BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

Facultad de Medicina

Urología

“Traumatismo del aparato genitourinario”

Anatomía

Retroperitoneal Paravertebral Toracoabdominal

Relaciones

Diafragma

Cuadrado lumbar y ultimas costillas

Hepático y esplénico

Psoas y L2

Relaciones

• Diferencia

½

Relaciones

Relaciones

• Situación daño físico.Traumatismo

Traumatismo del aparato

genitourinario

10% politraumas

• Afectan• T.G.U.

50%• Comprometen• RIÑON

Generalmente• Protegidos

• EXCEPTO Genitales ext.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Px edad joven

Fx costales bajas

Huesospelvis

Uretrorragia Hematuria micro/macro.

ETIPIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO

Clínica

Radiológicamente

T.G.U

Renal Ureteral Vesical Uretral Pene/ escroto

Traumatismo renal

2-3década

AccidentesTráfico

LaboralesDeportes

Traumatismo renal

AccidentesTráfico

LaboralesDeportes

TRC

TRP

EtiologíaMca. de

producción

Choque directo

Desaceleración brusca

Heridas por arma de fuego

Heridas por arma blanca

ClasificaciónC. de Moore

Grado 1 Contusión o hematoma

Subcapsular no expansivo, sin laceración

Grado 2 Laceración del parénquima o

hematoma perirrenal

Profundidad -1cm sin extravasación

Grado 3 Laceración parénquima

+ 1cm hacia la corteza , sin extravasación de orina

L. Menores + frecuentes

ClasificaciónC. de Moore

Grado 4 Laceración profunda del parénquima

compromete corteza, medula renal y sistema colector.

Lesión segmentaria arteria o vena con hematoma

Grado 5 Laceraciones múltiples (mayores)

Estallido renal o vascular .Avulsión pedículo renal

L. Mayores

Cuadro clínico• TCE

• Fx múltiples

• Lesión visceral intraabdominal

Signos y síntomas

Dolor

Nauseas

VomitoEquimosis

en el costado

Distensión abdominal

Hematuria*Masa

palpable

Auscultación Silencio

abdominal

CHOQUE*

No hacer puño percusión renal

Diagnostico

Anamnesis E.F. Laboratorios

Hematuria

Hb

Hto

DiagnosticoTRP Hematuria T.R.

TRC Hematuria macroscópica T.R.

Diagnostico

TRCHematuria

microscópicaSHOCK T.R.

TRCHematuria

microscópicaLesiones

asociadas T.R.

Mensaje para recordar

HematuriaNo es signo

de gravedad

La ausencia de

hematuria no excluye

dx

Los + graves usualmente

son sin hematuria

Mensaje para recordar

Hematuria:  Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.

Diagnostico• UIV• Arteriografía• TAC

• Ecografía renal• RM

Grado 1:contusión renal

Grado 1:hematoma subcapsular

Grado 2: Hematoma subcapsular y perirrenal

Grado 3: Laceración renal sin extravasación

Grado 3:laceración sin extravasación

Grado 3

Grado 4:laceracion vía y extravasación

Grado 4

Grado 5: Lesión arteria renal

Grado 5:estallido renal

TX

Reanimación

Control

Px

• Valorar lesiones

• Shock• Hemorragia

• Politraumatizado

Complicaciones tempranas

Complicaciones tardías

Hemorragia

Urinoma (extravasación urinaria)

