Trauma cranico

Lesione del capo prodotta da una forza

lesiva applicata in un periodo di tempo

estremamente breve (circa 200 msec)

Forza lesiva

Può applicarsi

• in forma diretta - impatto

• In forma indiretta - impulso

Classificazione• Anatomo-Patologica

- complicanze immediate- complicanze precoci- complicanze tardive

• Rischio di complicanze- trauma cranico minore- trauma cranico moderato- trauma cranico grave

Lesioni cranio-encefaliche post traumatiche acute: Classificazione Anatomo-Patologica

Complicanze immediate

Complicanze precoci

Complicanze tardive

Complicanze immediate

• Lesione degli involucri

- ferita e contusione cutanea

- fratture lineari e depresse

- lesioni durali

• Lesioni cerebrali

- contusione cerebrale

- danno assonale diffuso

- danni primari del tronco cerebrale

- emorragia subaracnoidea

Complicanze precoci

• Ematoma

- extradurale

- sottodurale

- intracerebrale

• Lecerazione cerebrale

• Rigonfiamento cerebrale diffuso

Rigonfiamento cerebrale

Abnorme risposta del compartimento vascolare

con aumento del volume ematico cerebrale (CBV).

Non è sinonimo di edema cerebrale.

Dipende da alterazione dell’autoregolazione

Complicanze tardive

Lesioni cerebrali conseguenti a

• Ipertensione endocranica

• Ischemia

• Infezioni

Ipertensione endocranica

La pressione endocranica è legata a:

• Volume ematico cerebrale (CBV)

• Parenchima cerebrale

• Liquor

Volume ematico cerebrale (CBV)

Dipende dall’autoregolazione cerebrale

Aumenta per:• Ritenzione di CO2 ematica e liquorale• Ipossia• Acidosi• Alterazioni dell’autoregolazione (vasoparalisi)

Diminuisce per:• Iperventilazione• Barbiturici ad alte dosi

Se una forza lesiva determina una alterazione

dell’autoregolazione con vasoparalisi, si avrà una

dilatazione massimale del compartimento vascolare

encefalico, un aumento del CBV che determinerà

un “rigonfiamento cerebrale o brain swelling”.

Questo può provocare la fuoriuscita di liquidi dai

vasi, aumento volumetrico del parenchima cerebrale

e quindi edema cerebrale (vasogenico).

Parenchima cerebrale

L’aumento volumetrico del parenchima cerebrale

provocato da aumento del contenuto idrico

costituisce l’edema cerebrale.

Il contenuto idrico si raccoglie all’interno di:

• Cellule gliali (astrociti)

• Cellule neuronali

• Spazio extracellulare

Edema cerebrale

• Vasogenico: lesione delle cellule endotelialifuoriuscita di liquido iperproteico dai capillari.

• Citotossico: lesione delle membrane cellulari,fuoriuscita di K, entrata di Na, ulteriore richiamodi liquidi dallo spazio extracellulare, rigonfiamentocellulare.

Liquor

Idrocefalo

Ostacoli alla circolazione

Ostacoli al riassorbimento

Ischemia cerebrale

L’ipertensione endocranica determina

eventualmente associata a ipossiemia,

ipercapnia, anemia, ipotensione arteriosa

• Ischemia cerebrale

• Necrosi tissutale

Ischemia cerebrale

Un aumento della ICP determina una diminuzione

della pressione di perfusione cerebrale (CPP) e del

flusso ematico cerebrale (CBF)

Ischemia cerebrale

La CPP è la pressione utile per perfondere il cervelloe assicurare un CBF sufficiente a soddisfare le necessitàmetaboliche dell’encefalo.

