欢迎参加 2012 年全国会议

欢迎参加 2012 年全国会议第七届中华放射肿瘤学会议国内专家 / 欧美专家 , 北京 , 2012.9.14-16

祝北京分会学术会议在长春取得圆满成功祝贺吉大一院肿瘤中心 TrueBeam 开机

前列腺癌中国医学科学院中国协和医科大学

李晔雄

肿瘤医院放疗科

前列腺癌的治疗原则T1-2N0M0: 放疗或手术

T3-4 或 N1M0: 放疗 + 长疗程激素治疗转移性前列腺癌 (M1): 激素治疗

T1-2N0M0: 放疗 + 短疗程激素治疗

放疗合并激素治疗和单纯放疗比较能否改善生存率？

局限期前列腺癌放疗 + 激素治疗

局限期前列腺癌放疗和联合激素治疗 RCT

RCT 入组条件例数激素治疗和 RT 观察指标RT+HT

(%)

RT

(%)P

Boston

(D’Amico,

2004)

T1b-2bNx, PS

A10-40ng/ml,

或 Gleason≥7

102

104

RT + 6 个月 ADT

RT(3D-CRT 70Gy)

5 年总生存率

5 年无激素挽救治疗

8 年总生存率

8 年癌症相关死亡

88

82

74

4

78

57

61

14

0.040

0.002

0.010

0.007

RTOG 94-08

(Jones, 2011)

T1b-2b,

PSA≤20ng/ml

987

992

RT+ 4 个月 ADT

RT (66 Gy)

10 年总生存率

10 年特异死亡

62

4

57

8

0.030

0.001

RTOG 94-08: 入组条件

Gleason 不限

病理证实

cT1b-T2bN0M0

Jones CU, et al. NEJM, 365:107, 2011

局限期前列腺癌放疗 + 激素治疗 RC

T

PSA≤20 ng/ml

RTOG 94-08: 随机研究



T

随机分组

诺雷德 + 康士德 4 月+ 放疗 (n=987)

单纯放疗 (n=992)

RTOG 94-08: 放疗技术



T

全盆腔 DT 46.8 Gy, 1.8 Gy/ 次不做盆腔照射 : 淋巴清扫阴性或PSA <10 ng/ml 和 Gleason<6

前列腺补量 DT 19.8 Gy

前列腺总量 DT 66.6 Gy

RTOG 94-08: 结果



T

4 月 ADT+

RT (%)

单纯放疗

(%)P

10 年总生存率 62 57 0.030

10 年疾病相关死亡 4 8 0.001

10 年生化失败 26 41 <0.001

10 年远转率 6 8 0.040

2 年活检阳性率 20 39 <0.001

根治性放疗和长期激素治疗是标准治疗原则 !

局部晚期前列癌治疗

放疗 + 激素优于单纯放疗放疗 + 激素优于单纯激素治疗放疗 + 长期激素治疗优于短期激素治疗

局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

局部晚期前列腺癌放疗加激素治疗

RTOG 85-31 RTOG 86-10

EORTC 22863 Sweden 瑞典

放疗 + 激素 vs 放疗

放疗 + 激素 vs 激素SPCG-7/SFUO-3

TROG 96.01

NCIC/MRC

局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗 RCT

RCT 分期激素治疗观察指标 RT+HT

(%)

RT

(%) P

RTOG

85-31

T2b-4N0-1

M0

弋舍瑞林 3.6mg, Qm,

放疗最后一周应用 ,

至疾病进展或随意 .

10 年局部复发率10 年远处转移率10 年疾病专项死亡率10 年总生存率

23

24

16

49

38

39

22

39

<0.0001

<0.001

0.0052

0.002

RTOG

86-10

T2b-4N0-1M0 弋舍瑞林 3.6mg, Qm,

缓退瘤 250mg, Tid

放疗前 2 个月应用 ,

至放疗结束 .