Absceso perirrenal

Hipertensión

Hidronefrosis

Fístulas

Traumatismo Ureteral

Etiología

T. U.penetrantes

• Heridas por arma de fuego• Heridas por arma blanca

T. U.No

penetrantes

• Por traumatismo muy violento• Provocan: avulsión del uréter de la pelvis renal

Lesiones

yatrogénicas

• Cirugía pélvica difícil

Datos clínicos

• Anamnesis

Síntomas

yatrogenia

Fiebre

Dolor

Íleo paralitico

Náuseas/ vómito

Violencia

Hematuria macro

Signos

Hidronefrosis aguda

Microhematuria

Secreción acuosa de la herida o vagina

Datos radiológicos

• Densidad aumentada en pelvis o retroperitoneo

Placa simple

Urografía excretora

• valora función renal

Expl. Con radionúclidos

UltrasonografÍa

Diagnóstico diferencial

Obstrucción de intestino y peritonitis posoperatoria

Obstrucción ureteral aguda por lesión

complicaciones

Lesión ureteral

Estenosis

hidronefrosis

Infección profunda de la herida

Extravasación urinaria y urinoma

Extravasación urinaria crónica

Urinoma retroperitoneal

Tratamiento• Reconocimiento hasta los 7-

10 dias (no complicaciones)– Reexploración y reparación

• Reconocimiento tardío con complicaciones– Drenaje urinario proximal por

nefrostomía percutánea o convencional

Lesiones ureterales inferiores

Tx elección: reimplantación en la vejiga con fijación al psoas

Ureteroureterostomía 1ria: ligación sin transección

Transureteroureterostomía: urinoma extenso e infección

pélvica

Lesiones en uréter medio

Tx: ureteroureterostomía 1ria otransureteroureterostomía

Lesiones en uréter superior

Tx: ureteroureterostomía

1ria

Endoprótesis

Mayoría de anastomosis después de reparar una lesión ureteral se coloca una

endoprótesis.

Traumatismo o Lesión Vesical

Definición

• Lesión o daño en la vejiga.

INCIDENCIA

fuerzas externas

Asociado a fX pélvica

15% de las fx. pélvicas tienen lesión uretral

ó vesical

IATROGENIA

ETIOLOGIA

TRAUMATISMO

Trauma iatrógeno

Cirugía abdominal o pélvica (85%): las más frecuentes ginecológicas (52-61%), urológicas (12-39%) y de cirugía general (9-26%).

• 50-85%• Fragmentos óseos• Presión intravesical

Ruptura extraperitoneal

• 15-45%• Trauma contuso por

vejiga llena

Ruptura intraperitoneal

• 0-12%Extra e

intraperitoneal

Patogenia

Clasificación AAST para Traumatismo vesical

Lesión grado V: laceración intra o extraperitoneal con extensión al cuello u orificio ureteral.

Lesión grado IV: laceración intraperitoneal >2 cm.

Lesión grado III: laceración extraperitoneal >2 cm o intraperitoneal <2 cm.

Lesión grado II: laceración de la pared vesical <2 cm extraperitoneal

Lesión grado I: hematoma intramural o laceración parcial de la pared.

Cuadro clínico

Dolor bajo abdominal

Hematuria

Incapacidad orinar

Equimosis en región

suprepubicaSignos de peritonitis

Diagnostico

Inspección física

Cuadro clx

Pruebas de lab

Rx simple de

abdomen

Cistografía

anamnesis

Diagnostico diferencial

• Traumatismo abdominal puede dañar a riñon, ureter, vejiga.

• Urografia, ureterografia. • Considerar lesión genitourinaria

Complicaciones

Absceso pélvico

Peritonitis tardía

Tratamiento

a) Medidas de urgencia

•Tratar estado de choque y hemorragia.

b) Medidas quirúrgicas

•Rotura extraperitoneal•Rotura intraperitoneal•Fx pelvica•Hematoma perlvico

c)Medidas medicas

•Catéter uretral en la vejiga•Vigilancia por hemorragia, infeccion hematoma

Pronóstico

• Pronóstico excelente con el tx adecuado.

TRAUMATISMO URETRAL

INCIDENCIA

• Las lesiones de la uretra posterior (prostática o membranosa) se verán asociadas fracturas pélvicas en el 90% de los casos.

• las fracturas de los huesos de la pelvis, la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilará entre el 4-14%.

• Roturas totales serán del 66% y las parciales del 34%.

• Las lesiones de la uretra anterior (bulbar o peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior24

EDAD Y SEXO

• Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino.• siendo excepcionales en el femenino.

BASES ANATÓMICAS

• Uretra posterior, se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, pudiendo diferenciarse dos porciones bien definidas:

• La uretra prostática• La uretra membranosa

• Uretra anterior; se extiende desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el meato uretral. La uretra anterior queda dividida en dos segmentos bien diferenciados:

• Segmento bulboperineal• Segmento peneano

ETIOLOGÍA

• Traumatismos de la uretra posterior:

• mecanismos indirectos

• se ve en pacientes que sufren grandes accidentes con grandes fracturas de huesos pélvicos.

