Post on 02-Aug-2020
English manual for filling in the Uniform Europees Aanbestedingsdocument (UEA)
Important: We understand that the ESPD (in Dutch this is called the UEA) is not the most
understandable document. However, it is very important that startups completely and adequately
fill in the ESPD. We made this guide to help you understand the questions of the UEA form. If you
still have questions about the form please send an email to startupinresidence@amsterdam.nl.
Dutch English
[page.1]
Voor het invullen dient het UEA te zijn
geopend met Acrobat Reader.
Invullen van dit PDF formulier met gebruik van
een ander programma dan Acrobat Reader kan
leiden tot onjuiste weergave van de ingevulde
gegevens na het digitaal versturen van het
document, waardoor de inhoud van het UEA
een andere kan worden dan bedoeld.
To complete the European Single
Procurement Document (ESPD), the
document should be opened in Acrobat
Reader.
If completing this PDF form using software
other than Acrobat Reader, completed data
may not display correctly when the document
is submitted digitally, and the contents of the
ESPD may therefore not be as intended.
Ministerie van Economische Zaken
Ministry of Economic Affairs
Uniform Europees Aanbestedingsdocument
European Single Procurement Document
Verwijzing naar de relevante aankondiging1 die
bekend is gemaakt in het Publicatieblad van de
Europese Unie: Nummer aankondiging in PB
EU S (alleen indien u beschikt over dit nummer):
Reference to the relevant publication1 in the
Official Journal of the European Union: Number
of publication in the OJ EU S (only if you are in
possession of this number):
Vermeld, wanneer bekendmaking van een
aankondiging in het Publicatieblad van de
Europese Unie niet is vereist, andere gegevens
op basis waarvan ondubbelzinnig kan worden
vastgesteld om welke aanbestedingsprocedure
het gaat (bijvoorbeeld verwijzing naar een
bekendmaking op nationaal niveau):
In case publication of a notice in the Official
Journal of the European Union is not required,
please give other information allowing the
procurement procedure to be unequivocally
identified (e.g. reference of a publication at
national level):
Deze aanbesteding betreft:
This procurement concerns:
Een procedure boven de van
toepassing zijnde Europese
aanbestedingsdrempel
Een procedure onder de van toepassing
zijnde Europese aanbestedingsdrempel
Een procedure van een speciale-
A procedure above the applicable
European procurement threshold
A procedure below the applicable
European procurement threshold
A procedure for an economic operator
in a special sector
sectorbedrijf
Deel I
Gegevens over de aanbestedingsprocedure en
de aanbestedende dienst of aanbestedende
entiteit (inclusief speciale-sectorbedrijven)
Part I
Information concerning the procurement
procedure and the contracting authority or
contracting entity (including special sector
economic operators)
De aanbestedende dienst of entiteit kruist aan
wat van toepassing is op deze pagina én in deel
III.
Alle overige gegevens in alle delen van het UEA
moeten door de ondernemer worden ingevuld.
The contracting authority or entity should
indicate what is relevant on this page and in
part III.
All other data in all parts of the ESPD must be
completed by the economic operator.
Identiteit van de aanbesteder2
Naam:
Identity of the procurer2
Name:
Om welke aanbesteding gaat het?
Titel of beknopte beschrijving van de
aanbesteding3:
Which procurement is concerned?
Title or short description of the procurement
procedure3:
Referentienummer van het dossier bij de
aanbestedende dienst of aanbestedende
entiteit (indien van toepassing)4:
File reference number attributed by the
contracting authority or contracting entity (if
applicable)4:
BEVEILIGING
Met het activeren van deze button beveiligt de
Aanbestedende dienst of aanbestedende
entiteit de ingevulde gegevens.
SECURITY
By activating this button, the contracting
authority or entity can protect the data entered
in this form.
1 Voor aanbestedende diensten: ofwel een vooraankondiging die
als oproep tot mededinging wordt gebruikt of een aankondiging
van een opdracht. Voor aanbestedende entiteiten: een
periodieke indicatieve aankondiging die als oproep tot
mededinging wordt gebruikt, een aankondiging van een
opdracht of een aankondiging inzake het bestaan van een
erkenningsregeling.
1 For contracting authorities: either a Prior Information Notice
used as a means of calling for competition or a Contract Notice.
For contracting entities: a Periodic Indicative Notice used as a
means of calling for competition, a Contract Notice, or a Notice
on the Existence of a Qualification System.
2 Uit deel I, punt I.1, van de betreffende aankondiging over te
nemen gegevens. Vermeld in geval van gezamenlijke
aanbesteding de namen van alle betrokken aanbesteders.
2 Information to be copied from Section I, Point I.1 of the relevant
notice. In the case of joint procurement, please indicate the
names of all involved procurers.
3 Zie de punten II.1.1 en II.1.3 van de betreffende aankondiging.
3 See points II.1.1 and II.1.3 of the relevant notice.
4 Zie punten II.1.1 van de betreffende aankondiging.
4 See point II.1.1 of the relevant notice.
[page.2]
Deel II
Part II
Gegevens met betrekking tot de ondernemer Information concerning the economic operator
Deel II A
Gegevens over de ondernemer
Part II A
Information about the economic operator
Identificatie
Identification
Naam:
Name:
Vermeld indien er geen BTW-nummer of KvK-
nummer van toepassing is, een ander nationaal
identificatienummer, indien vereist en
toepasselijk.
If no VAT number is applicable, please indicate
another national identification number, if
required and applicable.
BTW-nummer of KvK-nummer:
VAT or Chamber of Commerce number:
Postadres:
Postal address:
Telefoonnummer:
Telephone number:
E-mail:
E-mail:
Internet adres:
Internet address:
Contactpersoon of -personen:
Contact person or persons:
Algemene informatie
General information
Is de ondernemer een micro-, kleine of
middelgrote onderneming5?
Is the economic operator a Micro, a Small or a
Medium-sized enterprise5?
ja
nee
yes
no
Alleen wanneer de aanbesteding
voorbehouden is6
Only in case the procurement is reserved6
Is de ondernemer een sociale werkplaats of een
“sociale onderneming”7 of zorgt de
onderneming voor de uitvoering van de
overeenkomst in het kader van programma’s
voor beschermde arbeid?
