การแพ้ยาข้ามกัน - 110.164.68.234
Transcript of การแพ้ยาข้ามกัน - 110.164.68.234
การแพยาขามกน (Cross Reactivity)
Outlines • Cross-reactivity ของยากลมทพบบอย
Beta-lactam antibiotics : Penicillins, Cephalosporins, Carbapenems
Antiepileptic Drugs
NSAIDs
• การจดการในการแพยากรณทมประวตแพยา
การแพยาขามกน(Cross Reactivity) • Cross-reactive allergic responses: Immune response มความจ าเพาะกบ
allergenic molecule หนงและสามารถเกดปฏกรยากบ molecule อนทมโครงสรางคลายกนได – True allergy
• Cross-reactivity: ไมเกยวของกบระบบ immune system แตเกดจากฤทธทางเภสชวทยาทเหมอนกนของยา เกดอาการทเหมอนกน เชนคลายอาการแพจากยาทมโครงสรางของยาแตกตางกนแตมฤทธทางเภสชวทยาเหมอนกน -Pseudoallergic
การแพยาขามกน(Cross Reactivity)
Beta-lactam antibiotics
Beta-lactams
1 Penicillins
2 Cephalosporins
3 Carbapenems
4 Monobactams
การแพยากลม Beta-lactams
Immediate type
อาการแสดงเกดภายหลงการไดรบยาทนท หรอภายใน 24 ชวโมง เชน urticaria, angioedema และ anaphylaxis
Delay type
อาการแสดงเกดภายหลงการไดรบยามากกวา 24 ชวโมง อาจเปนหลายวน เชน MP rash, fixed drug eruption, vasculitis, TEN, SJS, DRESS, AGEP
• Penicillin V 400,000: Pen V®
• Penicillin G :Pen G Sodium®
• Penicillin G Benzathine
• Amoxicillin:
• Amoxicillin+Clavulanate: Cavumox®, Fleming®
กลม Penicillins สงเกตจากค าลงทายคอ “…cillin”
• Cloxacillin:
• Dicloxacillin:
• Ampicillin
• Ampicillin+sulbactam: Sulbaccin®,Unasyn®
• Piperacillin+tazobactam: Astaz-P®
กลม Penicillins สงเกตจากค าลงทายคอ “…cillin”
โครงสรางทางเคมยากลม Penicillins
กลม Cephalosporins ม 4 generation
1st generation
• Cefazolin: Zefa M.H.®
• Cephalexin:
• Cephalothin
2nd generation
• Cefaclor: Distaclor®
• Cefoxitin: Cefoxin®
• Cefuroxime: Zinnat®, Zinnacef®
กลม Cephalosporins ม 4 generation
3rd generation
• Cefdinir: Omnicef®, Samnir®
• Cefditoren: Miact®
• Cefixime: Sixime®, Cefspan®
3rd generation
• Cefoperazone+Sulbactam: Bacticep®, Sulperazone®
• Cefotaxime: Claraxim®
• Ceftazidime: Zedim®, Fortum®
กลม Cephalosporins ม 4 generation
3rd generation
• Ceftazidime: Zedim®, Fortum®
• Ceftriaxone: Cef-3®, Rocephin®
4th generation
• Cefepime: Cefamax®
4.79%
1.13%
0.45%
อบตการณการแพยาขามกลม
Group Penicillins Cephalosporins
Carbapenems 1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen
รายการยาทมในรพ.
Penicillin G Penicillin V Benzathine Penicillin Amoxicillin/Clavulanate Ampicillin/sulbactam Cloxacillin, Dicloxacillin Piperacillin/tazobactam
Cephalexin Cefazolin
Cefuroxime Cefoxitin Cefaclor
Cefoperazone Ceftriaxone Ceftazidime Cefdinir Cefixime Cefotaxime Cefditoren
Cefepime
Biapenem Ertapenem Doripenem Imipenem Meropenem
% ความเสยง ในการแพยาขาม
กลม Penicillins
5 – 16.5 % 4 % 1 – 3 % 9.2 – 11 %
Imipenem & Penicillins (9.5%) Meropenem &Penicillins (0.9%)
การแพยาขามกลม Beta-lactams
การแพทโครงสรางหลก
การแพท side chain
การแพทโครงสรางหลก
การแพท side chain
7-position side chain (R1)
3-position side chain (R2)
core structure Penicillins
core structure Cephalosporins
7-position side chain (R1)
Penicillin G Cefoxitin Cephalothin Cephaloridine
Amoxycillin Ampicillin Cefaclor Cephalexin Cephradine Cefprozil Cefatrizine Cefadroxil
1 2 3
Cefotaxime Ceftriaxone Cefpirome Cefepime Ceftizoxime Cefpodoxime
3-position side chain (R2)
1 2 3 4 5 6 7
Cefadroxil Cephalexin Cephradine
Cefoperazone Cefamandole Cefotetan Cefmetazole
Cefotaxime Cephalothin Cephapirin
Ceftazidime Cefsulodin
Cefuroxime Cefoxitin
Cefdinir Cefixime
Ceftibuten Ceftizoxime
Ref.: http://www.thaiscience.info/Journals/Article/CMMJ/10972629.pdf http://110.164.68.234/news_raja/files/ZY3SZm7Mon32338.pdf
การแพขามกน: Penicillins & Cephalosporins
ขนอยกบความคลายของ side chain
C-7 side chain (R1) ทคลายกน (ในคอลมนเดยวกน)
Penicillin G Cephalexin Cefotaxime
Cefoxitin Cefaclor Ceftriaxone
Amoxicillin Cefepime
Ampicillin Cefpirome
ยาตอไปนมโอกาสเกดการแพขามไดสง หลกเลยงการใชยาในคอลมนเดยวกน