• También por mecanismos directos lesionándose con fragmentos o esquirlas óseas, son generalmente traumatismos cerrados.

• Traumatismo de uretra anterior:

• traumatismo directos e indirectos, abiertos y cerrados.

• armas de fuego, blancas y atrogénicos, empalamientos y heridas por hasta de toro

• golpes directos en periné, caídas a horcajadas, durante las relaciones sexuales.

CLASIFICACIÓN

• Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra prostática y membranosa).

• Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra bulbar y peneana).

Diagnóstico

• La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos que en cualquier tipo de paciente politraumatizado

TRAUMATISMOS DE LA URETRA POSTERIOR

• no pueden orinar, pero tienen deseos de hacerlo, Los pacientes que son capaces de orinar suelen presentar uretrorragia.

• El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las fracturas óseas y a la presencia de globo vesical

TRAUMATISMOS DE LA URETRA ANTERIOR

• El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra anterior.

• la rotura de la uretra anterior durante el coito.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• La uretrografía retrógrada es la técnica radiológica de elección.

• La radiografía simple de abdomen.

• La rectoscopia

TRATAMIENTO

• Traumatismos de la uretra posterior:

• Tipo I. En este tipo de traumatismo el sondaje del paciente durante 7 días es suficiente.

• Tipos II y III. El manejo de éstos continúa siendo un tema muy debatido en urología

• Traumatismos de la uretra anterior:

• Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan con sonda uretral durante unos días.

• Los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra se exploran quirúrgicamente.

Traumatismos del Pene

ANATOMÍA

Epidemiología

• Son lesiones infrecuentes

• Se asocian con lesiones uretrales en un 20-30%

Etiología

Lesiones cerradas

Contusiones

Angulaciones

Lesiones abiertas

Agresión

Fortuitas

Voluntarias

clasificaciónTraumatismosdel pene

Traumatismosabiertos− Heridas penetrantes

− Lesiones por cremalleras. − Roturas del frenillo.

− Lesiones por estrangulamiento−Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene

−Amputación parcial o total

Traumatismoscerrados

- Contusiones- Rotura del ligamento suspensorio

- Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos

Otras lesiones

- Mordeduras humanas y animales- Quemaduras

- Lesiones por radiación

diagnóstico

• Historia y manifestaciones clínicas

PRUEBAS DE LABORATORIO

• Biometría Hemática

• Bioquímica Sanguínea

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

• Uretrografía retrógrada

• Cavernosografía

• Ecografía• Resonancia Magnética Nuclear

TratamientoTratamiento conservador

• Reposo físico y sexual

• Ferulación del pene y vendaje

compresivo

• Cateterización vesical

• Tratamiento antibiótico profiláctico

• Antiinflamatorios y a veces

fibrinolíticos

Contusiones

• Fuerza extrema

• El pene está en estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutáneos

• Hematoma y edema de la piel o tegumentos del pene

• Tx conservador

Rotura del Ligamento Suspensorio

• Súbita flexión hacia abajo

• Chasquido• Dolor• Puede haber

hematoma o no

• Tx Qx

Rotura o Fractura de los Cuerpos Cavernosos

• Por arma de fuego o blanca así como durante las relaciones sexuales

• Dolor más o menos agudo, sensación de “chasquido y detumescencia inmediata

• El pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la túnica albugínea

• Fascia de Buck intacta: hematoma localizado en el pene

• Fascia de Buck rota: el hematoma se distribuirá siguiendo los anclajes de la fascia de Coles

• Tx Quirúrgico

• Lesión por cremallera

• Amputación parcial o total

Lesiones por estrangulamiento

• – Grado 1. Edema distal del pene. No evidencia de úlcera cutánea ni lesión uretral.

• – Grado 2. Lesión de piel, constricción del cuerpo esponjoso pero sin evidencia de lesión uretral. Edema distal con disminución de la sensibilidad del pene.

• – Grado 3. Lesión de piel y uretra pero sin fístula uretral. Pérdida de la sensibilidad distal del pene.

• – Grado 4. Completa división del cuerpo esponjoso condicionado una fístula uretral y constricción de los cuerpos cavernosos con perdida de la sensibilidad distal.

• – Grado 5. Gangrena, necrosis o amputación de la porción distal del pene.