Is the economic operator a sheltered workshop,
a ‘social enterprise’7 or will it provide for the
performance of the contract in the context of
sheltered employment programmes?
ja
yes
nee no
Zo ja, wat is het corresponderende percentage
gehandicapte of kansarme werknemers?
If yes, what is the corresponding percentage of
disabled or disadvantaged workers?
Vermeld, indien vereist, de categorie of
categorieën gehandicapte of kansarme
werknemers waartoe de betrokken
werknemers behoren.
If required, please specify which category or
categories of disabled or disadvantaged
workers the employees concerned belong to.
Erkenningsregeling
Qualification system
Indien van toepassing: is de onderneming
ingeschreven op een officiële lijst van erkende
ondernemingen of is deze in het
bezit van een gelijkwaardig certificaat
(bijvoorbeeld op grond van een nationaal
(voor)selectie-systeem)?
If applicable, is the economic operator
registered on an official list of approved
economic operators or does it have an
equivalent certificate (e.g. under a national
(pre)qualification system)?
ja
nee
niet van toepassing
yes
no
not applicable
Zo ja: beantwoord de resterende gedeelten van
dit deel, afdeling B en, indien relevant, afdeling
C, van dit deel, vul deel V in, indien van
toepassing, en vul in elk geval deel VI in.
If yes: please answer the remaining parts of this
Section, Section B and, where relevant, Section
C, of this part, complete Part V, where
applicable, and, in any case, complete part VI.
a) Vermeld de naam van de lijst of het
certificaat en het relevante registratie- of
certificeringsnummer, indien van toepassing:
a) Please provide the name of the list of the
certificate and the relevant registration or
certification number, if applicable:
5 In de zin van de aanbeveling van de Commissie van 6 mei 2003
betreffende de definitie van micro-, kleine en middelgrote
ondernemingen (PB L 124 van 20.5.2003, blz. 36). Deze
informatie is uitsluitend vereist voor statistische doeleinden.
Micro-ondernemingen: een onderneming met minder dan 10
werknemers en met een jaaromzet en/of jaarlijks balanstotaal
van niet meer dan 2 miljoen euro. Kleine ondernemingen: een
onderneming met minder dan 50 werknemers en met een
jaaromzet en/of jaarlijks balanstotaal van niet meer dan 10
miljoen euro; middelgrote ondernemingen, ondernemingen die
micro noch klein zijn en met minder dan 250 personen
werknemers en een jaaromzet van niet meer dan 50 miljoen euro
en/of een jaarlijks balanstotaal van niet meer dan 43 miljoen euro.
5 Within the meaning of the Recommendation of the
Commission of 6 May 2003 regarding the definition of micro, a
small or a medium-sized enterprises (OJ L 124 of 20.5.2003, p.
36). This information is only required for statistical purposes.
Microenterprise: an enterprise which employs fewer than 10
persons and whose annual turnover and/or annual balance sheet
total does not exceed EUR 2 million. Small enterprise: an
enterprise which employs fewer than 50 persons and whose
annual turnover and/or annual balance sheet total does not
exceed EUR 10 million. Medium-sized enterprises: enterprises
which are neither micro nor small, and which employ fewer than
250 persons, and which have an annual turnover not exceeding
EUR 50 million, and/or an annual balance sheet total not
exceeding EUR 43 million.
6 Zie punt III.1.5 van de aankondiging van de opdracht.
6 See contract notice point III.1.5
7 Dat wil zeggen dat het hoofddoel van de onderneming bestaat
in de maatschappelijke en professionele integratie van
gehandicapte of kansarme personen.
7 I.e. its main aim is the social and professional integration of
disabled or disadvantaged persons.
[page.3]
b) Vermeld indien het inschrijvings- of
certificeringscertificaat elektronisch
beschikbaar is:
b) If the certificate of registration or
certification is available electronically, please
state:
Internet adres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
c) Vermeld de referenties waarop de registratie
of certificering is gebaseerd en, indien van
toepassing, de classificatie op de officiële lijst8:
c) Please state the references on which the
registration or certification is based and, where
applicable, the classification obtained in the
official list8:
d) Heeft de registratie of certificering
betrekking op alle voorgeschreven
selectiecriteria?
d) Does the registration or certification cover all
of the required selection criteria?
ja
nee
yes
no
Zo nee: vul bovendien al naar gelang het geval
de alpha knop van deel IV in
If no: in addition, please check the alpha (α)
button in Part IV
ALLEEN wanneer dit in de betrokken
aankondiging of aanbestedingstukken wordt
gevraagd.
ONLY if required in the relevant notice or
procurement documents.
e) Kan de ondernemer een certificaat
overleggen inzake de betaling van
socialezekerheidsbijdragen en belastingen of
gegevens verstrekken met behulp waarvan de
aanbestedende dienst of aanbestedende
entiteit een dergelijk certificaat rechtstreeks
kan verkrijgen door in een lidstaat een gratis
toegankelijke nationale databank te
raadplegen?
e) Will the economic operator be able to
provide a certificate with regard to the
payment of social security contributions and
taxes or provide information enabling the
contracting authority or contracting entity to
obtain it directly by accessing a national
database in any Member State that is available
free of charge?
ja
nee
yes
no
Vermeld indien het inschrijvings- of
certificeringscertificaat elektronisch
beschikbaar is:
If the certificate of registration or certification
is available electronically, please state:
Internet address:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
Wijze van deelneming
Manner of participation
Neemt de ondernemer samen met anderen
deel aan de aanbestedingsprocedure9?
Is the economic operator participating in the
procurement procedure together with others9?
ja
nee
yes
no
Zo ja, zorg ervoor dat de overige betrokkenen
een afzonderlijk UEA-formulier indienen.
If yes, please ensure that the others concerned
provide a separate ESPD form.
Zo ja:
If yes:
a) Vermeld de rol van de ondernemer binnen de
combinatie (leider, verantwoordelijk voor
specifieke taken, enz.):
a) Please indicate the role of the economic
operator in the group (leader, responsible for
specific tasks, etc.):
b) Vermeld de identiteit van de andere
ondernemers die gezamenlijk aan de
aanbestedingsprocedure deelnemen:
b) Please identify the other economic operators
participating in the procurement procedure
together:
8 De referenties en classificatie zijn, in voorkomend geval,
vermeld op het certificaat.