CPP = mSAP – ICP

Valori normali:CPP superiore a 60-70 mm/HgCBF = 50 ml/100g/minICP = 10-12 mm/Hg

Necrosi tissutale

Metabolismo anaerobio - acidosi - < produzione ATP alterazioni della pompa ionicauscita di K dalle cellule entrata di Ca e Narilascio di glutammati e aspartati edema, disgregazione citoscheletro(neuromodulatori eccitatori di membrana) attivazione fosfolipasi C, liberazionepotente effetto citotossico di ac. arachidonico e

prostaglandinePerossidazione lipidi di membrana produzione di radicali liberi

Perossidazione lipidi di membrana

Necrosi

Classificazione in base al rischio di complicanze e alla necessità di accertamenti o ricovero

Trauma cranico minore

Trauma cranico moderato

Trauma cranico grave

Trauma cranico minore

Età adulta Linee guida

Età pediatrica Suggerimenti

Trauma cranico minore Età Adulta

Un paziente presenta un trauma cranico minore

quando, al momento della valutazione, è sveglio,

collaborante, orientato nel tempo e nello spazio,

in grado di parlare e camminare.

Elementi clinico - anamnestici

• Glasgow Coma Scale

• Esame neurologico

• Dati anamnestici

Glasgow Coma Scale

Apertura degli occhi

Spontanea 4

Al comando verbale 3

Al dolore 2

Nessuna 1

GCS

Migliore risposta verbale

Orientato, conversa 5

Disorientato, confuso4

Verbalizza (parole) 3

Vocalizza (solo suoni) 2

Nessuna risposta 1

GCS

Migliore risposta motoria

Obbedisce ai comandi 6

Localizza al dolore 5

Flessione coordinata 4

Flessione spastica 3

Estende 2

Nessuna risposta 1

Forza di Impatto

• Caduta > 4 metri• Proiezione esterna• Morte altro passeggero• Pedone, ciclista, motociclista travolto • Capottamento• Alta velocità• Grave danno al veicolo• Tempo di estrazione prolungato

Fattori di rischio

• Coagulopatie o terapia anticoagulante• Intossicazione acuta da alcool • Tossicodipendenza• Pregresso intervento neurochirurgico• Paz. epilettico o crisi epilettica post traumatica• Paz. portatore di handicap o anziano disabile• Modalità del trauma poco chiara o incongrua

Categorie da identificare

A – Pazienti asintomatici (80%)

B – Pazienti svegli con vomito, cefalea diffusa,

amnesia o perdita di coscienza

C – Pazienti confusi, disorientati

Gruppo - A

• Esame neurologico negativo

• GCS = 15

• Assenza di fattori di rischioOsservazione di 6 ore – DIMISSIONE (con lettera)

Gruppo - B

• Esame neurologico negativo

• GCS = 15

• Assenza fattori di rischio

Accertamenti radiologici (TAC, Rx cranio)

Gruppo - B

• TAC

Negativa – osservazione di 6 ore - DIMISSIONE

Lesioni intracraniche - RICOVERO NCH

• Rx cranio

Non fratture - OSSERVAZIONE 24 ORE

Frattura - TAC

Gruppo - C

• Esame neurologico negativo

• GCS = 14

• Assenza di fattori di rischio

TAC urgente eventualmente da ripetere

a distanza

Trauma cranico minore Età Pediatrica (fino 10 anni)

Età inferiore a 2 anni

Età superiore a 2 anni

Età inferiore a 2 anni

Bambino che, dopo il trauma, non ha

modificato il comportamento abituale

Età superiore a 2 anni

Bambino che, dopo il trauma, al

momento della valutazione, è sveglio,

collaborante, in grado di camminare

Elementi clinico - anamnestici

• Glasgow CS – età superiore a 5 anni

• Adelaide CS – età inferiore a 5 anni

• Esame neurologico

• Dati anamnestici

Adelaide Coma Scale

Apertura occhi

Spontanea 4

A stimolo verb. 3

Al dolore 2

Nessuna 1

Risposta verbale

Orientata 5 (5 a)

Parole 4 (>12 m)

Suoni 3 (6-12 m)

Nessuna 1

Dinamica del trauma

Banale: caduta senza dislivello o < a 1 metro, urto

contro superficie soffice, ammortizzante

Media: caduta da 1 – 2 metri o da una scala (3-4

gradini), urto contro superficie dura o irregolare,

urto in corsa o contro oggetto in movimento

Importante: caduta da una altezza > a 2 metri,

caduta da veicolo in movimento, incidente stradale,

urto contro oggetto appuntito o “pesante”