การแพขามกน: Penicillins &Cephalosporins ขนอยกบความคลายของ side chain
C-3 side chain (R2) ทคลายกน (ในคอลมนเดยวกน)
Cefdinir Cefuroxime
Cefixime Cefoxitin
ยาตอไปนมโอกาสเกดการแพขามไดสง หลกเลยงการใชยาในคอลมนเดยวกน
Cefdinir
Cefixime
Cefuroxime
Cefoxitin
ยากลม Carbapenems
สงเกตจากค าลงทายคอ “…penem”
C NS
R
OHO
O
HR
H
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Biapenem
Doripenem
สรปลกษณะของการแพยากลม beta-lactam
• เชน แพเฉพาะ Cetazidime 1.แพเฉพาะตว
• เชน แพ ampicillin และ amoxicillin อาจไมแพ Penicillin V 2.แพกลม Penicillins เฉพาะ
• โครงสราง side chain ต าแหนง 3และ7คลายกน จะแพรวมกน โครงสรางตางกน จะไมคอยเกดการแพขามกน
3.แพกลม Cephalosporins
เฉพาะ R-side chain
สรปลกษณะของการแพยากลม beta-lactam
• แพเฉพาะ R-side chain เชน แพเฉพาะ imipenem
• แพทงกลม carbapenems: แพ imipenem, meropenem, ertapenem 4.กลม Carbapenems
• แพยาทกตวในกลม beta-lactam
5. แพโครงสราง beta-lactams
• แพเฉพาะ Aztreonem
6. แพ Monobactam
4.79%
1.13%
0.45%
แนวทางการจดการผปวย กรณแพยากลม Beta-lactams
Group Penicillins Cephalosporins
Carbapenems 1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen
รายการยาทมในรพ.
Penicillin G Penicillin V Benzathine Penicillin Amoxicillin/Clavulanate Ampicillin/sulbactam Cloxacillin, Dicloxacillin Piperacillin/tazobactam
Cephalexin Cefazolin
Cefuroxime Cefoxitin Cefaclor
Cefoperazone Ceftriaxone Ceftazidime Cefdinir Cefixime Cefotaxime Cefditoren
Cefepime
Biapenem Ertapenem Doripenem Imipenem Meropenem
% ความเสยงในการแพยาขามกลม Penicillin 5 – 16.5 % 4 % 1 – 3 % 9.2 – 11 %
พจารณา: ปจจยเสยง, อบตการณของการแพ และประวตการไดรบ beta-lactams
Cross-reactivity : Penicillins & Cephalosporins (% ความเสยงการแพขามกลม 13.3%)
ขนอยกบความคลาย/เหมอนกนตรง side chain (R1, R2) มกท าใหเกดการแพได
Cross-reactivity: Penicillins & Carbapenems
C-7 side chain (R1) ทคลายกน (ในคอลมนเดยวกน)
C-3 side chain (R2) ทคลายกน (ในคอลมนเดยวกน)
แพ Carbapenem ตวเดยวหรอแพทงกลม พบวามการแพขามกลมกบ Penicillin ได
Penicillin G Amoxycillin Cefotaxime Cefdinir Cefuroxime อบตการณการแพยา Imipenem ของผ ทแพยา Penicillins เทากบ 9.5 %
Cefoxitin Ampicillin Ceftriaxone Cefixime Cefoxitin
Cefaclor Cefepime อบตการณการแพยา Meropenem ของผ ทแพยา Penicillins เทากบ 0.9 %
Cephalexin Cefditoren
แนวทางการจดการผปวย กรณแพยากลม Beta-lactams
พจารณา: ความคลาย/เหมอนกนตรง R side chain หลกเลยง R1 หรอ R2 ทเหมอนกน
กรณแพยา กลม Beta-lactam
SEVERE ALLERGY NON - SEVERE ALLERGY ADR ทพบเปน Type-I reaction หรอ IgE
mediated reaction ADR ทพบมอาการรนแรง
ADR ทพบไมรนแรง และไมไดเปน Type-I reaction หรอ IgE mediated reaction
อาการแสดง Angioedema, Anaphylaxis Urticaria
SJS,TEN
MP RASH
การจดการ ไมควรเลอกใชยาในกลม Beta-lactam อก เนองจากโครงสรางทท าใหเกดการแพ มกจะเปน Beta-lactam ring ท าใหมโอกาสแพขามกนสงมาก
โครงสรางทท าใหเกดการแพ มกไมใช beta-lactam โอกาสแพขามกนนอย สวนใหญแพในสวน R-side chain กรณยามความจ าเปนตอผ ปวยและไมมยาแทน อาจพจารณาให Penicillins, Cephalosporins, Carbapenems ได แตตองไมม side chain ทเหมอนกน
สงทตองปฏบต หลกเลยงการใช Beta-lactam ทงกลม 1.เภสชกรแจงแพทยโดยตรง 2.กรณแพทยยนยนใช ใหผานแพทย Staff และมการตดตามผ ปวยอยางใกลชด (ดแนวทางปฏบต) 3.เภสชกรแจง เรอง Rechallenge ให เภสชกร ทม Advance ADR ตดตามเพอประเมนและบนทก ผลการใชยา
โดยทวไปจะสามารถ Rechallenge ได 1.ใหเภสชกรคยกบแพทยโดยตรง และใหขอมล ประวตการได beta-lactam, สถตการแพขามกลมของยาทจะลอง, side chain 2.ใหแพทยตดสนใจและยนยนการสงใชยา เภสชกรบนทกไวใน medsheet/Px note) 3.เภสชกรแจง เรอง Rechallenge ให เภสชกร ทม Advance ADR ตดตามเพอประเมนและบนทกผลการใชยา
แนวทางการจดการผปวย กรณแพยากลม Beta-lactams
พจารณา: ความรนแรงของ ADR
กรณศกษา ผปวยหญงไทย อาย 75 ป ไมเคยแพยาใด เปน Pneumonia Day 0 : amoxicillin + clavulanic acid 3 days Off Day 3 : ciprofloxacin + fluconazole 10 days Off Day 13 : cefotaxime + amikacin 6 days มผนแดงทหลงและขาหนบ Off ผนลามไปทล าตว หนา แขนขา (40%BSA)
เจอแบบน ท าอยางไรดนะ ?
