan tongkolRPO : DisangkalRPK : kakak pasien menderita asmaRKS : Pasien suka mengkonsumsi makanan laut

Vital sign: TD : 100/80 Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik

(-/-), hiperemis (-/-).- T/H/M: dalam batas normalThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,



Dermatitis kontak alergi dan osteoartritis

Farmakologis:- Loratadin 2 x 1 tab- Meloxicam 15 mg 1x1- Bedak salisyl talk


pengobatan kepada pasien.- Istirahat yang cukup- Makan makanan yang sehat dan

bergizi- Menghindari alergen pencetus- Bila gatal jangan digaruk cukup

dibubuhkan bedak

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Delfita Umur : 7 tahun (BB=15 kg) Tanggal : 16 Mei 2014Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lambaro Skep No CM : 136

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: Demam Keluhan tambahan: BatukRPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Demam muncul secara tiba-tiba, dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dan pilek yang muncul bersamaan dengan demam. Beberapa hari terakhir pasien merasa kurang nafsu makan. Riwayat nyeri saat menelan disangkal.RPD: DisangkalRPK: DisangkalRPO : -


(-/-), hiperemis (-/-).- T/H/M: dalam batas normalThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,



ISPA Farmakologis:- Ambroxol syr 3 x Cth ½ - Paracetamol syr 3 x Cth 1 ½ - Vit b complek 3x ½

Non Farmakologis:- Istirahat cukup- Perbanyak konsumsi air putih

hangat- Olahraga yang teratur- Makan makanan yang sehat dan

perbanyak buah segar serta sayur-sayuran

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Khatijah Abdullah Umur : 71 tahun Tanggal : 16 Mei 2014Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lampulo No CM : 1964

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: Sakit KepalaKeluhan tambahan: Nyeri Ulu HatiRPS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku sering sakit kepala sejak ± 2 tahun yang lau yang dirasakan hilang timbul. Sakit kepala dirasakan seperti berdenyut-denyut di seluruh kepala. Bila sakit kepala kambuh, pasien merasa pusing dan kelelahan sehingga harus beristirahat. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat perut kembung (+), mual (+), muntah disangkal.RPD: hipertensi sejak 3 tahun terakhirRPK: Ayah kandung dan adik kandung pasien menderita hipertensiRPO : amlodipin

Vital sign: TD:150/90 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36,0˚C Pemeriksaan fisik:-Mata: Pucat (-/-), ikterik (-/-), - T/H/M: dbnThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen : Simetris, soepel, nyeri tekan (+) a/r epigastrium, timpani (+), peristaltik usus (+) meningkat- Ekstremitas: dbn

Hipertensi grade I + Dyspepsia

Farmakologis:- Amlodipin 5 mg 1x1 tablet- Omeprazole 20 mg 2x1 tablet- Ranitidin 2x1 tablet- Vitamin B kompleks 2x1 tablet


pengobatan kepada pasien.- Diet rendah garam dan lemak.- Mengkonsumsi buah-buahan dan

sayuran- Menghindari makanan pedas dan

asam- Menjelaskan kepada pasien agar

kontrol ulang secara teratur

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Syamsuddin Umur : 68 tahun Tanggal : 17 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Tanjung, Lampulo No CM : 1384

Subjektif Objektif Assesment Planning KU : Nyeri kepalaKT :-RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak lebih kurang 4 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan memberat jika pasien beraktifitas. Pasien sering datang ke poli umum puskesmas Lampulo untuk kontrol ulang darah tinggi yang sudah diderita pasien sejak ± 4 tahun yang lalu. Pasien rutin minum obat hipertensi.RPD :DM disangkalRPO :Amlodipin 1x5 mgRPK : adik pasien juga menderita hipertensiRKS : makan makanan yang asin (+), minum kopi (+), merokok (+) tapi sudah berhenti 2 bulan yang lalu

Vital sign: TD :140/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36,0˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-),

hiperemis (+/-).- T/H/M: dbn/dbn/dbnThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,