Fattori di rischio

• Età < a 6 mesi

• Dinamica non nota o poco chiara

• Dinamica importante

• Sospetto abuso

• Genitori inaffidabili

Fattori di rischio

• Presenza di escoriazioni o lesioni in

altre sedi

• Sospetto clinico di frattura complessa

• Coagulopatie

• Pregresso intervento neurochirurgico

• Rientro in P.S. dopo precedente invio

a domicilio

Categorie da identificare

Trauma asintomatico

Trauma con sintomi transitori

Trauma con sintomi persistenti

Trauma Asintomatico

• Assenza di fattori di rischio

• Dinamica del trauma banale o media

• Assenza di qualsiasi sintomo

• Esame neurologico negativo

• GCS 15 o valori normali per l’età

• Assenza di segni clinici di fratture

Trauma Asintomatico

Dopo valutazione clinica del medico del

Pronto Soccorso, dimissione col lettera di

istruzioni e controllo presso il pediatra di

base

Trauma con sintomi transitori

Come il precedente, possibile presenza di:

• Breve perdita di coscienza immediata

• Cefalea transitoria nel punto di impatto

• 1 – 2 episodi di vomito nella prima ora

• Segni clinici di sospetta frattura

Trauma con sintomi transitori

Osservazione di almeno 3-4 ore e radiogradia

del cranio solo se indicata

• Se il quadro si normalizza - Dimissione

• Se persiste o peggiora - Ricovero

Trauma con sintomi persistenti

• Perdita di coscienza non istantanea• Cefalea diffusa persistente• Numerosi episodi di vomito nelle prime 2 ore o

persistenti dopo 2-3 ore• Convulsioni• Dinamica del trauma importante o ignota• GCS 14-13 > 5 anni• Presenza di un fattore di rischio

Trauma con sintomi persistenti

• Ricovero

• TAC cranio

Se positiva, ricovero NCH

Indicazioni alla radiografia

Volta: ematoma sottogaleale, zone depresse

lacerazioni cutanee, lesioni penetranti

Base: ecchimosi periorbitarie o retroauricolari,

otorragia, oto-rinoliquorrea

Rachide: abrasioni, punti dolenti

Trauma cranico moderato

• GCS = 13 – 9

• GCS = 15 – 14

trauma cranico aperto, deficit neurologici,

crisi comiziali post traumatiche

Trauma cranico grave

Pazienti in coma (GCS =/< 8)

Coma traumatico

Condizione in cui si ha l’abolizione dello statodi vigilanza e di coscienza.

Il paziente non è in grado di mantenere gli occhi

aperti e non ha contatto con l’ambiente.

Durata: < / > 6 ore

Inferiore alle 6 ore

Commozione o concussione cerebrale:

disturbo della coscienza transitorio, reversibile con

disfunzione temporanea che crea una disconnessione

diffusa tra le strutture corticali e la sostanza reticolare

attivante del tronco.

Assenza di lesioni anatomiche.

Superiore alle 6 ore

Coma

• Lieve ( 6 - 24 ore)

• Moderato (> 24 ore senza lesioni del tronco)

• Grave (> 24 ore con lesioni del tronco)

Lesioni focali, Ipertensione endocranica

Danno assonale diffuso

Complicanze tardive o a distanza

• Fistola liquorale

• Idrocefalo post traumatico

• Infezioni (meningite, ascesso, empiema)

• Ematoma sottodurale cronico

• Fistola carotido-cavernosa

• Epilessia tardiva

• Diabete insipido

TRAUMI RACHI - MIDOLLARI

RACHIDE CERVICALE

RACHIDE DORSALE

RACHIDE LOMBARE

RACHIDE SACRALE

RachideStrutture Anatomiche

• Ossa

• Dischi

• Legamenti

• Muscoli

• Tessuto nervoso

Fisiologia

• Funzione statica

• Funzione dinamica

• Funzione di protezione

Instabilità

Perdita dei rapporti anatomici tra le vertebre con conseguente dislocazionedi una vertebra sull’altra a riposo, sottocarico, o durante un movimento.Può dipendere da:• Lesioni ossee• Lesioni legamentose• Entrambe

Biomeccanica

3 Colonne (Autori inglesi)• Anteriore

- legamento longitudinale anteriore- ½ ant. dei dischi e corpi vertebrali

• Media- ½ post. dei dischi e corpi vertebrali- legamento longitudinale posteriore

• Posteriore- articolazioni, lamine, processi spinosi

Biomeccanica

3 Pilastri (Autori francesi)

• Anteriore (1): corpi vertebrali, dischi,

legamento longitudinale ant. e post.

