Post on 18-Oct-2019
Was ist Juckreiz? Hafenreffer 1660
Eine unangenehme Hautsensation, die den Wunsch zum Kratzen auslöst (zitiert Wallgren 1995)
Kim PC & Tan KH 1996
An unpleasant irritation that provokes an urge to scratch
Savin JA 1998
A sensation that, if sufficiently strong, will provoke scratching or desire to scratch
Was ist Juckreiz?
Socrates
“Eine gemischte Empfindung aus Lust und Schmerz”
zit. nach S. Aires, 1964
M. de Montaigne
“One of nature’s sweetest gratifications”
zit. nach Savin JA, 1998
Differenzierung von PruritusqualitätenDroge et al Deutsche Dermatologie 1986;919
Untersuchung an 85 Patienten mit Pruritus mittels Fragebogen zur Qualität ihrer Empfindung
„lustvoll“, „triebhaft“, „Kratzen auch aus Lust“ orgasmusähnliche Beschreibungen: „ Kratzen bis zur Erschöpfung, dann körperliche Befriedigung“
Lustbetonung vor allem bei Dialysepatienten und Atopiker.
Wie entsteht der Juckreiz in der Haut?
Steinhoff et al., J Invest Dermatol 2006;126:1705 (modified)
Keratinozyten
Immunzellen
Sensorischer Nerv
DRG: Rückenmarksganglion
Mögliche Pruritogene bei Systemerkrankungen
Steinhoff et al., J Invest Dermatol 2006; 126 (8): 1705
Biro et al., BBA 2007; 1772 (8): 1004
Keratinozyten
Immunzellen
Sensorischer Nerv
DRG: dorsal root ga
• Acetylcholin
• Bradykinin
• Endogene Opioide
• Endothelin
• Endocannabinoide
• Endovanilloide
• Gallensalze
• Gastrin releasing peptide
• Histamin
• Interleukine (z.B. IL-2, -31)
• Kallikreine
• Leukotriene
• Neurotrophine
• Phospholipide
• Progesteronmetaboliten
• Prostanoide (e.g. PGE2)
• Proteasen
• Serotonin
• Substanz P
Itch transmission to spinal cord
Spinal itch neurotransmitters:
Gastrin Releasing Peptide (GRP)
Substance P
Glutamate
BB2= bombesin receptor 2, also called GRPR
Ikoma et al., Sem Cutan Med Surg 30:64-70, 2011
Pruritus auf primär normaler Haut
Chronische Kratzläsionen
Pruritus auf primär veränderter Haut
Dermatologische Erkrankungen
Prurigo nodularis, Lichen simplex
Systemische Erkrankungen
Neurologische Erkrankungen
Somatoformer Pruritus
CHRONISCHER PRURITUS
Differenzialdiagnose: Chronischer JuckreizStänder, Weisshaar, Mettang, Acta DermatoVenerol 2007
Internistische Ursachen von JuckreizDifferenzialdiagnosen
Cholestatische Leberkrankheiten
Chronische Niereninsuffizienz
Hämatologische Krankheiten
Endokrinopathien
Infektionskrankheiten
Neurol. / Psychiatr. Krankheiten
Solide Malignome
Arzneimittelnebenwirkungen
Eisenmangel
Malassimilationssyndrome
Hautveränderungen bei NiereninsuffizienzKhanna et al., Postgrad Med J 2010
Pruritus
Xerosis
n = 50 50 50 50
CKD III IV Va Vb
Verlauf des urämischen PruritusMathur, S et al., Clin J Am Soc Nephrol 2010
103 Patienten mit chron. Juckreiz an HD
Juckreizerfassung durch VAS und NRS
Zusätzlich 2 QOL
Patienten wurden auf unterschiedliche Weise
behandelt
Patienten mit Juckreiz länger als 1 Jahr: 59%
Sekundäre Hautläsionen bei urämischem
Pruritus
• Kratzspuren
• Prurigo nodularis
• Suggilationen und Narben
Charakteristika des urämischen Pruritus
• Pruritus vor allem am Rücken und an den Armen
• Generalisierter Pruritus in 20 - 50%
• Teilweise Verschlechterung im Sommer
• Patienten an Hämodialyse und Peritonealdialyse vergleichbar
betroffen
• Nicht an Dialysepflichtigkeit gebunden (Pruritus in 30% vor
Verfügbarkeit der Dialyse; Chargin & Keil 1927)
Epidemiologie des urämischen Pruritus
DOPPS Study (Dialysis Outcome and Practice Pattern Study)
Pisoni et al., Nephrol Dial Transplant 2006;21:3495.