8 The references and the classification, if any are set out on the
certification.
9 Met name als deel van een combinatie, consortium, joint
venture, enz.
9 Notably as part of a group, consortium, joint venture or similar.
[page. 4]
c) Indien van toepassing, de naam van de
deelnemende combinatie:
c) Where applicable, the name of the
participating group:
Percelen
Lots
Vermeld, indien van toepassing, het perceel/de
percelen waarop de ondernemer wil
inschrijven:
Where applicable, indication of the lot(s) for
which the economic operator wishes to tender:
Deel II B
Part II B
Informatie over de vertegenwoordigers van
de ondernemer
Information about representatives of the
economic operator
Vermeld, indien van toepassing, naam/namen
en adres/adressen van de persoon/personen die
gemachtigd is/zijn om de
ondernemer bij deze aanbestedingsprocedure
te vertegenwoordigen:
Where applicable, please indicate the name(s)
and address(es) of the person(s) empowered to
represent the economic operator for the
purposes of this procurement procedure:
Alleen nodig indien afgeweken
wordt van de vertegenwoordigingsbevoegdheid
zoals opgenomen in
het KvK Handelsregister.
Only necessary if different from the empowered
persons as registered in the Chamber of
Commerce Trade Register.
Volledige naam:
Full name:
Geboortedatum:
Date of birth:
Geboorteplaats:
Place of birth:
Functie/optredend als:
Position/Acting in the capacity of:
Postadres:
Postal address:
Telefoonnummer:
Telephone number:
E-mail:
E-mail:
Volledige naam:
Full name:
Geboortedatum:
Date of birth:
Geboorteplaats:
Place of birth:
Functie/optredend als:
Position/Acting in the capacity of:
Postadres:
Postal address:
Telefoonnummer:
Telephone number:
E-mail:
E-mail:
Vermeld zo nodig gedetailleerde informatie
over de vertegenwoordiging (vorm, reikwijdte,
doel, enz.):
If needed, please provide detailed information
on the representation (its forms, extent,
purpose, etc.):
Max 750 tekens >
Max. 750 characters >
[page. 5]
Deel II C
Part II C
Informatie over beroep op draagkracht van
andere entiteiten
Information about reliance on the capacities
of other entities
Doet de ondernemer beroep op de draagkracht
van andere entiteiten om te voldoen aan de
selectiecriteria van deel IV
en de (eventuele) criteria en regels van
onderstaande deel V?
Does the economic operator rely on the
capacities of other entities in order to meet the
selection criteria set out under Part IV
and the criteria and rules (if any) set out under
Part V below?
ja
nee
yes
no
Draagkracht kan betrekking hebben op
financiële en economische draagkracht,
maar ook op bijvoorbeeld technische
bekwaamheid, beroepsbevoegdheid of
het bezit van certificaten.
This may concern financial and economic
capacities, but also, for example, technical
competence, professional qualifications or the
possession of certificates.
Zo ja, verstrek voor elk van de betrokken
entiteiten een afzonderlijk UEA-formulier met de
informatie die wordt gevraagd in de afdelingen
A en B van dit deel en deel III. Dit formulier
moet door de betrokken entiteiten naar behoren
worden ingevuld en ondertekend.
If yes, please provide a separate ESPD form
setting out the information required under
Sections A and B of this Part and Part III for
each of the entities concerned, duly filled in
and signed by the entities concerned.
Er zij op gewezen dat het daarbij ook gaat om
niet rechtstreeks tot de onderneming van de
ondernemer behorende technici of technische
organen, in het bijzonder die welke belast zijn
met de kwaliteitscontrole en, in het geval van
overheidsopdrachten voor werken, de technici of
technische organen die de ondernemer ter
beschikking zullen staan om de werkzaamheden
uit te voeren.
Please note that this should also include any
technicians or technical bodies, not belonging
directly to the economic operator’s
undertaking, especially those responsible for
quality control, and, in the case of public works
contracts, the technicians or technical bodies
upon whom the economic operator can call in
order to carry out the work.
Vermeld, voor zover dit relevant is voor de
specifieke draagkracht waarop de ondernemer
steunt, voor elk van de betrokken entiteiten de
informatie.
Insofar as it is relevant for the specific capacity
or capacities on which the economic operator
relies, please include the information for each
of the entities concerned.
Vermeld de specifieke draagkracht waarop de
ondernemer steunt voor elk van de betrokken
entiteiten:
State the specific capacity on which the
economic operator relies for each of the
entities concerned:
Max 1500 tekens >
Max. 1500 characters >
Deel II D
Part II D
Informatie betreffende onderaannemers op
wier draagkracht de ondernemer geen beroep
doet
Information concerning subcontractors on
whose capacity the economic operator does
not rely
(Gedeelte dat alleen moet worden ingevuld
wanneer de aanbestedende dienst of
aanbestedende entiteit expliciet om deze
gegevens vraagt.)
(Section to be completed only if this information
is explicitly required by the contracting authority
or contracting entity.)
Is de ondernemer van plan een gedeelte van de
opdracht in onderaanneming aan derden te
geven?
Does the economic operator intend to
subcontract any share of the contract to third
parties?
ja
nee
yes
no
Zo ja, noem, voor zover bekend, de
onderaannemers die worden voorgesteld:
If yes and in so far as known, please list the
proposed subcontractors:
Vermeld de informatie die wordt gevraagd in de
Please provide the information required under
afdelingen A en B van dit deel en deel III voor elk
van de (categorieën van) betrokken
onderaannemers indien de aanbestedende dienst
of aanbestedende entiteit expliciet om deze
informatie vraagt naast de informatie in dit deel.
Sections A and B of this Part and Part III for each
of the (categories of) subcontractors concerned if
the contracting authority or contracting entity
explicitly requests this information in addition to
the information under this section.