Complicaciones

• Infección

• Disfunción eréctil

• Priapismo de alto grado

• Deformidades del pene

Traumatismos de Escroto y su contenido

Poco Frecuentes

Consecuencia de accidentes (Tráfico)

Consecuencias de riñas

Deporte

Pacientes jóvenes (23-29 años)

• Primer caso descrito por F.J.Cotton en 1906 donde describe un caso de ruptura testicular traumática

Etiología•Caídas sobre un cuerpo resistente

•Acción de un agente vulnerante que choca contra las bolsas

•Acción de arma blanca•Proyectil de arma de fuego•Acción de un engrane•Banda de una máquina

Amplitud

Profundidad

Herida

Solución de continuidadArrancamiento total de los

tegumentos

Traumatismos cerrados o no penetrantes (63%)

Escrotal

Funicular

Testicular(Ortópico o heterotópico)

Traumatismos abiertos o penetrantes (37%)

Laceraciones

Avulsiones

Quemaduras

• 10% de los pacientes presentan lesiones asociadas generales: óseas y abdominales.

• 6.2% de los pacientes presenta lesiones asociadas de tipo genitourinarias.

Traumatismos cerrados

Considerable fuerza de compresión repentina

• Dirección ascedente u oblicua-ascendente

Que atrape la gónada entre el marco óseo (sínfisis del pubis o ramas isquiopubianas)

• O contra el muslo 50 Kg fuerza necesaria para obtener rotura de testículo que esté fijo sobre el pubis.

Etiología

Deportivos

Pelotazos(Futbol. Beisbol, tenis)Retroceso de rifleArtes marciales

Agresiones

PatadasRodillazosPisotonesHebillazos de cinturón

Accidentes

De tráficoCaídas a horcajadasContra esquinas, aspiradorasLaborales

Conflictos bélicos

Si la hemorragia sucede por detrás de la vaginal: Hinchazón

Se afectan arteriolas subalbugíneas: hematocele compresivo

Se rompe unión entre albugínea y vaginal, el sangrado se extiende hacia el saco escrotal

A la vaginal: Extravasación de sangre por el cordón espermático

Vasculari

dad

Laxitud

Favorecen extensión de

daño

SintomatologíaSensación de tensión

Dolor repentino y severo puede irradiarse hasta la fosa lumbar

Aumento de volumen

Presencia de coágulos: Induración

Náuseas y vómitos

Hipotensión con síncope

Shock

Otras lesiones• Torsión funicular 5%• Torsión de apéndices 10%• Poner de evidencia procesos neoformativos

(10-15)• Hidroceles 11%

Equimosis Hematoma Hematocele

Volumen Aumento grande y difuso

Aumento menor y piriforme

Dolor Leve Más notable Intenso

• Heridas de solución de continuidad: Hemorragia abundante

• En ocasiones se acompaña de hernia del testículo entre los labios de la herida.

EvoluciónAbsorción sin complicación

A menos que sean amplias

O se infecten

Equimosis

Si no se evacúan pueden absorberse

Permanece riesgo de infección

De fibrosis

De compresión testicular si son mayores

Hematomas Chicos

Diagnóstico

Antecedente de traumatismo

• Datos a la exploración: aspecto

Aclarar si es superficial o profunda

Diagnóstico Diferencial

• Torsión funicular y/o de sus apéndices• Orquiepididimitis infecciosa• Neoplasias testiculares• Hidrocele no traumático• Hematocele no traumático• Hernia intestinal

Tratamiento

• Leves o triviales• Importantes-graves

Leves o triviales• Conservador

• Contusiones o hematomas escrotales simples o epididimitis postraumáticas

• Ecografía de control para posterior seguimiento

• Reposo

• Elevación escrotal con toallitas

• Aplicación de hielo

• Analgésico y/o antiinflamatorios

• Aplicar calor para disminuir edema.