新辅助治疗

8 年局部控制率 8 年远处转移率 8 年无病生存率 8 年 bNED

8 年总生存率

42

34

33

24

70

30

45

21

10

52

0.016

0.04

0.004

<0.0001

0.015

EORTC 22863

T1-2 和 Gleason 3 分或者 T3-4

弋舍瑞林 3.6mg, Qm, 在放疗第一天开始至三年 ;

CPA 150mg/d, 放疗前 1 周 , 持续一个月 .

局部控制率 ( 中位 61月 )

8 年无病生存率 8 年总生存率

97

75

78

79

40

62

<0.001

<0.001

<0.001

Swedish T1-4N0-3M0 无病生存率 ( 中位 9.3年 )

疾病专项生存率

69

73

39

56

0.005

0.06

T1-2 和 3 级或 T3-T4, 占 91%

中位年龄 71 岁415 例入组， 412 例可分析1987-1995 年 , 中位随诊时间 45 月

EORTC 22863 ：入组条件局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗

Bolla M, et al. NEJM, 337(5):295-300, 1997

Bolla M, et al. Lancet ， 360:103, 2002Bolla M, et al. Lancet Oncol, 11:1066, 2010

局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗

随机分组

放疗 + 诺雷德3.6mg/ 月至 3 年

EORTC 22863

放疗 (50 Gy+20 Gy boost)

Bolla M, et al. Lancet Oncol, 11:1066, 2010

EORTC 22863: 结果局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗

Bolla M, et al. Lancet ， 360:103, 2002

RT (%)RT+ 长激素

(%)P

10 年前列腺癌相关死亡率(%)

10.3 30.4 <0.0001

10 年局部区域失败率 (%) 23.5 6.0 <0.0001

10 年无远转生存率 (%) 30.2 51.0 <0.0001


Bolla M, et al. Lancet ， 360:103, 2002


总生存率无病生存率

EORTC 22863: 结果



有心血管病史

EORTC 22863: 心血管死亡

无心血管病史Bolla M, et al. Lancet Oncol, 11:1066, 2010

放疗合并激素治疗和激素治疗比较能否改善生存率？

局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

局部晚期前列腺癌放疗和 ADT 和单纯 ADT 比较RCT 分期激素治疗观察指标 RT+ADT

(%)

ADT

(%)P

NCIC

MRC

2011

T3-4N0-xM0或T2PSA>40 或T2PSA>20G8

睾丸切除 (8%)

或者 LHRH 终身 (92%)

N=

7 年 OS

7 年前列腺癌死亡率7 年 CSS

疾病进展生化失败

603 例74

9

90

95 例41 例

602 例66

19

79

251 例119 例

0.033

<0.001

<0.001

SPCG

SFUO

2011

T1b-2/G2-3

T3 任何 G1-3

诺雷德 3.75mg, Qm,

缓退瘤 250mg, Tid

放疗前 3 个月应用 ,

至复发或不能耐受

N=

10 年前列腺癌死亡率10 年总死亡率10 年 PSA 复发率

439 例11.9

29.6

25.9

436 例23.9

39.4

74.7

<0.001

0.004

<0.001

Warde P, et al. Lancet, 378:2104-11, 2011

年龄 <80 岁临床分期

T3-4N0-xM0 或T2PSA>40 或T2PSA>20G8

盆腔活检则无 LN 转移

NCIC-CTG PR.3/MRC-UK PR07: 入组条件局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗


NCIC-CTG PR.3/MRC-UK PR07: 放疗局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

常规四野照射技术盆腔 45 Gy/25 次 /5 周前列腺 + 精囊 : 补量 20-24 Gy, 总量 65-69

Gy

前列腺补量 : 20 Gy

剂量定义为中心点做盆腔预防照射


NCIC-CTG PR.3/MRC-UK PR07: 随机分组局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

LHRH 或睾丸切除 ( 终身 )

n=602

局部晚期前列腺癌N=1205 LHRH 或睾丸切除 ( 终身 )

放疗n=603

随机分组

ADT 应用于随机入组开始至终身


NCIC-CTG PR.3/MRC-UK PR07: 结果局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

放疗 + 激素激素　 P

总死亡 145 (24%) 175 (29%)

7年 OS 74% 66% 0.033

癌症相关死亡 51 (35%) 89 (79%)