[page. 6]
Deel III
Part III
Uitsluitingsgronden
Exclusion grounds
Deel III A
Part III A
Gronden die verband houden met
strafrechtelijke veroordelingen
Grounds relating to criminal convictions
Gronden in verband met strafrechtelijke
veroordelingen krachtens
nationale bepalingen waarbij de
in artikel 57, lid 1, van de richtlijn
vermelde gronden worden omgezet.
Grounds relating to criminal convictions in
accordance with national provisions
implementing the grounds stated in Article
57(1) of the directive.
Artikel 57, lid 1, van Richtlijn 2014/24/EU
vermeldt de volgende uitsluitingsgronden:
Article 57(1) of Directive 2014/24/ЕU sets the
following reasons for exclusion:
1. Deelneming aan een criminele
organisatie10
2. Corruptie11
3. Fraude12
4. Terroristische misdrijven of strafbare
feiten in verband met terroristische
activiteiten13
5. Witwassen van geld of financiering van
terrorisme14
6. Kinderarbeid en andere vormen van
mensenhandel15
1. Participation in a criminal organisation10
2. Corruption11
3. Fraud12
4. Terrorist offences or offences linked to
terrorist activities13
5. Money laundering or terrorist financing14
6. Child labour and other forms of
trafficking in human beings15
Aan te kruisen door aanbestedende dienst,
aanbestedende entiteit
indien het een procedure onder de Europese
aanbestedingsdrempel of een procedure van
een speciale-sectorbedrijf betreft.
To be completed by the contracting authority
or contracting entity
if this concerns a procedure below the
European procurement threshold or a
procedure of a special sector company.
Bij deze aanbestedingsprocedure zijn de
volgende uitsluitingsgronden van toepassing:
The following exclusion grounds are applicable
to this procurement procedure:
Geen
1 Deelneming aan een criminele
organisatie
2 Corruptie
3 Fraude
4 Terroristische misdrijven of strafbare
feiten in verband met terroristische
activiteiten
5 Witwassen van geld of financiering
van terrorisme
6 Kinderarbeid en andere vormen van
mensenhandel
None
1 Participation in a criminal
organisation
2 Corruption
3 Fraud
4 Terrorist offences or offences linked
to terrorist activities
5 Money laundering or terrorist
financing
6 Child labour and other forms of
trafficking in human beings
Is de ondernemer zelf of iemand die lid is van het
bestuurs-, leidinggevend of toezichthoudend
orgaan van de ondernemer of daarin
vertegenwoordigings-, beslissings- of
controlebevoegdheid heeft, om een van de
hiervoor genoemde redenen veroordeeld bij
onherroepelijk vonnis, welk vonnis niet later dan
vijf jaar geleden is gewezen of dat expliciet een
uitsluitingsperiode bevat die nog steeds van
toepassing is?
Has the economic operator itself or any person
who is a member of its administrative,
management or supervisory body or has powers
of representation, decision or control therein
been the subject of a conviction by final
judgment for one of the reasons listed above, by
a conviction rendered at the most five years ago
or in which an exclusion period set out directly in
the conviction continues to be applicable?
ja
nee
yes
no
Vermeld, indien de relevante stukken
elektronisch beschikbaar zijn:
If the relevant documentation is available
electronically, please state:
Internetadres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
Zo ja:
a) Vermeld datum vonnis, om welke van de
punten 1 tot en met 6 het gaat en wat de
grond(en) voor de veroordeling is/zijn.
If yes:
(a) Please indicate the date of conviction, which
of points 1 to 6 is concerned and the reason(s)
for the conviction.
Datum:
Date
Punt(en):
Point(s)
Grond(en):
Reason(s)
10 In de zin van artikel 2 van Kaderbesluit 2008/841/JBZ van de
Raad van 24 oktober 2008 ter bestrijding van georganiseerde
criminaliteit (PB L 300 van 11.11.2008, blz. 42).
10 As defined in Article 2 of Council Framework Decision
2008/841/JHA of 24 October 2008 on the fight against organised
crime (OJ L 300, 11.11.2008, p. 42).
11 In de zin van artikel 3 van de Overeenkomst ter bestrijding van
corruptie waarbij ambtenaren van de Europese Gemeenschappen
of van de lidstaten van de Europese Unie betrokken zijn (PB C 195
van 25.6.1997, blz. 1) en artikel 2, lid 1, van Kaderbesluit
2003/568/JBZ van 22 juli 2003 inzake de bestrijding van corruptie
in de privésector (PB L 192 van 31.7.2003, blz. 54). Deze
uitsluitingsgrond omvat ook corruptie in de zin van de nationale
wetgeving van de aanbestedende dienst (aanbestedende
entiteit) of de ondernemer.
11 As defined in Article 3 of the Convention on the fight against
corruption involving officials of the European Communities or
officials of Member States of the European Union, OJ C 195,
25.6.1997, p. 1, and in Article 2(1) of Council Framework decision
2003/568/JHA of 22 July 2003 on combating corruption in the
private sector (OJ L 192, 31.7.2003, p. 54). This exclusion ground
also includes corruption as defined in the national law of the
contracting authority (contracting entity) or the economic
operator.
12 In de zin van artikel 1 van de Overeenkomst aangaande de
bescherming van de financiële belangen van de Europese
Gemeenschappen (PB C 316 van 27.11.1995, blz. 48).
12 Within the meaning of Article 1 of the Convention on the
protection of the European Communities’ financial interests (OJ C
316, 27.11.1995, p. 48).
13 In de zin van de artikelen 1 en 3 van Kaderbesluit 2002/475/JBZ
van de Raad van 13 juni 2002 inzake terrorismebestrijding (PB L
164 van 22.6.2002, blz. 3). Deze uitsluitingsgrond omvat ook
uitlokking van, medeplichtigheid aan of poging tot het plegen
van een strafbaar feit als bedoeld in artikel 4 van genoemd
kaderbesluit.
13 As defined in Articles 1 and 3 of Council Framework Decision of
13 June 2002 on combating terrorism (OJ L 164, 22.6.2002, p. 3).
This exclusion ground also includes inciting or aiding or abetting
or attempting to commit an offence, as referred to in Article 4 of
that Framework Decision.
