Parallel-Session

Leitsymptom Husten: sinnvolle Abklärungen und Therapie

Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Sir Wiliam Osler

Dr. med. Daniel Ritscher Lungenpraxis 8038 Zürich

Schutzreflex Zu viel Zu wenig

Lung Herniation with Coughing N Engl J Med 2015; 372:464 Jan 29

Aspiration-Related Pulmonary Disorders Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 5e

Schutzreflex

Zu viel Zu wenig Zuwenig wirksam

Neurophysiologie

CHEST 2014; 146 (6):1633-48

Mechanoreceptor Lokalanästhetika Opioide TRPV1 Antagonist TRPA1 Antagonist Na+ Channelblocker

Nocireceptor Lokalanästhetika Cl- Channelblocker Na+/K+ ATPase Inhib.

Anästhetika Antidepressive Antiepileptika

Opioide NMDA Antagonist GABA Agonisten SIGMA Agonisten

HUSTEN

AKUT

• Infektion Viral (>90%)

Bakteriell (6%)

Pertussis

• Exazerbation COPD

• Exazerbation Asthma

• Aspiration

CHRONISCH

• COPD

• Asthma

• Bronchiektasen

• Reflux, rez. Aspiration

• Chron. Rhinosinusitis

• ACE-Hemmer

• Interstitielle Pneumopathie

• Krebs

Akut bis 3 Wochen

Subakut bis 8 Wochen

Chronisch > 8 Wochen

akuter HUSTEN

Einfache Erkältung:

• Virusinfekt

• 200 Viren, 30-35% humanes Rhinovirus, >70 Untertypen genetisch sequenziert

• i.d.R. afebril • selbstlimitierend • mild-moderat (-schwer)

1. Mukolytika: no reccomendation 2. Decongestants + Antihistamins: no reccomendation (verfügbare Produkte?) 3. NSAR: No! 4. Honig (Kids <12): gleich gut Dextromethorphan 5. Zink: no reccomendation 6. OTC Mix (Dextromethorphan, Paracetamol, Diphenhydramin, Pseudoephedrin): no reccomendation

ACCP American College Of Chest Physicians

CHEST 2017; 152(5):1021-37

Cough Associated with Common Cold

CACC

• Evidenz zu Management von CACC schlecht

• Placebo oft nicht inferior

• ältere Antihistaminika, nasale Dekongestion

• NSAR? Paracetamol?

• Hydrierung, Befeuchtung, Menthol

• Hustenstiller, Mukolytika, OTC

• Kinder: Honig, süsser Sirup

• Keine Antibiotika

CHEST 2017; 152(5):1021-1037

Worum geht es hier ?

N Engl J Med 2012; 366:e39

Whooping Cough in an Adult Renee K. Rutledge, M.D., and Erica C. Keen, M.D., Ph.D.

Pertussis CH 9400 Fälle/a (2015) 30 Kinder hosp/a 4 Todesfälle/letzte 15y

• max. kontagiös erste 2 Wo (wenn Sy einer banalen Erkältung )

• Ansteckungsrisiko sinkt rasch, kann aber 3 Wochen andauern

• endet nach 5 Tagen antibiotischer Therapie – Erythromycin

– Azithromycin

– Clarithromycin

– Trimethoprim-Sulfomethoxazol

• Impfung: Kinder, Jugendliche, Schwangere, junge Erwachsene

https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/keuchhusten.html

Pertussis: klinische Diagnose

• Adulte Pat: akuter/subakuter Husten und inspirat. Keuchen o. posttussives Erbrechen ohne paroxysmale Hustens oder bei Fieber Pertussis sehr unwahrscheinlich

• Kinder: akuter paroxysmaler Husten, posttussives Erbrechen und inspiratorisches Keuchen

CHEST Guideline and Expert Panel Report January 2019 Volume 155, Issue 1, Pages 147–154

Pertussis: Labor

• Kultur 100% spezifisch; Sensitivität 60% und nur früh (1. Woche)

• PCR 88% spezifisch, Sensitivität bis 3 Wo

• Serologie: zu spät und unspezifisch für frische Infektion, nur für epidemiol. Studien

• Mundspülung: Anti-Pertussis Toxin IgG 91% spezifisch ?

Antitussiva

• Dextromethorphan

• Codeinphosphat

• Dihydrocodein

• Hydrocodon (Abgabekat. A+)

• Noscapin

• Butamirat

• Morclofon

Antihistaminika

1st Generation H1 Antagonisten – Chlorphenamin (Arbid®N gtt 8-16mg/d,

+ Phenylephrin = Triofan® Rhinits ret. Kps)

– Pheniramin (20mg in Neocitran®) – Oxomemazin (Toplexil N® Sirup)

– Clemastin (Tavegyl® Tbl 1mg 2x1)

– Dimetinden (Fenstil ®gtt)

– Doxylamin (Sanalepsi® gtt)

– Hydroxyzin (Atarax® Tbl 25mg)

Mukolytika

• intensiv untersucht bei COPD

• Acetylcystein • Carbocystein • Erdostein

• Guaifenesin • Ambroxol

• Diverse Phytopräparate

Chronischer Husten: Strategie

I. Identifikation u. Therapie offensichtlicher Ursachen

II. gezielte Abklärung und Therapie von Asthma, GERD und Rhinosinusitis

III. Ausschluss seltenerer Hustenursachen

IV. Management idiopathischer oder refraktärer Formen

Identifizierung und Therapie offensichtlicher Ursachen

• Anamnese und Status

– Medikamente, ACE-I

– «red flag» für Grundkrankheit Gewichtsverlust, Hämoptoe >> Rö, CT Thorax

– FK-Aspiration > Bronchoskopie

• Thoraxröntgen

• Spirometrie

chronischer HUSTEN : häufige Ursache Chronisch >8 Wochen

Atemwege/Lunge

Schadstoffexposition (inkl. Rauchen) Asthma bronchiale COPD Lungenkarzinom Rez. Aspirationen Lungenparenchymerkrankung inkl. Systemerkrankung mit