กรณศกษา แพทยวนจฉย : Toxic epidermal necrolysis (TEN) Day 19 : immunoglobulin 5 days อาการดขน ตอมาผปวยมอาการของ sepsis แพทยสงใช meropenem 1g iv q 12hr หลงจากใชยาไป 2 วน เรมมผนแดงและมตมน า ลามไปทวตว (60%BSA) พบวาเปน TEN อกครง แพทยสงหยด meropenem และเปลยนใชยา tiecoplanin แทน
จากลกษณะความผดปกต นาจะแพยาอะไร และควรจดการผปวยรายนอยางไร
กรณศกษา
แพ
แพ
(Penicillins) (Cephalosporins) (Carbapenem)
Key message: ผ ปวยรายนเกด TEN จากโครงสราง beta-lactam โดยแพยาทกตวในกลม beta-lactams ไมควรเลอกใชยากลม beta-lactam อก เนองจากโครงสรางทท าใหเกดการแพ มกจะเปน beta-lactam ring ท าใหโอกาสแพขามกนสงมาก หามใชยากลม Beta-lactams ทงหมด
Conclusion • กรณผ ปวยแพยากลม Penicillins ใหระมดระวงการใชยาในกลม Penicillins และหากมความจ าเปนตองใช
สามารถใชยาภายในกลมได โดยอาการทผ ปวยแพไมใชอาการรนแรง • การแพยาในกลม Cephalosporins สวนใหญจะขนกบโครงสรางของยา หากผ ปวยแพยากลมPenicillins ควร
หลกเลยงยากลม Cephalosporins โดยเฉพาะ 1st & 2nd generation เนองจากพบอตราการแพขามกนมากกวา generation อนๆ
• การแพขามกนในกลม Penicillins & Carbapenems พบวามโอกาสขามกนระหวางยาทง 2 กลม ประมาณ 9.2-11% อยางไรกตาม Meropenem นนมรายงานการแพยาขามกลมกบ Penicilins ต ามาก (0.9%)
หากมความจ าเปนตองใชยา อาจพจารณาใชยาได โดยอาการทผปวยแพไมใชอาการรนแรง เชน ผนคน ตองมการเฝาระวงและตดตามการเกดอาการแพอยางใกลชด
หากผปวยมประวตอาการแพยารนแรง เชน Anaphylaxis, SJS, TEN, DRESS หามใชยากลม Beta-lactams ทงหมด
• บทน า • กลไกการเกดการแพ • การเกดการแพขามกนในกลมยากนชก • การจดการในกรณทผปวยมประวตแพกลมยากนชก
Outlines
• ยากนชกมรายงานการแพยาทรนแรง ไดแก Anticonvulsant hypersenitivity syndrome(AHS) หรอ drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) ซงจดเปนอาการแพยาทรนแรงจนอาจเปนสาเหตทท าใหเสยชวตได • อบตการณ ในการเกด AHS หรอ DRESS จากยากนชก พบบอยถง 47.4%
(aromatic antiepileptic drug) •Onset usually occurs: มกเกด 1-12 สปดาห หลงไดรบยา
บทน า
• ไขสง 38-40 องศาเซลเซยล • ผนผวหนง : สวนใหญ MP rash, exfoliative dermatitis, erythema multiforme, SJS, TEN
• อาการตามระบบตางๆ อยางนอย 1 อาการ ไดแก • ตอมน าเหลองโต โดยมขนาดมากกวา 2 ซม. • ตบอกเสบ โดยพบมระดบเอนไซม AST/ALT มากกวาหรอเทากบ 2 เทา • คาการท างานของไตเพมมากขน (nephropathy)
• Eosinophil มากกวาหรอเทากบ 1,500 เซลล/ลบ.มม หรอพบ atypical lymphocyte
Drug Rash with Eosinophilia
and Systemic Syndrome (DRESS)
กลไกการแพยากลม Antiepileptic drug
สมมตฐานการแพยา เชอวาเกดจากยากนชกทมโครงสราง aromatic ring
Antiepileptic drug
1 Aromatic ring
2 Non-aromatic ring
Aro
ma
tic ring
Aromatic ring
ยากนชกกลม Aromatic ทมในโรงพยาบาล
• Phynytoin: Dilantin®
• Fosphenytoin: Cereneu®
• Carbamazepine: Tegretol®, Panitol®
• Lamotrigine: Lamictal®
• Phenobarbitone: Phenobarb®, Gardenal®
• Zonisamide: Zonegran®
• ยากนชกทมโครงสรางเปน aromatic ring จะถก metabolite ไดเปนสารประกอบ arene oxide สามารถกระตนระบบภมคมกนกอใหเกดการแพได • อบตการณการแพยาขามระหวางยากนชกในกลมAromatic antiepileptic drug
40-58% • Carbamazepine เปนยากนชกทพบการแพขามกบยากนชกในกลม aromatic ทกตว อยางมนยส าคญ ยกเวน zonisamide
อบตการณการแพยาขามระหวางยากนชกในกลมAromatic
Non-a
rom
atic
Non-aromatic ring
ยากนชกกลม Non- Aromatic ทมในโรงพยาบาล
• Topiramate: Topamax®
• Valproate sodium: Depakine®
• กลม Benzodiazepine
• Levetiracetam: Keppra®
• Gabapentin: Neurontin®, Gabapentin sandoz®
การจดการในกรณทผปวยมประวตแพยากนชก กรณแพยากนชกในกลม
AED
ไมจ าเปนตองใชยาในกลม
AED
หากจ าเปนตองใหยาในกลม AED ใหพจารณาอาการแพของผปวย
อาการแพ SEVERE ALLERGY NON - SEVERE ALLERGY