14 In de zin van artikel 1 van Richtlijn 2005/60/EG van het
Europees Parlement en de Raad van 26 oktober 2005 tot
voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het
witwassen van geld en de financiering van terrorisme (PB L 309
van 25.11.2005, blz. 15).
14 As defined in Article 1 of Directive 2005/60/EC of the European
Parliament and of the Council of 26 October 2005 on the
prevention of the use of the financial system for the purpose of
money laundering and terrorist financing (OJ L 309, 25.11.2005,
p. 15).
15 In de zin van artikel 2 van Richtlijn 2011/36/EU van het
Europees Parlement en de Raad van 5 april 2011 inzake de
voorkoming en bestrijding van mensenhandel en de bescherming
van slachtoffers daarvan, en ter vervanging van Kaderbesluit
2002/629/JBZ van de Raad (PB L 101 van 15.4.2011, blz. 1).
15 As defined in Article 2 of Directive 2011/36/EU of the European
Parliament and of the Council of 5 April 2011 on preventing and
combating trafficking in human beings and protecting its victims,
and replacing Council Framework Decision 2002/629/JHA (OJ L
101, 15.4.2011, p. 1).
[page. 7]
b) Geef de identiteit van degene die is
veroordeeld.
b) Identify who has been convicted.
c) Voor zover expliciet in het vonnis
vastgesteld, duur van de uitsluitingsperiode:
c) Insofar as established directly in the
conviction:
En de betrokken punt(en):
And the point(s) concerned:
Vermeld, indien de relevante stukken
elektronisch beschikbaar zijn:
If the relevant documentation is available
electronically, please state:
Internetadres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
Wanneer er sprake van veroordelingen is, heeft
de ondernemer maatregelen genomen om aan
te tonen dat hij ondanks de toepasselijke
uitsluitingsgrond betrouwbaar is16 (“Self-
Cleaning”)?
In case of convictions, has the economic
operator taken measures to demonstrate its
reliability despite the existence of a relevant
ground for exclusion ('Self-Cleaning')? 16
ja
nee
yes
no
Zo ja, beschrijf de genomen maatregelen17:
If yes, please describe the measures taken17:
Max 750 tekens >
Max. 750 characters >
Deel III B
Part III B
Gronden die verband houden met de betaling
van belastingen of sociale premies
Grounds relating to the payment of taxes or
social security contributions
Aan te kruisen door aanbestedende dienst,
aanbestedende entiteit
indien het een procedure onder de Europese
aanbestedingsdrempel of een procedure van
een speciale-sectorbedrijf betreft.
To be completed by the contracting authority
or contracting entity
if this concerns a procedure below the
European procurement threshold or a
procedure of a special sector company.
Heeft de ondernemer voldaan aan al zijn
verplichtingen met betrekking tot de betaling
van belastingen of sociale premies, zowel in het
land waar hij is gevestigd als in de lidstaat van
de aanbestedende dienst of aanbestedende
entiteit indien dit een ander land is dan het land
van vestiging?
Has the economic operator met all its
obligations relating to the payment of taxes or
social security contributions, both in the
country in which it is established and in the
Member State of the contracting authority or
contracting entity if other than the country of
establishment?
Belastingen
Taxes
ja
nee
yes
no
Sociale premies
Social contributions
ja
nee
yes
no
Zo nee, vermeld:
If not, please indicate:
a) Betrokken land of lidstaat
а) Country or Member State concerned
b) Om welk bedrag gaat het?
b) What is the amount concerned?
c) Hoe is vastgesteld dat deze verplichtingen
niet zijn nagekomen:
c) How has this breach of obligations been
established:
1. Door middel van een rechterlijke of
administratieve beslissing:
1) through a judicial or administrative decision:
Belastingen
Taxes
ja
nee
yes
no
Sociale premies
Social contributions
ja
nee
yes
no
16 Overeenkomstig nationale bepalingen ter omzetting van
artikel 57, lid 6, van Richtlijn 2014/24/EU.
16 In accordance with national provisions implementing Article
57(6) of Directive 2014/24/EU.
17 Met inachtneming van de aard van de gepleegde strafbare
feiten (eenmalig, herhaald, systematisch) moet uit de
omschrijving blijken dat de genomen maatregelen adequaat zijn.
17 Taking into account the character of the crimes committed
(one-off, repeated, systematic), the explanation should show the
adequacy of the measures to be taken.
[page. 8]
Is deze beslissing onherroepelijk en bindend?
Is this decision final and binding?
Belastingen
Taxes
ja
nee
yes
no
Sociale premies
Social contributions
ja
nee
yes
no
Vermeld de datum van het vonnis of de
beslissing.
Please indicate the date of conviction or
decision.
Belastingen
Taxes
ja
nee
yes
no
Sociale premies
Social contributions
ja
nee
yes
no
In geval van een vonnis: vermeld de duur van de
uitsluiting voor zover die daarin expliciet is
vastgesteld:
In case of conviction, insofar as established
directly therein, the length of the period of
exclusion:
Met andere middelen? Vermeld:
By other means? Please specify:
Is de ondernemer zijn verplichtingen
nagekomen door de verschuldigde belastingen
of sociale premies, met inbegrip van lopende
rente of boetes indien toepasselijk, te betalen
of een bindende regeling tot betaling daarvan
aan te gaan?
Has the economic operator fulfilled its
obligations by paying or entering into a binding
arrangement with a view to paying the taxes or
social security contributions due, including,
where applicable, any interest accrued or fines?
Belastingen
Taxes
ja
nee
yes
no
Sociale premies
Social contributions
ja
nee
yes
no
Beschrijf wijze nakoming of bindende regeling:
Provide details of the means of fulfilment or
the binding arrangement:
Vermeld, indien de relevante stukken
elektronisch beschikbaar zijn:
If the relevant documentation is available
electronically, please state:
Internetadres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
Deel III C
Part III C
Gronden met betrekking tot insolventie,
belangenconflicten of beroepsfouten18
Grounds relating to insolvency, conflicts of
interest or professional misconduct18
Aan te kruisen door aanbestedende dienst,
aanbestedende entiteit
To be completed by the contracting authority
or contracting entity
Deze gronden zijn facultatief zowel boven als
onder de Europese aanbestedingsdrempel.
These grounds are optional both above and
below the European procurement threshold.
