Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α...
-
Upload
kirestin-adkins -
Category
Documents
-
view
52 -
download
6
description
Transcript of Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α...
![Page 1: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/2.jpg)
Νέα γρίπη Η1Ν1 Mάρτιος 2009, Μεξικό
11 Ιουνίου 2009
![Page 3: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/3.jpg)
3
One possible European scenario — summer 2009
In reality, the initiation phase can be prolonged, especially in the summer months. What cannot be determined is when acceleration takes place.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb MarMonth
Prop
ortio
n of
tota
l cas
es, c
onsu
ltatio
ns, h
ospi
talis
atio
ns o
r de
aths
Initiation Acceleration Peak Declining
Animated slide: Press key
Apr
![Page 4: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/4.jpg)
17.000 θανάτοι
![Page 5: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/6.jpg)
Θάνατοι Ευρώπης
![Page 7: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/8.jpg)
Τι έγινε τελικά στην πράξη στο ΠΑΓΝΗ?
![Page 9: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/9.jpg)
Δεδομένα Παιδιατρικού ΤΕΠ
Διάστημα Ιούλιος 2009-Μάρτιος 2010 2034 δείγματα από ΠΑΓΝΗ 680 παιδιά/ 293 θετικά (43%) Ηλικία: 15 ημ—14 ετών Μέση ηλικία= 8,4 έτη Οι δειγματοληψίες γινόταν σε επιλεγμένα
περιστατικά (ομάδες υψηλού κινδύνου) Τα παιδιά σε ομάδες υψηλού κινδύνου
ξεκινούσαν άμεσα αντιική θεραπεία εν αναμονή των αποτελεσμάτων
![Page 10: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/10.jpg)
Δεδομένα ΤΕΠ ΠΑΓΝΗ
επεξεργασία από στοιχεία Κέντρου Αναφοράς Νέας Γρίπης Παν.Κρήτης
![Page 11: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/11.jpg)
Αριθμός θετικών κρουσμάτων γρίπης Παιδιατρικού ΤΕΠ
![Page 12: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/12.jpg)
Δεδομένα Παιδιατρικού ΤΕΠ ΠΑΓΝΗ
![Page 13: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/13.jpg)
Ποια παιδιά τελικά νοσηλεύονται?
![Page 14: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/14.jpg)
Νοσηλείες παιδιών με Η1Ν1
Διάστημα 21/7/09-14//3/10:
43 παιδιά (ΠΑΙΔ), 7 (ΠΑΙΔ/ΑΙΜ) Ηλικία: 36 ημερών-14 ετών Μέση ηλικία: 6,5 έτη Θεραπεία: οσελταμιβίρη p.os. 4mg/kg/d Χημειοπροφύλαξη σε συγγενείς ομάδων
κινδύνου
![Page 15: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/15.jpg)
Νοσηλείες παιδιών με Η1Ν1
![Page 16: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/16.jpg)
Νοσηλείες παιδιών με Η1Ν1
0-6 μηνών: 8 βρέφη 6 μην-2 ετών: 3 παιδιά
50%
![Page 17: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/17.jpg)
Νοσηλείες παιδιών με Η1Ν1
![Page 18: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/18.jpg)
Νοσηλείες παιδιών με Η1Ν1
![Page 19: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/19.jpg)
Χαρακτηριστικά νοσηλευόμενων παιδιών
![Page 20: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/20.jpg)
Χαρακτηριστικά νοσηλευόμενων παιδιών
![Page 21: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/21.jpg)
Χαρακτηριστικά νοσηλευόμενων παιδιώνΠαράγοντες
κινδύνου??
![Page 22: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/22.jpg)
N Engl J Med 2009;361.
![Page 23: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/23.jpg)
50% (21) νοσηλευόμενων παιδιών εμφάνισαν κάποια επιπλοκή
Πυρετικοί σπασμοί: 3 (7%)OMΩ: 3 (7%)Μυοσίτιδα: 2 (5%)
Πνευμονία: 7 (17%)Πνευμονίτιδα: 3 (7%)Υποτροπή χρόνιου νεφρολογικού νοσ: 2 (5%)Αυτόματο μεσοπνευμοθωράκιο: 1
Χαρακτηριστικά νοσηλευόμενων παιδιών
2 με γνωστό ιστορικό
Θήλυ 6 ετών, CPK=8000Aρρεν 12 ετών, CPK=1800
Αρρεν 11 ετών, IgA νεφρίτιδαΑρρεν 4 ετών, κορτικοευαίσθητο νεφρωσικό σ.
Αρρεν 9 ετών με παραμελημένο ΒΑ
Επιπλοκές??
![Page 24: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/24.jpg)
7 παιδιά
Μέση ηλικία: 6,5 έτη
Μέση διάρκεια νοσηλείας: 7 ημέρες
Τελική έκβαση: πλήρης ίαση
Παράγοντες κινδύνου: 2 παιδιά
Επιπλοκή-πνευμονία
13 ετών, Ινοκυστική ν.(κεφταζιδίμη, αμικασίνη)
4 ετών, χρόνια ITP, ανοσοκατεσταλμένη
![Page 25: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/25.jpg)
Επιπλοκή-πνευμονίαΕνδείξεις μικροβιακής πνευμονίαςβάση του Ε/Ε: 1 παιδί
2,5 ετών θήλυ,ελεύθερο αναμνηστικό, επηρρεασμένη γενική κατάσταση, WBC=19500, TKE=89mm/h, CRP=22mg/dl
13 ημέρες νοσηλείας αγωγή: κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη
Μικρή ποσότητα πλευριτικού υγρούΑ/α θώρακος: πύκνωση ΔΕ άνω λοβό, βρογχοπνευμονικές εστίες στο σύστοιχο κάτω λοβό
![Page 26: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/26.jpg)
N Engl J Med 2009;361.