ADR ทพบเปน Type-I หรอ IgE mediated reaction
ADR ทพบมอาการรนแรง
ADR ทพบไมรนแรง และไมไดเปน Type-I reaction หรอ IgE mediated reaction
อาการแสดง Angioedema, Anaphylaxis
Urticaria
SJS TEN
DRESS
MP RASH
การจดการ พจารณา ใชยาในกลม non-AED
ไมควรใชยากลม aromatic ใหพจารณาใชยาในกลม non-AED แทน
ปรกษาแพทย และเฝาระวงตดตามอาการผดปกตของผ ปวยอยางใกลชด โดยเฉพาะการแพขามระหวางยา carbamazepine และยาตวอนในกลม AED
ผ ปวยทมประวตแพยากนชกในกลม non-AED เชน Depakine®, Keppra® ยงไมมขอมลศกษาการแพขามกนอยางชดเจน
ผปวยหญงไทย อาย 61 ป ปกอนมอาการชกแพทยจาย phenobarbitol หลงจากไดรบยา 2 อาทตย เกด maculopapular rash ตอมามอาการชกอก แพทยจาย phenytoin หลงจากไดรบยา 1 อาทตย ตอมน าเหลองทคอเรมบวม มไข หนาวสน จงมารพ.
เจอแบบน ท าอยางไรดนะ ?
กรณศกษา
แพทยตรวจ: ไข 39 °C , MP rash ทหนา ล าตว แขน ขา , ตอมน าเหลองทคอบวม Lab: Eosinophil 2000/mm³ , ALP 450 U/L, AST 190 U/L, ALT 414 U/L แพทยสงหยดยา Phenytoin
กรณศกษา
Key message: ความผดปกตของผ ปวยรายน เขาไดกบ DRESS จากยากลม Aromatic ไมควรใชยากลมนอก
ยากนชกทนาจะเลอกใชไดอยางปลอดภย คอ กลม non-aromatic เชน Levetiracetam, Valproic acid
Cross hypersensitivity of NSAIDs
การแพยากลมNSAIDs
Immediate type Delayed type
เชน Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis
เชน MP rash, Fixed drug eruption, DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN
Pseudoallergy True allergy
ไมไดแพผานภมคมกน
แพผานภมคมกน
True allergy
กลไกการแพยา NSAIDs แบบ Pseudoallergy
• อาการ : Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Asthma
• เกดจากการ
• ท าใหสงเคราะห PGE2 ลดลง (PGE2 มหนาทเปน Mast cell stabilizer) จงท าใหปลดปลอย Histamine และ mediators
• ยากลมทยบยง Cox I ไดแรงกวา ท าใหเกดการแพไดมากกวา
• การแพขามกนพจารณาจาก
กรณศกษา Pseudoallergy
• น.ส. A อาย 18 ป หลงกน Ibuprofen 1 เมด 30 นาทตอมา มผนลมพษขนทวตว ตาบวมปด
• แพทย สบคนประวตพบวาเคยกน Diclofenac ,Piroxicam และ Sulindac กมอาการเชนกน
หากจ าเปนตองใชยากลม NSAIDs แพทยควรเลอกใชยาใด
ก. Paracetamol
ข. Meloxicam
ค. Celecoxib
ง. Aspirin
กลไกการแพยา NSAIDs แบบ True allergy
• อาการ : Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Asthma
• แพยาเพยง 1 ตวหรอ > 1 ตวทโครงสรางคลายกน
กรณศกษา True allergy
• น.ส. A อาย 18 ป หลงกน Ibuprofen 1 เมด 30 นาทตอมา มผนลมพษขนทวตว ตาบวมปด
• แพทย สบคนประวตพบวา
การแพยากลมNSAIDs
Immediate type Delayed type
เชน Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis
เชน MP rash, Fixed drug eruption, DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN
Pseudoallergy True allergy
ไมไดแพผานภมคมกน
แพผานภมคมกน
True allergy
• MP rash, Fixed drug eruption, DRESS, Drug hypersensitivity syndrome, SJS, TEN
• True allergy (กลไกเกดผาน T cell) • สวนใหญไมพบรายงานการแพขามกน
• (พบไดนอยทแพขามกน เชน Fixed drug eruption ในกลม Oxicams)
แพยากลม NSAIDs กรณDelayed type reaction
แพยากลม NSAIDs กรณDelayed type reaction
กรณแพยารนแรง เชน SJS, TEN กรณแพยาไมรนแรง เชน MP rash
หลกเลยงการใชยากลม NSAIDs ทกตว หลกเลยงยาตวทสงสย
และใชNSAIDs อยางระวง
เลอกใช NSAIDs ทโครงสรางไมเหมอนกลมยาทแพ การท าDesensitization ไมม
CONCLUSIONS
• NSAIDs hypersensitivity แบงเปน Immediated และ Delayed type
• การแพยาแบบ Immediated type ใหพจารณาจากประวตการใชยากลม NSAIDs ตวอนๆ เพอแยกประเภทวาผปวยแพยาแบบ True allergy หรอ Pseudo allergy
CONCLUSIONS
• กรณแพ NSAIDs > 1 ตวทโครงสรางไมเหมอนกน คดถง
Pseudoallergy
• ควรหลกเลยงยากลม NSAIDs ทยบยง Cox I ทกตว
