SERVICE D’ANESTHESIE REANIMATION 1P SEGUIN

SYNDROME HEPATORENAL

- PATIENT de 56 ans.

- MALADIE HEPATIQUE:

Cirrhose éthylique évoluant depuis 3 ans.=> DECOMPENSATION OEDEMATO ASCITIQUE (DOA) INAUGURALE. HTp avec VO STADE I-IIDEPUIS :

- 3 DOA dans les 6 mois précédents.- VO stade III.- Sevrage en alcool incomplet.= > Child-Pugh B9

- TRAITEMENT ACTUEL :Aldactone - Furosémide

Nlle DOAFièvre 39°CGB 15800/mm3

J0

Nlle DOAFièvre 39°CGB 15800/mm3

J0

- Ponction asciteévacuatrice (8L)- Hémocultures

J0

GB 860/mm3

ED BGNCult E. coli

CEFOTAXIME4g/j

J4J2

Nlle DOAFièvre 39°CGB 15800/mm3

J0

- Ponction asciteévacuatrice (8L)- Hémocultures

0

250

500

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8

0

250

500

750

1000

J0

GB 860/mm3

ED BGNCult E. coli

CEFOTAXIME4g/j

J4

GB 100/mm3

ED (-)Cult(-)

OLIGURIE (500 mL/j)IRA CREATININE 180 µmoL/L

J6J2 J8

Créatinine (µmol/l)

Diurèse (mL)

Nlle DOAFièvre 39°CGB 15800/mm3

J0

- Ponction asciteévacuatrice (8L)- Hémocultures

INSUFFISANCE RENALE AIGUË423 PATIENTS

32%33%

SD HEPATORENALI = 85 - II = 28

27%

GASTROENTEROLOGY 2002; 122:923

REMPLISSAGE

- +

INSUFFISANCE RENALEFONCTIONNELLE

CHOC SEPTIQUEou

HEMORRAGIQUE

CHOC SEPTIQUEou

HEMORRAGIQUE

INSUFFISANCE RENALE AIGUË423 PATIENTS

32%33%

SD HEPATORENALI = 85 - II = 28

27%

GASTROENTEROLOGY 2002; 122:923

REMPLISSAGE

- +

Insuffisance rénale“fonctionnelle

6%

UROPATHIE

GLOMERULOPATHIE

TOXICITEMEDICAMENTEUSE

1,8%

0,2%

POSE CATHETER VEINEUX CENTRAL

ARRÊT DIURETIQUES

PVC 4 cm H2O => REMPLISSAGE

PROTEINURIE - HEMATURIE

1000mL COLLOIDESPVC 10 cm H2O

BANDELETTE URINAIRE -

ECHOGRAPHIE RENALE NORMALE

POSE CATHETER VEINEUX CENTRAL

ARRÊT DIURETIQUES

PVC 4 cm H2O => REMPLISSAGE

PROTEINURIE - HEMATURIE

1000mL colloïdesPVC 10 cm H2O

BANDELETTE URINAIRE -

ECHOGRAPHIE RENALE NORMALE

SYNDROME

HEPATORENAL

0,1

0,2

0,3

1 2 3 4 5

0,4

0,518% 39%

ANNEES

GASTROENTEROLOGY 1993; 105:229

COURS EVOLUTIF CIRRHOSE

PROBABILITESHR %

CRITERES DIAGNOSTIQUES

- CIRRHOSE avec ASCITE

- CREATINEMIE > 133 µmol / l - PAS de CHOC- PAS de MEDICAMENT NEPHROTOXIQUE- INSENSIBILITE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE

ALBUMINE 1g/kg - MAX 100 g/j

- PAS de NEPHROPATHIE

GUT 2007; 56: 1310

1978 - MODIFIER 1996

PRONOSTIC SYNDROME HEPATORENAL

REGRESSION SPONTANEE < 5%

PROBABILITE DE SURVIE 1 MOIS = 25%

MEDIANE DE SURVIE < 2 SEMAINES

GASTROENTEROLOGY 1993;105:229

DEUX TYPES SYNDROME HEPATORENAL

SHR type I

INSTALLATION RAPIDE

FACTEURS PRECIPITANTS

INSUFFISANCE RENALE ++

SHR type II

INSTALLATION PLUS LENTE

FACTEURS PRECIPITANTS

INSUFFISANCE RENALE +

CHRONIQUEAIGUË

DEUX TYPES SYNDROME HEPATORENAL

SHR type I

INSTALLATION RAPIDE

FACTEURS PRECIPITANTS

INSUFFISANCE RENALE ++

SHR type II

INSTALLATION RAPIDE

FACTEURS PRECIPITANTS

INSUFFISANCE RENALE +

CHRONIQUEAIGUË

FACTEURS DECLENCHANTS

INFECTION BACTERIENNE

HEPATITE AIGUE

HEMORRAGIE DIGESTIVE

PARACENTESE sans expansion volémique

CHIRURGIE “LOURDE”