Graves

a) En ausencia de hematocele

• Tratamiento conservador en contusiones o hematomas intratesticulares < 1/3 tamaño testicular

• Cirugía > 1/3 de tamaño testicular o se detecta ruptura de túnica albugínea

b) Con hematocele

• Cirugía por vía escrotal transversa, paralela a la vasculatura

• Aspiración del hematocele

Dislocación testicular

Desplazamiento del testículo fuera del escroto

Accidentes de tráfico

Motociclistas

Superficiales o subcutáneos

•Inguinal superficial*•Pubiana*•Peneana y prepucial•Crural•Perineal

Profundas o internas

•Inguinal profunda o canalicular•Abdominal•Femoral•Acetabular

Etiopatogenia

Presencia o no de anomalías anatómicas

Grado de obstrucción a nivel del cuello escrotal

Espasmo del músculo cremáster

Dirección del golpe

Fuerza directa que comprime al testículo

Cuadro clínico

Intenso dolor Náuseas Vómitos

ShockFracturas asociadas

(pelvis)

Rotura vesical

Contusión del ligamento inguinal

Exploración

Hemiescroto vacío

Tumoración ovoidea(testícul

o)

Hematocele

Manejo

Reducción inmediata: manual y bajo sedante

Reducción diferida: 4 día con anestesia

Cirugía: Sospecha de torsión o rotura

Traumatismos Abiertos

Accidentes

• Maquinaria agrícola• Maquinaria industrial

Conflictos bélicos

Agresiones civiles

• Armas de fuego• Arma blanca• Agresiones sexuales

Laceraciones de escroto

a) Incisiones: Por objetos cortantes; producen lesiones mínimas e inmediatas

b) Heridas o laceraciones propiamente dichas: Fuerzas que rompen o desgarran el tejido, ocasionando lesiones con bordes dentados e irregulares.

c) Perforaciones: Objetos de extremo agudo o proyectiles, son profunda y con un pequeño orificio de entrada.

Exploración

• Si no ha penetrado la vaginal, el tratamiento es como en las heridas cerradas.

• Si la vaginal se ha penetrado se debe hacer ampliación de la lesión.

ManejoLimpieza precoz con agua y jabón

Eliminar tejido desvitalizado

Limpiar sangre y coágulos, ligando vasos seccionados

Si se atiende de forma precoz: Drenaje

Si está muy contaminada: dejar abierta herida con packing de gasas(cierre 5 dia)

Soporte escrotal que minimizará edema y hematoma

Antibióticos

Avulsiones del escroto y su contenido

• Solo piel y cubiertas: Según su extensión permitirá o no una reconstrucción primaria, suele arrancarse la piel del escroto junto con la del pene y/o periné.

• Contenidos del escroto: 70% más común en heridas penetrantes

EvaluaciónRadiografía simple de abdomen: cuerpos extraños

Uretrografía retrógrada: en presencia de uretrorragia o hematuria

Cistografía: en presencia de hematuria

Proctoscopía: Sangrado rectal

Tratamiento

a) Herida• Lavado extenso con suero salino• Desbridamiento del tejido desvitalizado• Control de puntos sangrantes y evacuación

de hematomas

b) Examen del contenido escrotal• Lesiones de epididimo, testículo y del cordón

deferente.• Reparación con técnica microquirúrgica• oRquiectomía en casos de testículo destruído

c) Castración• Valorar reimplantación del testículo• Antes de las 6hrs• Gónadas a 4° C• Anastomosis• Ligadura de vasos o cordón

d) Reconstrucción del escroto• En avulsión parcial: Reconstrucción simple aunque quede

tensa

• En avulsión total: Cubrir testículos con injerto libre con piel de la cara lateral

del muslo.*Alojar testículos en túneles labrados en ambos muslos,

superficiales, a diferentes niveles, posteriormente se puede aplicar extensor de tejidos blandos en periné y crear una nueva bolsa.

Quemaduras

• No se presentan de forma aislada sino como una zona dentro de una afectación más extensa.

• Provocan: edema masivo de tejido areolar penoescrotal, se recomienda el drenaje urinario mediante cateter uretral o sonda suprapúbica.

Química

Eléctricas

• Desbridamiento

• Orquiectomía

Térmicas

Aporte hídricoLavado1° Corticoide tópico con antibiótico2° Antibiótico tópico

Secuelas de los traumatismos de escroto y su contenido

• Infertilidad• Hipogonadismo• Dolor persistente• Alteraciones psicológicas: impotencia,

actitudes alteradas.• Tumores: Benignos o Malignos

Bibliografía • Urología General de Smith.• http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/traugen.

pdf