• Cox II inhibitor มการศกษาวาใชไดอยางปลอดภยในผปวยทมประวตแพ Cox I แตกมบางรายทเกดอาการจาก Cox II ได (พบ4%) ดงนนจงควรใชอยางระมดระวงและตดตามการใชยาอยางใกลชด
CONCLUSIONS
• กรณแพ NSAIDs 1 ตว หรอ> 1 ตวทโครงสรางเหมอนกน คดถง True allergy
• ใหหลกเลยงยากลม NSAIDs ทโครงสรางคลายตวทแพ • เลอกใชยาทโครงสรางไมเหมอนยาตวทแพแทน แตกตองตดตาม
อาการอยางใกลชดเชนกน
Drug interaction อนตรกรยาระหวางยา
• การเกดอนตรกรยาของยา (Drug interaction ) หมายถง การเกดปฏกรยาระหวางยา เกดขนเมอระดบยาหรอพารามเตอรทางเภสชจลนศาสตรของยา หรอฤทธทางวทยาของยาในรางกายเปลยนแปลงไป เมอไดรบยาตวอนรวมดวย ผลของการเกดปฏกรยาระหวางยาน อาจท าใหเสรมหรอลดฤทธในการรกษาหรอเกยวของกบผลขางเคยงตางๆของยาทอาจเพมขนได
กลไกของปฏกรยาระหวางยา • Pharmacokinetic (เภสชจลนศาสตร) เกยวของกบระดบยาในรางกาย โดยกระทบ Adsorption Distribution Metabolism Elimination สงผลตอการรกษา / อาการขางเคยง Ciprofloxacin + Antacid : Al+++, Mg++ ไปจบยา Ciproflox ท าให การดดซมยา Ciproflox ลดลง Simvastatin+Clarithromycin : Clarithromycin มผลยบยงขบวนการ metabolism ของยา Simvastatin (CYP3A4 inh.) ระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน • Pharmacodynamic (เภสชพลศาสตร) เกยวของกบการออกฤทธของยา สงผลตอการรกษา / อาการขางเคยง • Physical incompatibility เชน สารละลาย ciprofloxacin HCl ม pH 3-4 ตกตะกอนในสารละลายทม pH มากกวา 7.5 เชน sod. bicarbonate, aminophylline • Chemical incompatibility :
การแบงระดบความรนแรงของ Drug interaction
ระดบนยส าค ของการเกดอนตรกรยา Significance Rating
ความรนแรงSeverity
เอกสารทางวชาการDocumentation
1 Major Suspected or more than 2 Moderate Suspected or more than 3 Minor Suspected or more than 4 Major/Moderate Possible 5 Minor Possible
Any Unlikely
การแบงระดบความรนแรงของ Drug interaction (ตอ)
ระยะเวลาในการเกดผลของปฏกรยา(Onset) หมายถง ความรวดเรวของการแสดงผลทางคลนกของปฏกรยาแบงเปน 2 ประเภทคอ
• Rapid หมายถงผลทเกดขนชดเจนภายใน 24 ชวโมง ภายหลงการใชยารวมกน ซงท าใหจ าเปนตองเตรยมพรอมเพอการแกไขทนท
• Delayed หมายถง ผลทเกดขนยงไมชดเจนจนกวาจะใชคยาทเกดปฏกรยารวมกนเปยระยะเวลาหลายวนหรอหลายสปดาหไมจ าเปนตองแกไขทนท
Fatal Drug interaction คอ คยาทมรายการเกดอนตรกรยาระหวางกนจนเปนเหตใหเกดอาการตางๆทรนแรงจนอาจเกดการเสยชวต
เกณฑทใชในการก าหนดคยาทเปน Fatal DI ไดแก -มรายงานการเสยชวตอนเปนผลจากอนตรกรยาระหวางยา
-มระดบความมนยส าคญทางคลนกระดบ 1
-มความรนแรงอยในระดบ Major ซงผลทเกดขนจะกอใหเกดอนตรายถงชวตและเปนสาเหตของความเสยหายอยางถาวร
-มระดบความน าเชอถอของข อมลอย ในระดบน าเชอถอ โดยม well controlled-
studies(Established) และน าจะใช (Probable)
Fatal Drug Interaction โรงพยาบาลราชวถ (18คยา) ป 2017 --> ตดออก 4 ค (แถบเหลอง) เหลอ 14 คยา ป 2018 no ยา กลมยาทใชรวม ยาทใชรวม Onset Document. Sig. Severity Effect Management 1 Fluoxetine Thioridazine Delayed Fair 1 Major เพมระดบยาThioridazine อาจท าให
เกด QT prolong Contraindicated
2 Tamoxifen Fluoxetine Delayed Probable 1 Major Should be avoided
3 Sildenafil Nitrates ISDN Rapid Excellent 1 Major
เพมฤทธในการท าให Vasodilation ท าใหความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว เปนเหตให
ผ ปวยชอคและเสยชวตได Contraindicated 4 ISMN Rapid Excellent 1 Major Contraindicated 5 Ergotamine Protease Inhibitors Ritonavir Delayed Probable 1 Major ยบยง metabolism ของยา
ergotamine (CYP3A4) ท าใหระดบยา Ergotamine เพมขน เสยงใน
การเกด ergot toxicity (peripheral vasospasm, ischemia, thrombosis,
tachycadia hypertension
Contraindicated 6 Lopinavir Delayed Probable 1 Major Contraindicated 7 Indinavir Delayed Probable 1 Major Contraindicated 8 Atazanavir Delayed Probable 1 Major Contraindicated 9 Darunavir Delayed Probable 1 Major Contraindicated