![Page 27: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/27.jpg)
3 παιδιά
Μέση ηλικία: 5,5 έτη
Μέση διάρκεια νοσηλείας: 4 ημέρες
Ανάγκες σε Ο2: 2 ημέρες
Υποκείμενο νόσημα (ΒΑ): 1 παιδί 7 ετών
Αγωγή: εισπνεόμενοι β2 διεγέρτες,
IV κορτικοστεροειδή 2mg/kg, Οσελταμιβίρηx5d
Τελική έκβαση: Αριστη
Επιπλοκή -πνευμονίτιδα
![Page 28: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/28.jpg)
Επιπλοκή-μεσοπνευμοθωράκιο
Αγόρι 9 ετών, παραπομπή από Νοσ.Χανίων (ΜΕΘ Παίδων), λόγω αυτόματου μεσοπνευμοθωράκιου
Α/α: BA μη επαρκώς ρυθμιζόμενο
Εμβόλιο Focetria προ 3 ημερου
Υποδόριο εμφύσημα
Σημείο διαφράγματος
![Page 29: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/29.jpg)
Επιπλοκή-μεσοπνευμοθωράκιοΑνάγκες σε Ο2 για 4 ημέρεςΈξοδος μετά από 7 ημέρες
Έναρξη προφυλαχτικής αγωγής για ΒΑΑποφυγή δραστηριοτήτων που αυξάνουν ενδοθωρακική πίεσηΠαρακολούθηση σε παιδοπνευμονολογικό ιατρείο
![Page 30: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/30.jpg)
Άτυπη/ή βαρειά εικόνα σε βρέφη?11 βρέφη < 2 ετών8 <6 μηνών3: 6μην-2 ετών
Μέση νοσηλεία: 3,8 ημ9/11: πυρετό2/11: απύρετα
Θεραπεία: οσελταμιβίρη
Επιπλοκές: ΟΜΩ(2), πυρετικοἰ σπασμοί(1)
46 ημερών μόνο βήχα
6 μηνών μόνο διάρροιες
![Page 31: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/31.jpg)
Σύνολο 7 παιδιά6 αιματολογική κακοήθεια (ύφεση), 1 αιμοσφαιρινοπάθεια
Θεραπεία : οσελταμιβίρη 4mg/kg/d χ5 ημέρεςΤελική έκβαση (6) : πλήρη ίαση καμία επιπλοκή
1 κορίτσι 15 ετών με ΟΛΛ –ΗR σε φάση ενεργούς ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, τελικά απεβίωσε μετά από πολυήμερη νοσηλεία στη ΜΕΘ
Νοσηλείες Η1Ν1 σε παιδιά με αιματολογικά νοσήματα
![Page 32: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/32.jpg)
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ-ΤΙ ΕΓΙΝΕ ΤΕΛΙΚΑ?
![Page 33: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/33.jpg)
Συστάσεις Εθνικού Συμβουλίου Γρίπης23-10-2009 Ομάδες προτεραιότητας εμβολιασμού:
1. Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό2. Έγκυες3. Όσοι διαμένουν με βρέφη <6 μηνών4. > 6 μηνών με υποκείμενα προβλήματα υγείας
Ομάδες που θα ακολουθήσουν: 1. Υγιή άτομα 15-40 ετών2. Άτομα 40-50 ετών3. Ατομα 50-60 ετών4. Άτομα < 15 ετών5. Άτομα > 65 ετών
![Page 34: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/34.jpg)
ΕΜΒΟΛΙΑ
16/11/09: εμβολιασμός ιατρονοσηλευτικού προσωπικού
23/11/09: εμβολιασμός των ευπαθών ομάδων
1/12/09: εμβολιασμός όλου του πληθυσμού
![Page 35: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/35.jpg)
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ
Διάστημα : 23/11/09 ως 15/1/10
ΠΑΓΝΗ: 546 παιδιά 6 μηνών-18 ετών
Μέση ηλικία: 12 ετών
Εμβόλιο: Focetria (Novartis) σε 1 δόση ο,5ml ανεξαρτήτου ηλικίας
Παρατηρήθηκε πολύ μεγάλο ποσοστό εμβολιασμού για εποχική γρίπη
![Page 36: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/36.jpg)
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ
![Page 37: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/37.jpg)
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ
![Page 38: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/38.jpg)
Ασφάλεια/ανεπιθύμητες ενέργειες?
>6,5 εκατομμύρια δόσεις έχουν γίνει
![Page 39: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/39.jpg)
Ασφάλεια/ανεπιθύμητες ενέργειες?
Άμεσες αντιδράσεις: σπανιότατες 2 προλιποθυμικά
(έφηβοι) 2 με ναυτία
Απώτερες αντιδράσεις: τοπικές συχνότερα
κακουχία ναυτία >2 ημέρες
![Page 40: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/40.jpg)
Συμπερασματικά… Πολλά παιδιά νόσησαν Πολλές ώρες σχολείου/εργατοώρες γονέων
χάθηκαν 14% επιβ.κρουσμάτων νοσηλεύτηκαν 1 ΜΕΘ Δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές επιπλοκές, ακόμα
και στα παιδιά υψηλού κινδύνου ή και τα μικρά βρέφη
1 θάνατος Ο εμβολιασμός δεν είχε ανεπιθύμητες ενέργειες/
βοήθησε στην προστασία ιδίως των ομάδων υψηλού κινδύνου?
![Page 41: Πανδημική γρίπη Α(Η1Ν1) : Η εμπειρία του ΠΑΓΝΗ Α ναγνωσάτου Ν ικόλ Π αιδιατρική ΠΑΓΝΗ](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062310/5681310a550346895d973f42/html5/thumbnails/41.jpg)