7年 CSS 90% 79% <0.001

OS

CSS


NCIC-CTG PR.3/MRC-UK PR07: 生活质量局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

OS

CSS

直肠和肠道

腹泻

FACT 尿道

EORTC 尿道


NCIC-CTG PR.3/MRC-UK PR07: 生活质量局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

放疗 + 激素

(n=603)

激素

(n=602)P

>3级直肠出血 2 (0.3%) 3 (0.5%) >0.05

>3级腹泻 8 (1.3%) 3 (0.7%) >0.05

>3级尿道毒性 14 (2.3%) 14 (2.3%) >0.05

Widmark A, et al. Lancet, 373:301-308, 2009

年龄 <76 岁 , 预期寿命 >10 年T1b-2/G2-3 或 T3 任何 G1-3

PSA≤70ng/ml

无远处转移 M0

除外 : PSA>11ng/ml 和盆腔清扫除外 : 淋巴结转移

SPCG-7/SFUO-3: 入组条件局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗


SPCG-7/SFUO-3: 放射治疗局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

3D-CRT

前列腺 + 精囊 : 50 Gy

前列腺补量 : 20 Gy

外放 2cm, 向后外放 1.5 c

m.

剂量范围 95-107%

不做盆腔预防照射


SPCG-7/SFUO-3: 随机分组局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

3 月全阻断激素治疗 + 缓退瘤n=439局部晚期前列腺癌

N=8753 月全阻断激素治疗 + 缓退瘤放疗n=436

随机分组

诺雷德 3.75mg/ 月 + 缓退瘤 250mg Tid 三个月后放疗 , 再服缓退瘤到毒副作用或复发 .


SPCG-7/SFUO-3: 结果局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

放疗 + 激素激素　 P

死亡例数 37 79

10年前列腺癌死亡率 11.9% 23.9% <0.0001

10年总死亡率 29.6% 39.4% 0.004

10年 PSA复发率 25.9% 74.7% <0.0001

PSA 复发率

癌症相关死亡率

总死亡率

Fransson P, et al. Lancet Oncol, 2009

SPCG-7/SFUO-3: 生活质量局部晚期前列腺癌放疗 + 激素治疗

放疗 + 激素

(%)

激素(%)

P

中到严重尿道症状 (4年 ) 18 12 0.005

尿痛 4 2 0.024

肠道症状 11 7 0.022

勃起障碍 85 72 0.0002

放疗合并激素治疗激素治疗时间？

放疗前激素治疗持续时间放疗后激素治疗持续时间

局部晚期前列腺癌新辅助内分泌治疗时间

RCT 分期激素治疗和 RT 观察指标 RT

(%)SAST+ RT(%)

LAST+ RT(%) P

TROG

96-01

2005

(Denham)

T2b-4

N0-1M0

3 月 AST + RT: 265

6 月 AST + RT: 267

RT (66 Gy): 270

新辅助内分泌治疗

局部复发 (5 年 )

远处转移bNED

DFS

无挽救治疗生存率癌症相关生存率

28

19

38

32

63

91

17

22

52

49

68

92

12

13

56

52

78

94

Canada

2004

(Crook)

T1c-4

N0M0

3 月 AST + RT: 177

8 月 AST + RT: 184


DFS (5 年 )

bNED

局部复发远处转移

61

22.2

10.2

3.4

62

22.3

6.5

4.4

0.61

0.05

>0.05

>0.05

Irish 97-01

(2011)

一项或多项：GS≥7

≥T3

PSA>20

4 月 AST + RT: 127

8 月 AST + RT: 134


OS (5 年 )

bNED

CSS

90

66

96

83

63

92

>0.05

>0.05 >0.05

Maxthon.lnk

局部晚期前列腺癌放疗后激素治疗时间

RCT 分期激素治疗和 RT 观察指标 RT+SAST

(%)

RT+LAST

(%) P

RTOG

92-02

T2c-4

N0-1M0,

PSA<150

2 月 AST+RT: 763

2 月 AST+RT+2 年 AST: 758

DFS (10 年 )