10 Boceprevir Delayed Probable 1 Major Contraindicated 11 Efavirenz ไมพบ DI 12 Ergotamine Azole Antifungal Itraconazole Delayed Suspected 1 Major Contraindicated 13 Ketoconazole Delayed Suspected 1 Major Contraindicated 14 Voriconazole Delayed Suspected 1 Major Contraindicated 15 Fluconazole Delayed Suspected 1 Major Should be avoided 16 Ergotamine Macrolides Clarithromycin Rapid Probable 1 Major
Contraindicated 17 Erythromycin Delayed Good 1 Major
18 Roxithromycin Rapid Probable 1 Major Contraindicated Should be avoided
Warfarin Drug Interaction (13 คยา) ราชวถ 2017 (เสนอเปนเตอนและตองตดตาม) No Generic name Onset Offset Document. Sig. Severity Effect Management
1 Warfarin Amiodarone Delayed: 3–7 วน INR เพมขนอยางชาๆ ในชวง 2-4 สปดาหแรก
~ 90 วน (t½ = 26–107 วน) หลงจากหยดยา amiodarone INR ลดลงอยาง
ชาๆ ในชวง 4-12 สปดาห
Established 1 Major พม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดยา amiodarone ทานยา
2 Warfarin Ciprofloxacin Delayed: 2-5 วน 2-4 วน (t1/2 3-6 hr) Probable 1 Major เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน 2. ในผ ปวยบางรายทเสยงตอการเกดภาวะเลอดออก อาจพจารณาลดขนาดยา warfarin ลง 10–15%
Levofloxacin Delayed: 3-5 วน 5-10 วน Norfloxacin Delayed ไมมขอมล Ofloxacin Delayed ไมมขอมล
3 Warfarin Azithromycin Delayed: 3-7 วน ไมมขอมล (t1/2 = 68 ชม.) Probable 1 Major เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน ไมจ าเปนตองลดขนาดยา warfarin
Clarithromycin Delayed: 3-7 วน ไมมขอมล (t1/2 = 5-7 ชม.) อาจลดขนาดยา warfarin ลง 15-25% Erythromycin Delayed: 3-5 วน 3-5 วน (t1/2 = 1.5 ชม.) อาจลดขนาดยา warfarin ลง 10-15%
4 Warfarin Cisplatin Delayed ไมมขอมล Suspected 1 Major เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
ตดตาม INR อยางใกลชด ในชวง 3 วนแรกของการใชยารวมกน และอยางนอย 2 สปดาหหลงรบยาเคมบ าบด
5 Warfarin Cyclophosphamide
Delayed ไมมขอมล Suspected 1 Major เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
ตดตาม INR อยางใกลชด ในชวงทใชยารวมกน และอาจพจารณาปรบลดขนาดยา warfarin ตามคา INR
6 Warfarin Fluorouracil (5-FU)
Delayed: 2-4 สปดาห ไมมขอมล Suspected 1 Major เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
ตดตามคา INR ในสปดาหท 3 อาจลดขนาดยา warfarin ลง 20–70% เมอสนสดการรกษาดวย 5-FU อาจตองเพมขนาดยาภายใน 30 วน เพอใหไดระดบ INR ตามเปาหมาย
7 Warfarin Fenofibrate Delayed: 5-10 วน Delayed (t1/2 = 20-22 ชม.) Established 1 Major เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
1. ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน 2. อาจพจารณาลดขนาดยา warfarin ลง 10–15% ในชวงเรมยา และในชวงการรกษาตอเนองอาจลดลงถง 40%
Gemfibrozil Delayed: 5-7 วน Delayed (t1/2 = 1.3 ชม.) 1. ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน 2. อาจพจารณาลดขนาดยา warfarin ลง 10–30% ในชวงเรมยา
Warfarin Drug Interaction (13 คยา) ราชวถ 2017 (เสนอเปนเตอนและตองตดตาม) No Generic name Onset Offset Document. Sig. Severity Effect Management
8 Warfarin Fluconazole Delayed: 2-3 วน 7-10 วน (t1/2 = 30 ชม.) Established 1 Major เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
1. ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน 2. อาจพจารณาลดขนาดยา warfarin ลง 25-30% ในชวงเรมยา และในชวงการรกษาตอเนองอาจลดลงถง 80%
Itraconazole Delayed: 2-5 วน 3-14 วน (t1/2 = 64+32 ชม.)