GEHIS- Ergebnisse einer epidemiologischen
Studie in Deutschland
Weis , Mettang, Weisshaar ActaDermatol 2014
N = 853
Epidemiology of itch in Hemodialysis
Results of the GEHIS- study in Germany
Weisshaar personal communication
• Hauttrockenheit
• Endogene Opioide
• Mikroinflammation (Interleukin-2, Leukotrien B4)
• Neurogene Faktoren (urämische Neuropathie)
Pathogenese des urämischen Pruritus
Pruritus wird vermeintlich ausgelöst durch:
• Hauttrockenheit
• Endogene Opioide
• Mikroinflammation (Interleukin-2, Leukotrien B4)
• Neurogene Faktoren (urämische Neuropathie)
Pathogenese des urämischen Pruritus
Pruritus wird vermeintlich ausgelöst durch:
“Erste Hilfe”-Therapie bei urämischem Pruritus
Bei Hauttrockenheit oder mildem Pruritus
„Cremen statt Kratzen!“
100g
+ Harnstoff
+ Polidocanol
AVP 16,89 €
50 ml
+ Menthol
+ Glycerin
+ Polidocanol
9-10 €
100g
+ Gerbstoffe
AVP 9,92 €
200 ml
+ PEA
18-20 €
250 g
Reine Hautpflege
7-9 €
• Hauttrockenheit
• Endogene Opioide
• Mikroinflammation (Interleukin-2, Leukotrien B4)
• Neurogene Faktoren (urämische Neuropathie)
Pathogenese des urämischen Pruritus
Pruritus wird vermeintlich ausgelöst durch:
Therapie des urämischen PruritusGabapentin
Gunal et al., Nephrol Dial Transpl ant 2004;19 :3137
• Patienten: 25 HD Patienten mit - erheblichem UP ohne Besserung auf andere Therapieformen
- UP-Dauer > 8 Wochen
• Methodik: UP quantifiziert durch VAS
• Intervention: randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie im Cross-Over-Design
300 mg Gabapentin 3 mal pro Woche
4 Wochen Behandlung,
1 Woche Wash-out-Phase
• Keine „Drop-outs“
• Selten Nebenwirkungen
– Schwindel
– Somnolenz
– Erschöpfung
• Signifikante Besserung der Symptomatik
Gunal et al., Nephrol Dial Transpl ant 2004;19 :3137
Therapie des urämischen PruritusGabapentin
• Hauttrockenheit
• Endogene Opioide
• Mikroinflammation (Interleukin-2, Leukotrien B4)
• Neurogene Faktoren (urämische Neuropathie)
Pathogenese des urämischen Pruritus
Pruritus wird vermeintlich ausgelöst durch:
Interaktion zwischen Schmerz- und Juckreiz
Juckreiz-
stimulus
Schmerz-
stimulus
DRG Rückenmark Gehirn
Peripheres
Nervensystem
Zentrales Nervensystem
Juckempfinden
Schmerzempfinden
Haut
μ-Opioide/
Anästhetika
DRG: Hintermarksganglion
Kremer et al., Drugs 2008; 68 (15): 2163
Therapie des urämischen PruritusNaltrexon
Peer et al., Lancet 1996;348:1552
- 15 Pat. mit therapie-
refraktärem UP an HD
- diverse Vortherapien
- Assessment durch VAS
(0–10)
- Naltrexone 50 mg/d p.o.
- Therapiedauer : 7 Tage
- Wash-out-Phase: 7 Tage
- keine NW
Naltrexone first Placebo firsto
o
oo
oo oo o
o o
o
o
o o o o
5
10
7 14
VA
S
00 Tage
Therapie des urämischen PruritusNaltrexon
Pauli-Magnus….Mettang et al., J Am Soc Nephrol 2000;11:514
50%
100%
1
- 422 HD - und PD-Patienten
(4 Zentren) zu UP befragt
- 93 Pat.: Pruritus
- 23 Pat. mit ausgeprägtem UP
in Studie eingeschleust.