COMPLICATIONS DANS LE MOIS QUI PRECEDE

INFECTION BACTERIENNE 36

HEPATITE ALCOOLIQUE 26

HEMORRAGIE DIGESTIVE 22

PARACENTESE 54

13 P.B.S13 I.U basses

11 bactériémies3 pneumopathies

1 empyème

GASTROENTEROLOGY 2002 ;122 :923

Nombrepatients

SYNDROME HEPATORENAL TYPE I

SHR type ISHR type II

Ascite réfractaire

Probabilitéde survie

Mois

NEW ENGLAND J MED 2004; 350: 1646

PROBABILITE SURVIE

PHYSIOPATHOLOGIE

VASODILATATION SPLANCHNIQUE> SYSTEMIQUE

CIRRHOSEHYPERTENSION PORTALE

5060708090

100

Contrôle Cirrhose

3.04.0

5.06.0

Contrôle Cirrhose

7.0

600800

1000

1200

1400

Contrôle Cirrhose

GASTROENTEROLOGY 1989; 97:1304

PROFIL HEMODYNAMIQUE

PRESSION ARTERIELLEMOYENNE DEBIT CARDIAQUE RESISTANCE VASCULAIRE

SYSTEMIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

VASODILATATION SPLANCHNIQUE> SYSTEMIQUE

CIRRHOSEHYPERTENSION PORTALE

MECANISMES COMPENSATEURSVASOCONTRICTEURS

VASOCONSTRICTION RENALE

VASODILATATEURSSYSTEMIQUES ET LOCAUX

PHYSIOPATHOLOGIE

VASOCONSTRICTION RENALE

VASODILATATEURSSYSTEMIQUES ET LOCAUX

INSUFFISANCE RENALE

VASODILATATION SPLANCHNIQUE> SYSTEMIQUE

CIRRHOSEHYPERTENSION PORTALE

MECANISMES COMPENSATEURSVASOCONTRICTEURS

REPONSE NEURO-HORMONALE

SHR - SHR + SHR

ACTIVITE RENINE 3,1 9,9 17,5

ALDOSTERONE 32 130 202

NORADRENALINE 221 571 965

EVOLUTION DE LA CIRRHOSE

HEPATOLOGY 2005; 42: 439

In vivo Ex vivo

VASOCONSTRICTION RENALE DU SHR

VASOCONSTRICTION

SAINS CIRRHOSEASCITE -

CIRRHOSEASCITE +

SAINS CIRRHOSEASCITE -

CIRRHOSEASCITE +

0,45

0,65

0,85

ART CEREBRALE MOY ART RENALE

INDEXRESISTANCE

INDEXRESISTANCE

HEPATOLOGY 1998; 28: 39

RESISTANCE RENALE

RESISTANCE CEREBRALE

r=0,73p<0,001

HEPATOLOGY 1998; 28: 39

VASOCONSTRICTION

HEPATOLOGY 1993; 17: 788

VOLONTAIRES CIRRHOSE SAINS ASCITE = 0 ASCITE ASCITE + IR n=12 n=12 n=12 n=8

CREAT 0,9 0,9 0,8 1,7

DFG - 95 85 23

BRAS 55 57 40 25

FEMORAL 353 310 327 213

DEBITSANG[mL/min]

PROFIL HEMODYNAMIQUE

SHR - SHR + SHR

PAM 88 83 75DEBIT CARDIAQUE 7 6 5RVS 962 1058 1096PAPO 9 9 8

EVOLUTION

HEPATOLOGY 2005; 42: 439

ETUDE LONGITUDINALE EVOLUTION DE PATIENTS CIRRHOTIQUES

CIRRHOSECOMPENSEE ASCITE ET SHR

DEBITCARDIAQUE

VOLUME SANGUINARTERIEL

VASODILATATIONSPLANCHNIQUE

VOLUME SANGUINARTERIEL

CIRRHOSECOMPENSEE ASCITE ET SHR

DEBITCARDIAQUE

VASODILATATIONSPLANCHNIQUE

CE QUI EST INEFFICACE..