Bij deze aanbestedingsprocedure zijn de
volgende uitsluitingsgronden van toepassing:
The following exclusion grounds are applicable
to this procurement procedure:
Geen
Schending verplichtingen o.b.v. milieu-
, sociaal- of arbeidsrecht
Faillissement, insolventie of
gelijksoortig
Ernstige beroepsfout
Vervalsing van de mededinging
Belangenconflict
Betrokken bij de voorbereiding
Prestaties uit het verleden
Valse verklaring
Onrechtmatige beïnvloeding
None
A breach of obligations in the fields of
environmental, social or labour law
Bankruptcy, insolvency or similar
Grave professional misconduct
Distortion of competition
Conflict of interests
Involved in the preparation of the
procurement procedure
Past performance
Misrepresentation
Undue influence
Let op:
Door de ondernemer moeten alleen die vragen
Please note:
The economic operator should answer only
worden beantwoord waarvan de
uitsluitingsgronden zijn aangevinkt.
those questions for which the exclusion
grounds have been ticked.
Er zij op gewezen dat in het kader van deze
aanbesteding sommige van de volgende
uitsluitingsgronden preciezer omschreven
kunnen zijn in de nationale wetgeving, de
betreffende aankondiging of de
aanbestedingsstukken. De nationale wetgeving
kan bijvoorbeeld bepalen dat het begrip
“ernstige beroepsfout” verschillende
gedragingen kan omvatten.
Please note that, for the purpose of this
procurement, some of the following exclusion
grounds may have been defined more
precisely, in national law, in the relevant notice
or the procurement documents. Thus, national
law may for instance provide that the notion of
‘grave professional misconduct’ may cover
several different forms of conduct.
Schending verplichtingen o.b.v. milieu-,
sociaal of arbeidsrecht
A breach of obligations in the fields of
environmental, social or labour law
Heeft de ondernemer, voor zover hij weet, zijn
verplichtingen op het gebied van het milieu-,
sociaal of arbeidsrecht geschonden19?
Has the economic operator, to its knowledge,
breached its obligations in the fields of
environmental, social and labour law19?
ja
nee
yes
no
18 Zie artikel 57, lid 4, van Richtlijn 2014/24/EU.
18 See Article 57(4) of Directive 2014/24/EU.
19 Als vermeld, voor zover het om deze aanbestedingsprocedure
gaat, in de nationale wetgeving, in de betreffende aankondiging
of de aanbestedingsstukken of in artikel 18, lid 2, van Richtlijn
2014/24/EU.
19 As referred to for the purposes of this procurement in national
law, in the relevant notice or the procurement documents or in
Article 18(2) of Directive 2014/24/EU.
[page. 9]
Zo ja, heeft de ondernemer maatregelen
genomen om aan te tonen dat hij ondanks de
toepasselijkheid van deze uitsluitingsgrond
betrouwbaar is (“Self-Cleaning”)?
If yes, has the economic operator taken
measures to demonstrate its reliability despite
the existence of this ground for exclusion ('Self-
Cleaning')?
ja
nee
yes
no
Zo ja, beschrijf de genomen maatregelen:
If it has, please describe the measures taken:
Max 750 tekens >
Max. 750 characters >
Faillissement, insolventie of gelijksoortig
Bankruptcy, insolvency or similar
Is op de ondernemer een van de volgende
situaties van toepassing:
a) Hij is failliet, of
b) Hij verkeert in insolventie of liquidatie, of
c) Hij heeft een regeling met schuldeisers
getroffen, of
d) Hij verkeert in een andere, vergelijkbare
toestand ingevolge een soortgelijke procedure
uit hoofde van nationale wet- ofregelgeving20,
of
e) Zijn activa worden beheerd door een curator
of door de rechtbank, of
f) Zijn bedrijfsactiviteiten zijn gestaakt?
Is the economic operator in any of the following
situations:
(a) Bankrupt, or
(b) The subject of insolvency or winding-up
proceedings, or
(c) In an arrangement with creditors, or
(d) In any analogous situation arising from a
similar procedure under national laws and
regulations20, or
(e) That its assets are being administered by a
liquidator or by the court, or
(f) That its business activities are suspended?
ja
nee
yes
no
Zo ja:
Omschrijf dit nader.
Geef de redenen waarom de
ondernemer desondanks in staat is om
de opdracht uit te voeren, gelet op de
toepasselijke nationale voorschriften
en maatregelen betreffende de
voortzetting van de activiteiten in deze
situaties21?
If yes:
Please provide details:
Please indicate the reasons for being
able nevertheless to perform the
contract, taking into account the
applicable national rules and measures
on the continuation of business in those
circumstances21?
Max 1500 tekens >
Max. 1500 characters >
Vermeld, indien de relevante stukken
elektronisch beschikbaar zijn:
If the relevant documentation is available
electronically, please state:
Internetadres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
Vermeld, indien de relevante stukken
elektronisch beschikbaar zijn:
If the relevant documentation is available
electronically, please state:
Internetadres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
20 Zie de nationale wetgeving, de betreffende aankondiging of
de aanbestedingsstukken.
20 See national law, the relevant notice or the procurement
documents
21 Deze informatie hoeft niet te worden verstrekt indien de
uitsluiting van ondernemers in een van de onder a) tot en met f)
genoemde gevallen krachtens het toepasselijke nationale recht
verplicht is zonder enige mogelijkheid tot afwijking wanneer de
ondernemer desondanks in staat is de opdracht uit te voeren.
21 This information needs not be given if exclusion of economic
operators in one of the cases listed under letter a to f has been
made mandatory under the applicable national law without any
possibility of derogation where the economic operator is
nevertheless able to perform the contract.
[page. 10]
Ernstige beroepsfout
Grave professional misconduct
zoals bedoeld in artikel 2.87 lid 1 sub c
Aanbestedingswet 2012
within the meaning of Article 2.87 paragraph 1
subsection of the Public Procurement Act
(Aanbestedingswet) 2012
Heeft de ondernemer zich schuldig gemaakt
aan ernstige beroepsfouten22?