DSS

生化失败远转局部进展生存率

13.2

83.9

68.1

22.8

22.2

51.6

22.5

88.7

51.9

14.8

12.3

53.9

<0.0001

0.0042

<0.0001

<0.0001

<0.0001

0.36

EORTC

22961

T1-2bN1-2

T2c-4N0-2

PSA<140

6 月 AST+RT: 483

6 月 AST+RT+2.5 年AST: 487

总死亡 (5 年 )

前列腺癌死亡其他死亡心血管死亡

19

4.7

9.0

4.0

15.2

3.2

7.4

3.0

0.65

0.002

0.98

>0.05

Maxthon.lnk

RTOG 92-02: 入组条件

1992-1995 年 1514 例 , 中位随访 5.8年

KPS≥70

T2C-T4N0M0 (1992 年 AJCC 分期 )

Hanks GE, et al. JCO, 21:3972-3978, 2003

激素治疗时间的随机研究

PSA < 150 ng/ml

激素治疗时间的随机研究RTOG 92-02: 随机分组

随机分组

戈舍瑞林 + 缓退瘤 2 月 + 放疗+Goserelin 2 年

戈舍瑞林 + 缓退瘤 2 月 + 放疗Hanks GE, et al. JCO, 21:3972-3978, 2003

RTOG 92-02 ：长期结果

Horwitz EM, et al. JCO, 26:2497-2504, 2008

激素治疗时间的随机研究短期激素

(%)

长期激素(%) P

10 年 DFS 13.2 22.5 <0.0001

10 年 DSS 83.9 88.7 0.0042

10 年局部进展 22.2 12.3 <0.0001

10 年远转 22.8 14.8 <0.0001

10 年生化失败 68.1 51.9 <0.0001

10 年总生存率 51.6 53.9 0.36

RTOG 92-02: 长期结果

Horwitz EM, et al. JCO, 26:2497-2504, 2008


DFS, P=0.0042 Distant Metastasis Failure, P<0.0001

Biochemical failure P<0.0001

OS, P=0.359

EORTC 22961: 入组条件

HB, WBC, PLT

WHO 评分≥ 0-2

T1c-2bpN1-2M0 或 cT2c-T4N0-2M0

Bolla M, et al. NEJM, 360:2516-27, 2009


PSA < 140 ng/ml

EORTC 22961: 随机分组

Bolla M, et al. NEJM, 360:2516-27, 2009


随机分组

Triptorelin + 缓退瘤 6 月 + 放疗+ Triptorelin 2.5 年

Triptorelin + 缓退瘤 6 月 + 放疗

EORTC 22961: 内分泌治疗联合激素治疗 6 个月

LHRH 拮抗剂 : Triptorelin,

放疗开始第一天抗雄激素治疗 : 缓退瘤或康士德 ,

放疗前一周LHRH 拮抗剂 2.5 年

Bolla M, et al. NEJM, 360:2516-27, 2009


EORTC 22961: 结果 ( 中位随访 6.4年 )

Bolla M, et al. NEJM, 360:2516-27, 2009


短期激素N=483

长期激素N=487 P

5 年总死亡率 (%) 19 15.2 0.65

5 年前列腺癌特异死亡率(%)

4.7 3.2 0.002

5 年前列腺癌无关死亡率(%)

9.0 7.4 0.98

5 年心血管死亡率 (%) 4.0 3.0


Bolla M, et al. NEJM, 360:2516-27, 2009


短期激素N=483

长期激素N=487 P

总死亡例数 132 98 0.65

死于前列腺癌 47 28 0.002

临床进展 191 122

生化进展 251 143


Bolla M, et al. NEJM, 360:2516-27, 2009


EORTC 22961: 生活质量

Bolla M, et al. NEJM, 360:2516-27, 2009

激素治疗时间的随机研究失眠潮热

性趣降低性活动减少

总生活质量

心血管死亡率

治疗建议局部晚期前列腺癌放疗合并

长期内分泌治疗(I 类证据， Grade A)

循证医学Evidence -Based Medicine

前列腺癌根治术后放疗

循证医学

前列腺癌根治术后放疗适应证切缘阳性

前列腺包膜受侵或病理 T3-4

术后 PSA 持续增高

前列腺癌根治术后放疗 RCT中位随

访( 年 )