Ekstremitas:- Superior: udem (-/-), Inferior: udem

(-/-)

Hipertensi stage 1 Farmakologis:- Amlodipin5mg 1 x I - Paracetamol 500 mg 3 x I


pengobatan kepada pasien.- Istirahat yang cukup- Olahraga dengan benar dan

teratur- Makan makanan yang sehat dan

bergizi rendah garam

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Mukhtar Umur : 63 tahun Tanggal : 17 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jln Nyak Johan, Lamdingin No CM : 1802

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: LemasKeluhan tambahan: sering kencing, banyak makan, kesemutanRPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasakan sering kencing, banyak makan dan kesemutan dikaki. Pasien merupakan pasien kontrol ulang yang rutin berobat ke puskesmas Lampulo. Setelah mengonsumsi obat-obatan dari puskesmas keluhan terasa berkurangRPD: pasien didiagnosa menderita Diabetes Mellitus sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.RPK: Ayah pasien juga menderita sakit yang samaRPO : Metformin

Vital sign: TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 37,0˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-),

hiperemis (-/-).- T/H/M: dbn/ mukosa hiperemis Thorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,

Ekstremitas:- Superior: udem (-/-), Inferior:

udem (-/-)

DM type I Farmakologis:- Metformin 500 mg 2x1 tab (15’

p.c)- Glibenclamid 5 mg 2x1 (ac)- Vitamin B compleks 2x1


pengobatan kepada pasien.- Diet rendah karbohidrat dan gula- Olah raga yang teratur- Konsumsi makanan yang sehat

seperti buah-buahan, sayur-sayuran.

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Dedy Supriadi Umur : 30 tahun Tanggal : 17 Mei 2014 Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Mujahidin Lambaro Skep No CM : 8392

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: mendengar suara bisikan-bisikanKeluhan tambahan:RPS: Pasien datang dengan keluhan sering mendengar bisikan-bisikan yang timbul sejak 2 tahun yang lalu. Suara tersebut menyuruh pasien untuk memukul orang, membakar rumah dan membanting piring. Pasien juga mengaku sulit tidur. Pasien rutin berobat di puskesmas lampulo. Keluhan pasien berkurang setelah minum obat.RPD: disangkal RPK: DisangkalRPO:haloperidol,chlorpromazine, trihexyphenidilRKS: pasien mengkonsumsi rokok 1 bungkus per hari, riwayat NAPZA disangkal oleh pasien

Vital sign: TD : 120/90 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36,0˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-),

hiperemis (-/-).- T/H/M: dalam batas normalThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,


udem (-/-)

Skizofrenia Paranoid

Farmakologi- Haloperidol 1,2 mg 3x1- Chlorpromazine 100 mg tab 1x1- Trihexiphenidil 2 mg tab 2x1- Vitamin B compleks 2x1

Non Farmakologi- Penjelasan tentang penyakit dan

pengobatan kepada pasien.- Minum obat teratur dan jangan

sampai putus obat- Hindari merokok dan NAPZA

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : M. Dahlan Umur : 57 tahun Tanggal : 17 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Mujahidin, lr. Dahlia No CM : 1602

Subjektif Objektif Assesment Planning Keluhan utama: sering kebasKeluhan tambahan: nyeri sendi lutut.RPS : Pasien datang dengan keluhan sering kebas dan kesemutan yang dirasakan 2 hari yang lalu. Pasien rutin mengkonsumsi obat dari puskesmas. sebelumnya pasien pernah diperiksa kadar gula darah sewaktu dan didapatkan hasil : 217 mg/dl. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri di sendi lutut. Keluhan disertai kaku yang memberat saat bangun tidur.RPD: hipertensi (-), trauma kepala (-)RPK: DisangkalRPO : Glibenclamid

Vital sign: TD : 130/70 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,0˚C Pemeriksaan fisik:- Mata: Pucat (+/+), Ikterik (-/-),

hiperemis (-/-), pupil isokor- T/H/M: dalam batas normalThorax:- Pulmo: simetris (+/+) - Jantung: kesan normal- Abdomen: simetris, soepel,


udem (-/-)

DM Tipe II+ Osteoartritis

Farmakologis:Glibenclamid 5 mg 2x1 (antecoenam)

- Metformin 500 mg tab 2x1 (pc)- Meloxicam 15 mg tab 1x1

Non Farmakologis: - Penjelasan tentang penyakit dan

pengobatan kepada pasien.- Diet rendah karbohidrat dan gula- Olah raga yang teratur- Konsumsi makanan yang sehat

seperti buah-buahan, sayur-sayuran.