Ketoconazole Delayed: 2-5 วน t1/2 = 2-12 ชม.
9 Warfarin Metronidazole Delayed: 3-5 วน 2 วน (t1/2 = 8 ชม.) Established 1 Major 9เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
1. ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน 2. อาจพจารณาลดขนาดยา warfarin ลง 25-40% ในชวงเรมยา
10 Warfarin Phenytoin (2 phases) Delayed: Initial phase: 1-3 วน Long term: 2-4 สปดาห
10-14 วน (t1/2 = 22 ชม.) Probable 2 Moderate
Initial phase (เพม INR) Long term (ลด INR)
ในชวงเรมยาควรตดตาม INR อยางใกลชด สวนชวง Long term อาจพจารณาเพมขนาดยา warfarin (อาจมากถง 50%)
11 Warfarin Rifampicin Delayed: 1-3 สปดาห 1-5 สปดาห (t1/2 = 1.5-5 ชม.) Established 2 Moderate
ลด INR ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน 2. ปรบเพมขนาดยา warfarin 25-50% ในชวงเรมยา และในชวงการรกษาตอเนองควรเพมขนาดยา 2-3 เทาของขนาดยาปกตทผ ปวยเคย INR in target
12 Warfarin Rosuvastatin Delayed: 3-7 วน 3-7 วน (t1/2 = 19 ชม.) Probable 1 Major เพม INR เสยงตอการเกดภาวะเลอดออก
1. ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน 2. ปรบลดขนาดยา warfarin 10-25% ในชวงเรมยา
Simvastatin Delayed: 3-7 วน 3-7 วน (t1/2 = 3 ชม.) ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน
13 Warfarin Sulfonamides (Sulfamethoxazole+ Trimethoprim, sulfasalazine)
Delayed: 2-5 วน 2-14 วน (t1/2 ของ Sulfamethoxazole = 10 ชม.)
Established 1 Major ยบยง warfarin metabolismเพม INR เสยงตอการเกด
ภาวะเลอดออก
1. ตดตาม INR อยางใกลชด เมอเรมหรอหยดใชยารวมกน 2. ปรบลดขนาดยา warfarin 25-40% ในชวงเรมยา
Simvastatin drug interaction ทส าคญ (ม 9 ค) No Generic name Onset Document. Sig. Severity Effect Mechanism Management 1 Simvastatin Amiodarone Delayed Suspected 1 Major เกดภาวะ sever myopathy
หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Amiodarone มผลยบยงขบวนการ metabolism ของยา Simvastatin (CYP2C9, CYP3A4 inh.)
แนะน าใหเลอกใชยาลดไขมนตวอนทไมม metabolism ผาน CYP2C9 หรอ CYP3A4 เชน Pravastatin, หามใชยารวมกน หากตองการใชรวมกน แนะน าใหลดขนาดยา Simvastatin ไมเกน 20 mg/day
2 Simvastatin Amlodipine Delayed Suspected 1 Major เกดภาวะ sever myopathy หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Amlodipine มผลยบยงขบวนการ metabolism ของยา Simvastatin (CYP3A4 inh.)
ควรตดตามอาการของผ ปวยเมอไดรบยาทง 2 ชนดรวมกน แนะน าใหลดขนาดยา Simvastatin ไมเกน 20 mg/day แนะน าใหเลอกใชยาลดไขมนตวอน เชน Fluvastatin, Rosuvastatin, Pravastatin แทน
3 Simvastatin Clarithromycin Delayed Probable 1 Major เกดภาวะ sever myopathy หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Clarithromycin มผลยบยงขบวนการ metabolism ของยา Simvastatin (CYP3A4 inh.)
หามใชยารวมกน พบรายงานการเกด myalgia และผล CPK เพมขนหลงไดรบยา 5-21 วน แนะน าใหเลอกใชยาลดไขมนตวอนทไมม metabolism ผาน CYP3A4 เชน Fluvastatin, Rosuvastatin หรอ Pravastatin หากตองการใชรวมกน แนะน าใหเปลยนเปน Azithromycin
4 Simvastatin Cyclosporine Delayed Probable 1 Major เกดภาวะ sever myopathy หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Cyclosporin มผลยบยงการ metabolism ของยา Simvastatin (CYP3A4 inh.), ยบยง P-glycoprotein, OATP1B1 transporter
หามใชยารวมกน หากตองการใชรวมกน แนะน าใหเลอกใชยาลดไขมนตวอน เชน Pravastatin ไมเกน 20 mg/day, Atorvastatin ไมเกน 10 mg/day
5 Simvastatin Diltiazem Delayed Probable 1 Major เกดภาวะ sever myopathy หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Diltiazem มผลยบยงขบวนการ metabolism ของยา Simvastatin (CYP3A4 inh.), ยบยง P-glycoprotein transporter
ควรตดตามอาการของผ ปวยเมอไดรบยาทง 2 ชนดรวมกน แนะน าใหลดขนาดยา Simvastatin ไมเกน 10 mg/day
Simvastatin drug interaction ทส าคญ (ม 9 ค) No Generic name Onset Document. Sig. Severity Effect Mechanism Management 6 Simvastatin Itraconazole,
ketoconazole Rapid Probable 1 Major เกดภาวะ sever myopathy
หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Itraconazole, Ketonazole มผลยบยงขบวนการ metabolism ของยา Simvastatin (strong CYP3A4 inh.)