- Prurituserfassung mittels VAS
und Score
-Behandlung mit Naltrexon
50 mg/d p.o.
- Behandlungsdauer: 28 Tage
- Auswaschphase 7 Tage2 4 0 1 2 4
• •
Wochen
% des Ausgangswertes
Verum Placebo
•• •
•
0%
Interaktion zwischen Schmerz und Juckreiz
Juckreiz-
stimulus
Schmerz-
stimulus
DRG Rückenmark Gehirn
Peripheres
Nervensystem
Zentrales Nervensystem
Juckempfinden
Schmerzempfinden
Haut
κ-Opioide
DRG: Hintermarksganglion
Kremer et al., Drugs 2008; 68 (15): 2163
Therapie des urämischen Pruritus
Nalfurafine
0
10
20
30
40
50
60
70
Run in 2. Woche 4. Woche
Placebo
Verum
VAS
Worst itching
Wikstrom et al., J Am Soc Nephrol 2005;16:3742
• Doppelblinde, placebo-
kontrollierte Studie
• 144 Patienten mit UP
• 5 µg Nalfurafine i.v.
nach jeder HD für 2
bzw. 4 WochenBeginn 2. Woche 4. Woche
Therapie des urämischen PruritusNalfurafine
• Prospektive Studie
• 211 Patienten mit
therapie-refraktärem
Pruritus
• 5 µg Nalfurafine tgl.
über 52 Wochen p.o.
• NW:• Einschlafstörungen,
• Verstopfung,
• Schwindel
Kumagai et al., AmJ Nephrol 2012;36:175
• Hauttrockenheit
• Endogene Opioide
• Mikroinflammation (Interleukin-2, Leukotrien B4)
• Neurogene Faktoren (urämische Neuropathie)
Pathogenese des urämischen Pruritus
Pruritus wird vermeintlich ausgelöst durch:
HD HD-UP Control0.0
2.5
5.0
7.5 p=0,010
CR
P (
mg
/dl)
Erhöhte CRP-Werte bei urämischem Pruritus
Kimmel…Mettang, NDT 2006:21:749
Erhöhte IFN-γ Sekretion von CD4 Zellen bei UP
HD HD-UP Control0
25
50
75
p=0,026
Per
cen
t o
f i.
c. I
FN
secr
etin
g C
D4
cell
s
Kimmel…Mettang, NDT 2006:21:749
Therapie des urämischen Pruritus
Tacrolimus-Salbe
Kuypers et al., NDT 2004; 19:1895
• Patienten: 25 HD-Patienten mit schwerem, therapie-
refraktärem urämischen Pruritus
• Methoden: UP beurteilt mittels VAS und Score
• Intervention: topisch mit 0.1% (3 Wochen) und
0.03% Tacrolimus (3 Wochen) 2 x tgl.
auf alle betroffenen Hautareale
Therapie des urämischen Pruritus
Tacrolimus-Salbe
Kuypers et al., NDT 2004; 19:1895.
• Deutliche Symptomverbesserung
• Nebenwirkung selten (Hautrötung, Kribbeln)
• Antipruritischer Effekt durch antientzündliche Effekte
oder TRPV-I- Desensitivierung?
Phototherapie des Urämischen Pruritus
Autor Intervention Dauer Behandlungserfolg
(Wochen) Verum Placebo
Blachley '85 UVB 3x/Woche 2 8/9 1/8 +
5.7- 20 mJ/cm2
Gilchrest '77 UVB 2x/Woche 4 9/10 2/8 +
40- 475 mJ/cm2
Gilchrest '79 UV 2x/Woche 4 7/7 7/7 -
40- 475 mJ/cm2
Simpson '81 UVB 2x/Woche 4 5/6 3/6 -
26 - 264mJ/cm2
Taylor '83 UVA 3x/Woche 6 6/6 5/5 -
9 J/cm2
Spiro '85 Blaulicht 3x/Wo 6 1/4 2/4 -
• Aufklärung und Sicherung der Compliance
• Ausschalten von Triggerfaktoren
Wärme
Raue, wollhaltige Kleidung
Häufiges Waschen
Nahrungsmittel (scharfe Gewürze, Alkohol,
biogene Amine)
Medikamente (β-Blocker, Allopurinol, u.a.)
Psychogene Anspannung (Stress)
Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Pruritus