DOPAMINEPROSTAGLANDINESSHUNT PERITONEO JUGULAIREEPURATION EXTRA RENALEOCTREOTIDEMARS

MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM

MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM

13 PATIENTS SHR TYPE I

8MARS

5HDF

MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM

0

2

4

6

8

10

1 2 3 4 5 6 7

CREAT mg/dl BILIRUBINE mg/dl

MARS HDF MARS HDF

p<0,05 p<0,01

LIVER TRANSPLANTATION 2000; 6: 277

MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM

13 PATIENTS SHR TYPE I

8MARS

5HDF

MORTALITE100%

MORTALITE75%

LIVER TRANSPLANTATION 2000; 6: 277

CE QUI EST EFFICACE..

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

VASOCONTRICTEURS + REMPLISSAGE

TIPS

TRANSPLANTATION HEPATIQUEOUI MAIS...

PROBLEMES

ETATGENERAL

DISPONIBILITEGREFFONS

MORTALITE

MORBIDITE

40

60

80

100

1 2 3 4

SURVIE [%]

ANNEES

TRANSPLANTATION 1996; 51: 428

TRANSPLANTATION HEPATIQUE ETSYNDROME HEPATORENAL

CL CREAT >70 40-69,9 20-39,9 <20 N 12778 4419 1560 504DYSFONCTIONPRIMAIRE [%] 5,9 6,2 10,9 9,7MORTALITE [%]- 30 jours 5,2 7,3 14,0 17,3SURVIE [%]- 1 an 88 81 70 66- 2 ans 82 76 64 59

TRANSPLANTATION HEPATIQUE + INSUFFISANCE RENALE

HEPATOLOGY 2002; 35: 1179-1185

TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE

60 SHR

38 CI TRANSPLANTATION

22 TRANSPLANTATION +

21TTT VASOPRESSINE

REPONSE RENALE

+n=16

- n=5

9 TRANSPLANTESVs

TRANSPLANTE NON SHRJ HEPATOL 2004; 40: 140

TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE

PROBABILITE SURVIE 3 ANS TAUX CREAT 6 MOIS

0 1 sem 1 mois 3 mois 6 mois

J HEPATOL 2004; 40: 140

TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE

PROBABILITE SURVIE 3 ANS TAUX CREAT 6 MOIS

0 1 sem 1 mois 3 mois 6 mois

J HEPATOL 2004; 40: 140

SHR traité SHR = 0 n = 9 n = 27

INFECTIONGRAVE

REJET AIGUE 33% 41%TRANSFUSION PEROP 7 7 1ère SEM 4 3

22% 33%

VASOCONSTRICTEURS - TIPS

FAIBLESSE DES ETUDES

RETROSPECTIVES – PROSPECTIVES NON CONTROLEES

FAIBLES EFFECTIFS

CRITERES DE JUGEMENTS ??FONCTION RENALEMORTALITE

INTENTION DE TRAITER ??REMPLISSAGE VASCULAIRE

VASOCONSTRICTEURS

TERLIPRESSINE

MIDODRINE

NORADRENALINE

MODE D’ACTION

VASODILATATION SPLANCHNIQUE

VASOCONSTRICTION RENALE

MODE D’ACTION

VASOCONSTRICTION SPLANCHNIQUE

VASODILATATION RENALE

TERLIPRESSINEMIDODRINE

NORADRENALINE

J HEPATOL 2000; 33: 43

Créatmg/ dl

Jours

9 PATIENTS

TERLIPRESSINE

SYNDROME HEPATO RENALTYPE I (n=6) et II (n=3)

TERLIPRESSINE 0,5 mg/4h

ALBUMINE 1g/kg-> 20 à 40 g/j

+

TERLIPRESSINE

T0 TRAITEMENTACTIVITE RENINE PLASMATIQUE 23 4ALDOSTERONE 342 89NORADRENALINE 1549 373FACTEUR ATRIAL NATRIURETIQUE 108 158