หามใชยารวมกน หากตองการใชรวมกน แนะน าใหเลอกใชยาลดไขมนตวอน เชน Fluvastatin, Rosuvastatin, Pravastatin แทน และควรระมดระวงการใช Simvastatin รวมกบ Fluconazole เนองจากมรายงานการเกด rhabdomyolysis หลงใช 1-3 สปดาห
7 Simvastatin Gemfibrozil Delayed Probable 1 Major เกดภาวะ sever myopathy หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Gemfibrozil มผลยบยงขบวนการ hepatic glucuronidation ของยา Simvastatin
หามใชยารวมกน หากตองการใชรวมกน แนะน าใหเลอกใชยา Finofibrate แทน รวมกบตดตามคา creatin kinase อยางใกลชด
8 Simvastatin Protease Innibitors (Darunavir, Fosamprenavir, Nelfinavir)
Delayed Suspected 1 Major เกดภาวะ sever myopathy หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Protease inhibitors มผลยบยงขบวนการ metabolism ของยา Simvastatin (strong CYP3A4 inh.)
หามใชยารวมกน หากตองการใชรวมกน แนะน าใหเลอกใชยาลดไขมนตวอน เชน Fluvastatin, Pravastatin แทน
9 Simvastatin Verapamil Delayed Probable 2 Moderate เกดภาวะ sever myopathy หรอ rhabdomyolysis เนองจากระดบยาในเลอดของ Simvastatin เพมขน
Diltiazem มผลยบยงขบวนการ metabolism ของยา Simvastatin (CYP3A4 inh.), ยบยง P-glycoprotein transporter
ควรตดตามอาการของผ ปวยเมอไดรบยาทง 2 ชนดรวมกน แนะน าใหลดขนาดยา Simvastatin ไมเกน 10 mg/day
Drug interaction ทก าหนดใหรายงาน Medication error
1. แพทยสงยา ทเปน Fatal drug interaction (แมตงใจหรอไมตงใจ ใหเกบหมด
กรณแพทยยนยนใชใหระบเหตผลและมการตดตาม บนทกผลไว)
2. แพทยสงคยาทม Drug interaction ทโรงพยาบาลก าหนดใหตดตาม โดยไมตงใจ
3.พบ Adverse drug event จากค Drug interaction ซงเปนผลจากความผดพลาดในกระบวนการเฝาระวงตดตาม (ถาตดตามแลวยงเกดADE กไมถอเปน Med error แตเปน ADR ทมาจาก Drug interaction)
ผานคณก.med error 30 เม.ย 61
Prescribing error: การสงจายยา Fatal DI 1. Fluoxetine + Thioridazine OFF Fluoxetine (พ.ค.57) 2. Fluoxetine + Tamoxifen OFF Fluoxetine (ม.ย.57) 3. Sildenafil + ISDN OFF ISDN (ส.ค.57)
เพมคยา Fluoxetine + Tamoxifen (เม.ย.57)
เพมคยา Ergot + Macrolide Antibiotics, Ergot + Protease Inhibitors,
Ergot + Azole Antifungal Agents
ผลกระทบของการสงคยา Fatal drug interaction (14 คยา)
73
1. Sidenafil + ISDN 2.Neuranizone +Efavirenc
ปงบประมาณ การสงจายFatal DI
ครง
ปงบ 2557 3 ครง : B
ปงบ 2558 0
ปงบ 2559 0
ปงบ 2560 2 ครง : B
ปงบ 2561 2 ครง : B, C 3
0 0
2 2
0
1
2
3
4
ป2557 ป2558 ป2559 ป2560 ป2561
1.Fluoxetine+Tamoxifen OFF Fluoxetine (เมย.61) : B
2.ISMO + Sildenafil OFF ISMO (เมย.61) : C
แนวทางการจดการ Fatal Drug interaction คณะอนกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด (ระบบยา) (Pharmacy and Therapeutics Subcommittee; PTS) ประกาศหามสงใชคยา Fatal Drug interaction แตหากมความจ าเปน ใหอาจารยแพทยลงความเหนรวมกบเภสชกร (มแบบฟอรมแจงและลงบนทกยนยนการใช) และมการตดตามอาการชองผ ปวยตลอดระยะเวลาทใชยารวม และมการรายงานการใชตอคณะอนกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดทก 3 เดอน
ตวชวด หนวย ปงบประมาณ2562
(ต.ค.61-ก.พ.62) 1.สงคยา Fatal drug interaction โดยไมไดตงใจ/ตงใจ ครง 1 (ระดบ C)
2.พบ Adverse drug event จากค Drug interaction ซงเปนผลจากความผดพลาดในกระบวนการเฝาระวงตดตาม
ครง 0
ตวชวด Fatal Drug interaction