Is the economic operator guilty of grave
professional misconduct22?
ja
nee
yes
no
Zo ja, omschrijf:
If yes, please provide details:
Max 1500 tekens >
Max 1500 characters >
Zo ja, heeft de ondernemer zelfreinigende
maatregelen genomen?
If yes, has the economic operator taken self-
cleaning measures?
ja
nee
yes
no
Zo ja, beschrijf de genomen maatregelen:
If it has, please describe the measures taken:
Max 1500 tekens >
Max 1500 characters >
Vervalsing van de mededinging
Distorting competition
Heeft de ondernemer met andere ondernemers
overeenkomsten gesloten die gericht zijn op
vervalsing van de mededinging?
Has the economic operator entered into
agreements with other economic operators
aimed at distorting competition?
ja
nee
yes
no
Zo ja, omschrijf:
If yes, please provide details:
Max 1500 tekens >
Max 1500 characters >
22 Zie, indien van toepassing, de definities in de nationale
wetgeving, de betreffende aankondiging of de
aanbestedingsstukken.
22 Where applicable, see definitions in national law, the relevant
notice or the procurement documents.
[page. 11]
Zo ja, heeft de ondernemer zelfreinigende
maatregelen genomen?
If yes, has the economic operator taken self-
cleaning measures?
ja
nee
yes
no
Zo ja, beschrijf de genomen maatregelen:
If it has, please describe the measures taken:
Max 1500 tekens >
Max 1500 characters >
Belangenconflict
Is de ondernemer zich bewust van enig
belangenconflict23 als gevolg van zijn
deelneming aan de aanbestedingsprocedure?
Is the economic operator aware of any conflict
of interest23 due to its participation in the
procurement procedure?
ja
nee
yes
no
Zo ja, omschrijf:
If yes, please provide details:
Max 1500 tekens >
Max 1500 characters >
Betrokken bij de voorbereiding
Involved in the preparation
Heeft de ondernemer of een met de
ondernemer verbonden onderneming de
aanbestedende dienst of aanbestedende
entiteit geadviseerd of is de ondernemer of een
met hem verbonden onderneming anderszins
betrokken geweest bij de voorbereiding van de
Has the economic operator or an undertaking
related to it advised the contracting authority
or contracting entity or otherwise been
involved in the preparation of the procurement
procedure?
aanbestedingsprocedure?
ja
nee
yes
no
Zo ja, omschrijf:
If yes, please provide details:
Max 1500 tekens >
Max 1500 characters >
23 Zoals vermeld in de nationale wetgeving, de betreffende
aankondiging of de aanbestedingsstukken.
23 As indicated in national law, the relevant notice or the
procurement documents.
[page. 12]
Prestaties uit het verleden
Past performance
Is het de ondernemer overkomen dat een
eerdere overheidsopdracht, een eerdere
opdracht van een aanbestedende entiteit of
een eerdere concessieovereenkomst heeft
geleid tot vroegtijdige beëindiging van die
eerdere opdracht, tot schadevergoeding of tot
andere vergelijkbare sancties?
Has the economic operator experienced that a
prior public contract, a prior contract with a
contracting entity or a prior concession
contract was terminated early, or that damages
or
other comparable sanctions were imposed in
connection with that prior contract?
ja
nee
yes
no
Zo ja, omschrijf:
If yes, please provide details:
Max 1500 tekens >
Max 1500 characters >
Zo ja, heeft de ondernemer zelfreinigende
maatregelen genomen?
If yes, has the economic operator taken self-
cleaning measures?
ja
nee
yes
no
Zo ja, beschrijf de genomen maatregelen:
If it has, please describe the measures taken:
Max 1500 tekens >
Max 1500 characters >
Valse verklaring
Misrepresentation
Kan de ondernemer bevestigen dat:
Can the economic operator confirm that:
a) hij zich niet in ernstige mate schuldig heeft
gemaakt aan valse verklaringen bij het
verstrekken van de informatie die nodig is om
te controleren of er geen gronden voor
uitsluiting zijn dan wel of aan de selectiecriteria
wordt voldaan,
b) hij dergelijke informatie niet heeft
achtergehouden,
c) hij de door de aanbestedende dienst of
aanbestedende entiteit gevraagde
ondersteunende documenten onverwijld heeft
kunnen overleggen, en
a) It has not been guilty of serious
misrepresentation in supplying the information
required for the verification of the absence of
grounds for exclusion or the fulfilment of the
selection criteria,
b) It has not withheld such information,
c) It has been able, without delay, to submit the
supporting documents required by a
contracting authority or contracting entity.
ja
nee
yes
no
Onrechtmatige beïnvloeding
Undue influence
Kan de ondernemer bevestigen dat:
Can the economic operator confirm that:
d) hij niet heeft getracht het
besluitvormingsproces van de aanbestedende
dienst of aanbestedende entiteit onrechtmatig
te beïnvloeden, om vertrouwelijke informatie
te verkrijgen die hem onrechtmatige voordelen
in de aanbestedingsprocedure kan bezorgen, of
om verwijtbaar misleidende informatie te
verstrekken die een belangrijke invloed kan
hebben op besluiten inzake uitsluiting, selectie
of gunning?
(d) It has not undertaken to unduly influence
the decision making process of the contracting
authority or contracting entity, to obtain
confidential information that may confer upon
it undue advantages in the procurement
procedure or to negligently provide misleading
information that may have a material influence
on decisions concerning exclusion, selection or
award?
ja
nee
yes
no
[page. 13]
Deel IV
Part IV
Selectiecriteria
Selection criteria
Bedoeld worden geschiktheidseisen zoals
vermeld in de Aanbestedingswet 2012.
This concerns the selection criteria referred to in
the Public Procurement Act (Aanbestedingswet)
2012
α: Algemene aanwijzing voor alle
selectiecriteria
α: Global indication for all selection criteria
De ondernemer verklaart met betrekking tot de
selectiecriteria dat, hij voldoet aan de
voorgeschreven selectiecriteria:
Concerning the selection criteria, the economic
operator declares that it satisfies the required
selection criteria:
ja
nee
yes
no
Deel V
Part V
Beperking van het aantal gekwalificeerde
gegadigden
Reduction of the number of qualified
candidates
De ondernemer hoeft uitsluitend informatie te
verstrekken wanneer de aanbestedende dienst of
aanbestedende entiteit de objectieve en niet-
discriminerende criteria of regels heeft
vastgesteld die moeten worden toegepast om
het aantal gegadigden dat tot indiening van een
inschrijving of tot een dialoog zal worden
uitgenodigd, te beperken. Deze informatie, die
vergezeld kan gaan van vereisten met betrekking
tot de eventueel te overleggen (soorten)
certificaten of andere vormen van bewijsstukken,
wordt vermeld in de betreffende aankondiging of
in de in die aankondiging bedoelde
aanbestedingsstukken.