J HEPATOL 2000; 33: 43

TERLIPRESSINE

SYNDROME HEPATORENAL TYPE I

TERLIPRESSINE1mg/6h

PLACEBOn=56 n=56

CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANTJ14

ALBUMINE

HEPATOLOGY 2006; 44: 694A

TERLIPRESSINE

SYNDROME HEPATORENAL TYPE I

TERLIPRESSINE1mg/6h

PLACEBO

CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANTJ14

ALBUMINE

CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANTJ14

TERLIPRESSINE 27% PLACEBO 13%

HEPATOLOGY 2006; 44: 694A

↓ CREAT J0 à J14

TERLIPRESSINE 0,7mg/l PLACEBO 0mg/l

SURVIE J60

TERLIPRESSINE 48% PLACEBO 48%

DIG DIS SCI 2008; 53: 830

TERLIPRESSINE

52 PATIENTS SHR TYPE I

26TERLIPRESSINE

26

ALBUMINE

ALBUMINE

52 PATIENTS SHR TYPE I

26TERLIPRESSINE

26

ALBUMINE

ALBUMINE

DIG DIS SCI 2008; 53: 830

TERLIPRESSINE

REPONSE RENALECOMPLETE

80%

REPONSE RENALECOMPLETE

19%

JOURS

TERLIPRESSINE + ALBUMINE

ALBUMINEPROBABILITE

DE SURVIE [%]

DIG DIS SCI 2008; 53: 830

ETUDE RETROSPECTIVE – 99 PATIENTS - SHR TYPE I.

Réponse Réponse rénale (+) rénale (-) n=53 n=38

TERLIPRESSINE (mg/j) 3,1 3,4DUREE ADMINISTRATION (j) 12 7ALBUMINE IV (%) 79 68

GASTROENTEROLOGY 2002;122:923

REMPLISSAGE VASCULAIRE ?

TERLIPRESSINE + REMPLISSAGE VASCULAIRE ?

21 PATIENTSSHR TYPE I (n=16) ET TYPE II (n=5).

TERLIPRESSINE + ALBUMINE TERLIPRESSINE

T0 T0TRAITEMENT TRAITEMENT

CREATmg/l ALBUMINE

1g/kg20-40g/j

TERLIPRESSINE0,5 mg/4h

MAX 2 mg/4h

HEPATOLOGY 2002; 36:941

TERLIPRESSINE

ANNEE n REPONSE EFFETS IIaires

HSR I / II RENALE + ISCHEMIQUES

NERI 2008 52/0 80%SANYAL 2006 56/0 34% -SOLANKI 2003 24/0 - 0%ORTEGA 2002 16/5 57% 5%MOREAU 2002 99/0 63% 5%HALIMI 2002 16/2 72% 16% (ivse)

URIZ 2000 6/3 77% 0%MULKAY 2001 12/0 100% 0%

TERLIPRESSINE

ANNEE n REPONSE SURVIE HSR I / II RENALE + 4 semaines

NERI 2008 52/0 80% 72%SANYAL 2006 56/0 34% 48%SOLANKI 2003 24/0 - -ORTEGA 2002 16/5 77% 88%MOREAU 2002 99/0 64% 37%HALIMI 2002 16/2 72% 42%URIZ 2000 6/3 77% 66%MULKAY 2001 12/0 100% 25%