无进展生存率 (%) 总生存率 (%)

Trial (year) n+ 放疗手术 P + 放疗手术 P

ARO (2009) 385 4.5 72 52 0.015 NS NS NS

SWOG87-94 (2006) 425 10 64 35 0.001 NR NR NR

SWOG87-94 (2009) 425 13 NR NR NR 59 48 0.023

EORTC 22921(2005) 1005 5 74 53 0.0001 93.1 92.3 NS

前列腺癌根治术后放疗 RCT

病理证实为前列腺癌 (1992-2001) 和<76 岁 , WHO 0-1 和病理 pT2-3N0M0 包括至少一项 → 肿瘤侵出包膜 → 切缘阳性 → 肿瘤侵犯精囊

EORTC 22911: 入组条件

Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 2005

前列腺癌根治术后放疗 RCTEORTC 22911: 结果 ( 中位随诊 5 年 )

术后放疗(n=482)

术后观察(n=486) P

5 年无生化进展生存率 74.0% 52.8% <0.0001

5 年生化失败率 21.4% 44.2% <0.0001

5 年局部区域失败率 5.4% 15.4% <0.0001

5 年临床失败率 8.8% 19.0% <0.0001

5 年远处转移率 6.1% 6.3% 0.6689

5 年总生存率 93.1% 92.3% 0.6796


前列腺癌根治术后放疗 RCTEORTC 22911: 结果

无生化失败生存率无临床失败生存率



EORTC 22911: 毒副作用

术后放疗(n=482)

术后观察(n=486) P

III 度毒副作用 4.2% 2.6% 0.0726

IV 度毒副作用无无



病理证实为前列腺癌 (1988-1997) 和病理 pT2-3N0M0 包括至少一项

→ 肿瘤侵出包膜 → 切缘阳性 → 肿瘤侵犯精囊

SWOG 8794: 入组条件

Thompson, et al, JAMA, 296:2329, 2006


保留神经的前列腺切除 + 盆腔淋巴结清

扫低危组未做盆腔淋巴结清扫放射治疗

→ 瘤床， DT 60-64 Gy

SWOG 8794: 治疗

Thompson, et al, JAMA, 296:2329, 2006Thompson IM, et al. J Urol, 181:956-962, 2009

前列腺癌根治术后放疗 RCTSWOG 8794: 结果 ( 中位随访 10.6年 ) 术后放疗

(n=214)

观察(n=211) P

无 PSA 复发生存率 ( 中位 ) 10.3 年 3.1 年 <0.001

PSA 复发 34.9% 64.0%

无远处转移生存率 ( 中位 ) 14.7 年 13.2 年 <0.06

远处转移 35.5% 43.1% <0.0001

无复发生存率 13.8 年 9.9 年 =0.001

总生存率 14.7 年 13.8 年 0.16

接受激素治疗 (5 年内 ) 10% 21% <0.001



无生化失败生存率无复发生存率

SWOG 8794: 结果



无转移生存率总生存率

SWOG 8794: 结果


前列腺癌根治术后放疗 RCTSWOG 8794: 结果 ( 中位随访 12.6年 ) 术后放疗

(n=214)

观察(n=211) P

远处转移 / 死亡例数 93 (43%) 114 (54%)

无远处转移生存率 ( 中位 ) 14.7 年 12.9 年 0.016

10 年无远转生存率 71% 61% 0.016

死亡例数 88 (41%) 110 (52%)

总生存率 ( 中位 ) 15.2 年 13.3 年 0.023

10 年总生存率 74% 66% 0.023

Thompson IM, et al, J Urol, 181:956, 2009

前列腺癌根治术后放疗 RCTSWOG 8794: 结果 ( 中位随访 12.6年 )


无转移生存率总生存率

辅助放疗

无辅助放疗

辅助放疗

无辅助放疗

前列腺癌根治术后放疗 RCTSWOG 8794: 结果 ( 中位随访 12.6年 )