• Posteriore (2): articolazioni posteriori

I tre pilastri sono uniti sul piano assiale da

strutture che sono i peduncoli, le lamine, i

processi spinosi.

Biomeccanica

Lesione di:

2 delle 3 colonne

2 dei 3 pilastri

INSTABILITA’

Traumi Cervicali

• Distorsione cervicale (colpo di frusta)

• Lesione della cerniera cervico-occipitale

(Occipite-C1-C2)

• Lesione cervicale inferiore (C3-C7)

Lesione cerniera cervico-occipitale

• Dislocazione atlanto-occipitale (rarissima)

• Fratture C1 (5-10%)

Arco - massa laterale

Iperestensione – Compressione

STABILI

Lesioni cerniera cervico-occipitale

Fratture C2 (10-20% adulti, 70% bambini)

- Dente

- Solo corpo

- Frattura con dislocazione

Fratture del denteIperflessione o Iperestensione

• Tipo 1 - Apice rarissima - Stabile

• Tipo 2 - Base (65-80%) - Stabilizzazione se

non fusione con Halo o se > a 6 mm.

• Tipo 3 – Corpo (25-35%) - Trattamento

conservativo

Fratture C2

• Solo corpo (20%) - Stabili

• Frattura con dislocazione (20%)

(hangman fracture) - Spondilolistesi

traumatica. Distrazione di O-C1-C2 o

compressione assiale - Instabile

Lesione cervicale inferiore(C3-C7) - 75%. Più frequenti C5-C6

• Lesione da flessione e compressione

• Lesione da flessione e distrazione

• Lesione da estensione e compressione

• Lesione da compressione verticale, flessione laterale, estensione con distrazione

Lesione da flessione e compressione

• Frattura a cuneo del corpo

• Strappamento legamenti posteriori

• Frattura a goccia

INSTABILI

Lesione da flessione e distrazioneTrauma occipitale

• Strappamento legamenti posteriori (Stabile)

• Lussazione faccette articolari, dislocazione (Instabile)

• Rotazione, lussazione unilaterale delle faccette

articolari (Instabile)

Estensione e compressioneTraumi cranio-facciali

• Lesione legamento longitudinale ant. (Stabile)

• Lesione anteriore - corpo (Stabile)

• Lesione posteriore - peduncoli, faccette articolari,

lamine, processi spinosi (Instabile)

Compressione verticale

• Frattura a scoppio del corpo (Stabile)

Traumi dorsali e lombari

• Lesioni dorsali alte (D1-D9)

• Lesioni dorso-lombari (D10-L5)

Lesioni dorsali alte (D1-D9)(20%)

• Fratture a scoppio - Compressione

• Fratture a cuneo - Compressione e flessione

• Fratture con dislocazione – Compressione,

flessione, distrazione, rotazione

Lesioni dorso-lombari (D10-L5)(63%)

• Più frequenti a D11- L3

• Fratture a scoppio

• Fratture a cuneo

• Fratture con dislocazione – Flessione,

estensione, compressione, rotazione

Diagnosi

• Clinica- dolore- lesione radicolare o midollare

• Strumentale- Radiografia (proiezioni dinamiche)- TAC per studio dell’osso- RNM per studio del midollo

Danno midollare

• Primario - Diretto

• Secondario - Ischemico

Lesioni midollari “pure”

• Non lesioni ossee, legamentose, discali

• 10-15 % adulti• 40% bambini (lassità ed elasticità delle strutture)

Probabili cause: sublussazioni spontaneamente

ridotte, prolassi discali, iperestensione, spondilosi,

stenosi del canale midollare

Trattamento

• Riduzione della lussazione

• Decompressione del canale spinale

• Stabilizzazione