Lungenbeteiligung Bronchiektasen, Bronchomalazie Zystische Fibrose

Infektionen

Tuberkulose Pertussis Chron. Sinusitis Pneumothorax

Extrapulmonal

Erkrankung der oberen Atemweg GERD Medikamente : ACE-Hemmer Kardial: - Chron. Linksherzinsuffizienz - Endokarditis Lungenembolie, PAH Chron. persistierender Husten ohne Grund

Nicht Raucher - PNDS - Asthma - GERD

Raucher - chron. Bronchitis - COPD - Krebs

Häufig mehrere Ursache: 18-62% Irwin, RSP 1999

PNDS

GERD

COPD

Asthma

Asthma oder eosinophile Bronchitis COPD

• Spirometrie (wenn möglich vor Therapie)

• inhalierte Corticosteroide ICS

• inhalierte Medi können Hustenreiz verstärken (ev. Inhaler tauschen)

• oraler Steroidstoss 1-2 Wochen

Postnasal Drip Upper airway cough Syndrom

• Chron. Rhinitis: nasale Steroid, H1-Blocker

• 1st Gen. Antihistaminika!!

• Ephedrin

• Chronische Sinusitis: Antibiotika, Chirurgie

• Case: B.N.,m 18jg:

REFLUX-Hustensyndrom

• Reflux oder Reflex?

• Dyspesie – silent Reflux

• Endoskopische Oesophagitis, Barett?

• pH-Metrie

• Anazider (pH>4) Reflux?

GERD Husten

• Typische Dyspepsie

• PPI Trial – Hohe Dosis, Dauer 4-12 Wochen

• Fundoplicatio??

S.R., f, 57jg

Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults CHEST Guideline and Expert Panel Report

1. andere Ursachen ausschliessen

2. PPI 4-8 (ev. 12) Wochen und • Gewichtsreduktionsdiät bei Adipösen

• Essen>3h vor Bettzeit

• Hochlagerung Kopfende

• ev. zusätzlich Ranitidin, Alginat

3. bei nicht-dyspeptischen (stillen) Reflux kein PPI

4. Manometrie und pH-Metrie falls refraktär nach 3 Mte

5. bei dtl. Motilitätsstörung (fehlende Peristaltik, Achalasie, distale Oeso.-Spasmen) oder normaler Säureexposition im distalen Oesophagus : keine Antireflux Chirurgie

6. Chirurgie bei normalen funktionellen Befunden und medikamentenrefraktärem Husten

CHEST 2016; 150(6):1341-1360

ACE Inhibitor • Chronischer Reizhusten

• 15 (bis 20) %

• intramukosale Bradykinin Akumulation stimuliert afferente C-Fasern

Therapie absetzen Umstellung ARB ev. Re-Exposition ? Cromoglycat, Theophyllin, Sulindac, Indomethacin, Amlodipin, Nifedipin

CHEST / 129 / 1 / JAN / 2006

CHRONISCHER HUSTEN (>8 Wochen)

Anamnese Status

Thorax-Rö

Upper Airway Cough Syndrom (UACS): > empirische Th.

Asthma: Spirometrie, Bronchodilatation, Methacholinprov. (o. empirische Th.)

Nicht asthmatische eosinophile Bronchitis (NAEB): FeNO, Sputumzyto.;> empirische Therapie

Gastro-ösophagealer Reflux (GERD): empirische Therapie

Ungenügender Effekt auf

optimale Therapie

mögliche Hustenursache

identifiziert

(Diagnostische )

Therapie

ungenügender

Effekt

Weiterabklärungen

24h-Ösophagus-pH-Metrie

endoskop. o. radiol. Schluck Evaluation

NNH-Imaging

Thorax-CT

Bronchoskopie

Echokardiographie

Umgebungsabklärungen

andere seltene Ursachen

Raucher

ACE-Hemmer Absetzen

ungenügender

Effekt

Wichtige allgemeine Überlegungen: • Optimale

Therapie für jede Diagnose

• Verifiziere die Compliance mit Therapie

• Wegen Möglichkeit mehrerer Hustenursachen partiell wirksame Behandlungen nicht abbrechen

hochdifferenzierter

neuroendokrinen Tumors

Karzinoid

I.S.m 1979 / 34jg

Interstitielle Pneumopathie

V.a. Lungenfibrose IPF / UIP

E.M. f / 67jg

Rez. Lungenembolie

Chron. venöse Thromboembolie

Pulmonale Hypertonie

CTEPH

S.R. f / 62g

Chronisch idiopathischer Husten Hustenneuropathie?

Hypersenstiver Hustenreflex CHS: Cough Hypersensitivity Syndrom Sensorische laryngeale Neuropathie

• Capsaicin Hustenreizschwelle

• fehlt bisher einheitliche Definition

• Low-dose slow-release Morphin/Opiat

• Gabapentin oder Pregabalin

• Amitriptylin

• Logopädie – Education

– Reduction of laryngeal irritation

– Cough-control techniques

Zusammenfassung

• Husten, v.a. chronisch ist ein miserabler Zustand

• Approach #1: Anamnese (inkl. Reisen u. Medi), klinische Untersuchung und dann…

• Rö Thx, Spirometrie, FENO

• Weitere Schritte abhängig von klinischer Abwägung und Versagen von Erstlinien Therapie

• Kombinierte Ursachen können vorkommen