放疗组手术后 PSA 值对预后的影响

PSA >0.2 ng/mL

PSA ≤0.2 ng/mL


SWOG 8794: 毒副作用

术后放疗(n=214)

观察(n=211) P

毒副作用 23.8% 11.9% 0.002

直肠出血 3.3% 0 0.02

尿道狭窄 17.8% 9.5% 0.02

尿失禁 6.5% 2.8% 0.11


前列腺癌根治术后失败部位SWOG 8794/EORTC 22911

术后放疗观察 P

SWOG 8794( 中位随诊 10 年 )

局部复发 8% 22% <0.01

远处转移 7% 16% <0.01

局部 + 远处 ( 同时发生 ) 1% 11% <0.01

EORTC 22911( 中位随诊 5年 )

5 年局部区域失败率 5.4% 15.4% <0.0001

5 年远处转移率 6.1% 6.3% 0.6689

Swanson GP, et al, JCO, 25:2225-2229, 2007Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 2005


cT1-3N0 (AJCC 1992)

病理证实为前列腺癌 (1997-2004)

<76 岁 , WHO 0-1 和 PSA < 0.1ng/ml

病理 pT3-4pN0M0, 切缘阳性或阴性放疗在手术后 6-12 周 ( 在 PSA 上升前)

ARO/AUO: 入组条件

Wiegel T, et al, JCO, 27:2924-2930, 2009


3D-CRT≥10 MV X 线3 野或 4 野照射技术瘤床、精囊和前列腺尖部 ( 术中放标记 )1 cm 边界DT 60 Gy/30 次 , 80% 病人接受计划量

ARO/AUO: 放疗技术

Wiegel T, et al, JCO, 27:2924-2930, 2009


ARO/AUO: 随机分组

Wiegel T, et al, JCO, 27:2924-2930, 2009

ARO/AUO, N=388

观察 , N=194 放疗 , N=194

合格 , N=192 合格 , N=193

实际处理观察 N=154放疗 N=5

实际处理放疗 N=114观察 N=34( 拒绝 )

持续 PSA 增高

(N=78)A=33, B=45放疗 70 例拒绝放疗 8 例

A B

C


ARO/AUO: 结果 ( 中位随访 53.7月 )

Wiegel T, et al, JCO, 27:2924-2930, 2009

放疗未放疗 P

全组合格病人失败例数 38 67

ITT1, N=385 5 年无生化失败生存率 55% 44% 0.05

除外 PSA 增高病人ITT2 ， N=307

5 年无生化失败生存率 72% 54% 0.015

实际治疗n=268

5 年无生化失败生存率 77% 54% 0.00017

前列腺癌根治术后放疗 RCTARO/AUO: 结果 ( 中位随访 53.7月 )

Wiegel T, et al, JCO, 27:2924-2930, 2009

PFS: ITT 全组

PFS: ITT-PSA 未增高

前列腺癌根治术后挽救性放疗结果放疗前 PSA

(ng/mL)

中位 5 年bNED (%)作者 (year) 例数

Anscher (2000) 89 1.4 50

Buskirk (2006) 368 0.7 46

Chawla (2002) 54 1.3 35

Kalapurakal (2002) 41 0.5 57

King and Spiotto (2008) 38

84

0.9

0.45

25

58

Moreira (2009) 102 0.6 70

Stephenson (2007) 328

414

243

0.25

0.75

1.25

58

50

35

Taylor (2003) 71 0.8 66

Tsien (2003) 57 1.2 35

Trabulsi (2008) 96 0.7 50King C. IJROBP, 80:1-3, 2011

前列腺癌术后 PSA 复发放疗结果

King C. IJROBP, 80:1-3, 2011

放疗前 PSA 每增高 0.1 ng/mL ，丢失 4% bNED

TCP = e-NS

bNED ≈ e-PSA*C

前列腺癌根治术后 RCT 放疗前 PSA

放疗前 PSA

(ng/mL)%

EORTC 9% >0.2

SWOG 35% >0.2

ARO 20%

59%

>0.05-0.1

>0.03-0.1

King C. IJROBP, 80:1-3, 2011

前列腺癌根治术后失败挽救性放疗

PSA>0.1ng/mL

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