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : Herizal Umur : 25 tahun Tanggal : 17 Mei 2014Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Nyak Makam, No 1 Bandar Baru No CM : 8489

Subjektif Objektif Assesment Planning KU : Nyeri Ulu HatiKT :Perut kembung dan batukRPS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak 1minggu yang lalu. Nyeri perut terasa sangat sakit apabila pasien telat makan, dan nyeri berkurang bila pasien makan. Nyeri perut tidak menjalar ke perut kanan bawah. Selain itu pasien mengeluhkan perut terasa seperti kembung dan penuh. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa mual, tetapi disertai dengan muntah. Pasien juga mengaku lemas dan tidak nafsu makan RPD :DisangkalRPO :DisangkalRPK :DisangkalRKS:Pasien suka mengkonsumsi makanan-makanan asam dan pedas, pasien tidak teratur makan

Vital SignKesadaran: CMTD: 120/70N : 76 x/iRR: 20 x/iPemeriksaan FisikMata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-)T/H/M: dbnParu:simetris, Vesikuler(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : dbnAbdomen : Simetris, soepel, nyeri tekan (+) a/r epigastrium, timpani (+), peristaltik usus (+) meningkatEkstremitas : dbn

Dyspepsia Farmakologis- Lansoperazol 30 mg 1 x tab I- Domperidon 3 x 10 mg (15 menit

a.c)

Non Farmakologis- Istirahat yang cukup- Makan makanan tepat waktu- Tidak memakan makan yang

mengiritasi (pedas dan asam)- Minum obat teratur

Dokter Pembimbing I





Nama pasien : M. Yunus Umur : 54 tahun Tanggal : 16 Mei 2014 Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Teratai, Lampulo No CM : 777

Subjektif Objektif Assesment Planning KU : Nyeri perutKT :-RPS :Pasien datang dengan keluhan sakit perutdi ulu hati yang sudah diderita pasien sejak ± 3 hari yang lalu. Nyeri perut tidak menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri perut dirasakan semakin berat bila pasien telat makan dan berkurang bila pasien makan. Nyeri perut dirasakan juga memberat bila makan asam. Keluhan seperti ini sudah sering dialami pasien, hilang timbul dan berkurang setelah minum obat dari puskesmas. RPD :Riwayat sakit dengan keluhan seperti ini sebelumnya (+)RPO :pasien alergi obat dexamethasonRPK :Pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang samaRKS :Pasien suka makan makanan yang berminyak, asam dan telat makan.

Vital SignKesadaran: CMTD: 130/80N : 88 x/iRR: 22 x/iPemeriksaan FisikMata : Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-)T/H: dbnMulut: Bibir : Sianosis (-) Tonsil: Hiperemis (-/-), T1|T1 Faring: Hiperemis (-)Paru:simetris, Vesikuler(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : dbnAbdomen : Simetris, soepel, nyeri tekan (+) a/r epigastrium, timpani (+), peristaltik usus (+) normalEkstremitas : dbn

Dispepsia Farmakologis- Paracetamol tab 3 x 500 mg- Lansoprazole30 mg 1 x tab I (15

menit a.c)- Ranitidin 2x1

Non Farmakologis- Istirahat yang cukup- Makan makanan yang sehat dan

bergizi serta tidak berminyak- Tidak makan makanan yang

sudah di kerumunin lalat- Makan tepat waktu

Dokter Pembimbing I




document

Documents

Transcript of document