Het navolgende geldt uitsluitend voor niet-
openbare procedures, mededingingsprocedures
met onderhandeling, concurrentiegerichte
dialogen en innovatiepartnerschappen.
The economic operator should only provide
information where the contracting authority or
contracting entity has specified the objective and
non-discriminatory criteria or rules to be applied
in order to limit the number of candidates that
will be invited to tender or to conduct a dialogue.
This information, which can be accompanied by
requirements concerning the (types of)
certificates or forms of documentary evidence, if
any, to be produced, is set out in the relevant
notice or in the procurement documents referred
to in the notice.
The following applies only to restricted
procedures, competitive procedures with
negotiation, competitive dialogue procedures
and innovation partnerships.
De ondernemer verklaart dat:
The economic operator declares that:
Bedoeld worden selectiecriteria zoals vermeld
in de Aanbestedingswet 2012.
This concerns the selection criteria referred to
in the Public Procurement Act
(Aanbestedingswet) 2012
Er wordt op de volgende wijze voldaan aan de
objectieve en niet-discriminerende criteria en
It meets the objective and non-discriminatory
criteria or rules to be applied in order to limit
regels te beperking van het aantal gegadigden. the number of candidates in the following way.
Max 750 tekens >
Max 750 characters >
Geef, in geval bepaalde certificaten of andere
vormen van bewijsstukken zijn vereist, aan of
de ondernemer over de vereiste documenten
beschikt:
In case certain certificates or other forms of
documentary evidence are required, please
indicate for each whether the economic
operator has the required documents:
ja
nee
yes
no
Zo ja, welke:
If yes, which:
Vermeld, indien een aantal van deze
certificaten of andere vormen van
bewijsstukken elektronisch beschikbaar zijn24,
voor elk daarvan:
If some of these certificates or forms of
documentary evidence are available
electronically24, please indicate for each:
Internetadres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
Internetadres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
24 Vermeld duidelijk op welk punt het antwoord betrekking
heeft.
24 Please indicate clearly which item the answer relates to.
[page. 14]
Internetadres:
Internet address:
Afgevende entiteit:
Issuing entity:
Precieze referentienummers van de stukken:
Exact reference numbers of the documents:
Deel VI
Part VI
Slotopmerkingen
Concluding statements
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren
formeel dat de door hem/haar/hen hiervoor in
de delen II–V verstrekte informatie accuraat en
correct is en dat hij/zij zich volledig bewust
is/zijn van de consequenties van het afleggen
van een valse verklaring.
The undersigned formally declare that the
information stated under Parts ll–V above is
accurate and correct and that it has been set
out in full awareness of the consequences of
serious misrepresentation.
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren
formeel desgevraagd en onverwijld de hiervoor
bedoelde certificaten en andere vormen van
bewijsstukken te kunnen overleggen, tenzij:
The undersigned formally declare to be able,
upon request and without delay, to provide the
certificates and other forms of documentary
evidence referred to, except where:
a) de aanbestedende dienst of instantie de
betrokken ondersteunende documenten
rechtstreeks kan verkrijgen door raadpleging in
een lidstaat van een gratis toegankelijke
nationale databank25 of
a) The contracting authority or contracting
entity has the possibility of obtaining the
supporting documentation concerned directly
by accessing a national database in any
Member State that is available free of charge25,
or
b) de aanbestedende dienst of instantie met
ingang van uiterlijk 18 oktober 201826 reeds
over de betrokken informatie beschikt.
b) As of 18 October 2018 at the latest26, the
contracting authority or contracting entity
already possesses the documentation
concerned.
Ondergetekende(n) stemt/stemmen er formeel
mee in dat de aanbestedende dienst of
aanbestedende entiteit bedoeld in deel I,
afdeling A toegang krijgt tot stukken tot
staving van de informatie die is verstrekt in dit
Uniform Europees Aanbestedingsdocument
met het oog op de onderhavige
aanbestedingsprocedure.
The undersigned formally consent to the
contracting authority or contracting entity as
set out in Part I, Section A gaining access
to documents supporting the information,
which has been provided in this European
Single Procurement Document for the
purposes of the procurement procedure
concerned.
Datum, plaats en, indien vereist of
noodzakelijk, handtekening(en):
Date, place and, where required or necessary,
signature(s):
Ondertekenen kan alleen schriftelijk
na printen.
Signature is possible only in writing after
printing.
Plaats:
Place:
Datum:
Date:
Naam:
Name:
Functie:
Position:
Handtekening:
Signature:
Plaats:
Place:
Datum:
Date:
Naam:
Name:
Functie:
Position:
Handtekening:
Signature:
Plaats:
Place:
Datum:
Date:
Naam:
Name:
Functie:
Position:
Handtekening:
Signature:
25 Op voorwaarde dat de ondernemer de noodzakelijke
informatie heeft verstrekt (internetadres, afgevende entiteit,
precieze referentienummers van de stukken) waardoor de
aanbestedende dienst of aanbestedende instantie daartoe in
staat wordt gesteld. Indien voorgeschreven, moet dit vergezeld
gaan van de betreffende instemming met een dergelijke
raadpleging.
25 On condition that the economic operator has provided the
necessary information (internet address, issuing authority or
body, precise reference of the documentation) allowing the
contracting authority or contracting entity to do so. Where
required, this must be accompanied by the relevant consent to
such access.
26 Afhankelijk van de nationale uitvoering van artikel 59, lid 5,
tweede alinea van Richtlijn 2014/24/EU.
26 Depending on the national implementation of the second
subparagraph of Article 59(5) of Directive 2014/24/EU.