MIDODRINE

PEU DE DONNEES

PETITS COLLECTIFS

MIDODRINE

14 PATIENTS SHR TYPE I

MIDODRINE 2,5 mg/jOCTREOTIDE 25µg/h ivseALBUMINE 50 g/j

REPONSE RENALE +10/14

HEPATOLOGY 2004; 40: 54

MIDODRINE

14 PATIENTS SHR TYPE I – REPONDEURS n=10

HEPATOLOGY 2004; 40: 54

DEBIT SANGUIN RENAL

RESISTANCE VASC. RENALE

FE Na RENALE

RENINE

ALDOSTERONE

157650,6201

2574

22542

1,0439930

DEBIT FILTRATION GLOMER. 13 26

NORADRENALINE

ETUDE PROSPECTIVE MONOCENTRIQUE 2 ANS

SHR TYPE I

REMPLISSAGE VASCULAIRE ALBUMINEDIURETIQUE / LASILIX PVC

>4 < 10 cm H2ODIURESE

> 100 mL/4h

ECHEC 48 h00

NORADRENALINE 0,5 mg/hMAX 3 mg/h

HEPATOLOGY 2002;36:374

NORADRENALINE

0

200

400

600

800

0 5 10

CREATµmol/l

JOURS

HEPATOLOGY 2002;36:374

REGRESSION INS. RENALE = 83%

TRANSPLANTATION HEPATIQUE = 3

DECES = 5

NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE

J HEPATOL 2007; 47: 499

NORADRENALINEN=10

TYPE I/ II = 4/6

TERLIPRESSINEN=12

TYPE I/II = 5/7

ETUDE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE

ALBUMINE QSP PVC 10 à 15 cm H2O

NORADRENALINE TERLIPRESSINEDOSE 0,1 µg/kg.min-1 1 mg / 4H

ADAPTATION 4H [0,05] 3 jours

OBJECTIF PAM 10 mm Hg CREAT 25%

DOSE MAX 0,7 µg/kg.min-1 2mg / 4H

NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE

J HEPATOL 2007; 47: 499

ETUDE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE

NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE

REPONSE AU TRAITEMENT

1,5

2,5

3,5

4,5

T0 NORADRENALINE T0 TERLIPRESSINE

J HEPATOL 2007; 47: 499

70% 83%

NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE

J HEPATOL 2007; 47: 499

NORADRENALINEN=10

TERLIPRESSINEN=12

7/10 TRANSPLANTATION 8/12 TRANSPLANTATION

107 EUROS 1536 EUROS

TIPS

ANNEE n REPONSE TEMPS DE ENCEPH. CI HSR I / II RENALE + SURVIE TIPS

WONG 2004 5/1 - ? 50%

TESTINO 2003 0/18 - ? ?

BRENSING 2000 14/17 81% 81% (3mois) 35% 32% 16% GRAVE

GUEVARA 1998 7/0 86% 140 j 71% ?

BRENSING 1997 6/10 81% 75% (3mois) ? ?LAKE 1993 8 62%

TIPS

COUT

FAIBLE SURVIE

ENCEPHALOPATHIE

ETUDERANDOMISEE ?

COÛT

FAIBLE SURVIE

ENCEPHALOPATHIE

Dysfonction hépatiquesévère

EncéphalopathieHépatique

Thrombose porte

ETUDERANDOMISEE ?

CONTRE INDICATION

Bili > 85 µmol/l - CP > 12

TRAITEMENT COMBINE

14 PATIENTS SHR TYPE IMIDODRINEOCTREOTIDEALBUMINE

TIPS

MOIS

0

40

80

120

160

Avant Après 1er 3ème 6ème 12ème

0

40

80

120

160Débit filtrationglomérulaire

ml/min

Excrétion sodéemmol/l

TIPS

HEPATOLOGY 2004; 40: 54

TRAITEMENT COMBINE

14 PATIENTS SHR TYPE IMIDODRINEOCTREOTIDEALBUMINE

TIPS

MOIS

Débit sanguin rénalmL.min-1

Résistance vasculaireRénale

Dyn.sec.cm-5TIPS

0

100

200

300

400

Avant Après 1er 3ème 6ème 12ème

0

2000

4000

6000

8000

HEPATOLOGY 2004; 40: 54

TRAITEMENT COMBINE

14

4NON REPONDEURS

DECES

10REPONDEURS

5TIPS

4VIVANTS

5NON TIPS

3DECES

3TRANSPLANTES

TRAITEMENT PREVENTIF

PERITONITE BACTERIENNE SPONTANEE

PARACENTESE

HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUE

PERITONITE BACTERIENNE SPONTANEE

Cefotaxime vs Cefotaxime + albumine seul

(n=63) (n=63)

INS. RENALE (%) 10 33MORTALITE (%)- HOSPITALIERE 10 29- 3 MOIS 22 41

Alb 1,5 g/kg J0 1 g/kg J3

N ENGL J MED 1999;341:403

“DYSFONCTION CIRCULATOIRE” INDUITEPARACENTESE

37 patients H ascite PARACENTESE (~ 7 L) + DEXTRAN

J0 J6

Activité rénine 9 29Aldostérone 109 187Noradrénaline 752 1223Créatinine 0,95 1,26

Plasma

GASTROENTEROLOGY 1997; 113: 579

27% DYSFONCTION CIRCULATOIRE

EGALITE SOLUTES DE SUBSTITUTION ?

289 PATIENTS ASCITIQUES

ALBUMINE DEXTRAN 70 POLYGELINE n=97 n=93 n=99

18 % 34 % 38 %

GASTROENTEROLOGY 1996; 111:1002

MORTALITE IDENTIQUE

ETUDE MULTICENTRIQUE

Péritonite bactérienne spontanée-HEA vs Albumine 20% -

↓↔

31

HEPATOLOGY 2005; 42: 627

+ ++

HEA ALBUMINE 20% 200 / 0,5 – 6%

n=10 n=10HEMODYNAMIQUESYSTEMIQUE

RENINE

DYSFONCTIONCIRCULATOIRE

INS. RENALE

00

0

10

20

30

40

50

60

70

< 5 L 5 à 9 L > 9 L

ALBUMINE

POLYGELINE

VOLUME DE PARACENTESE

% PATIENTSDYSFONCTIONCIRCULATOIRE

p = 0,04

p = 0,02

GASTROENTEROLOGY 1996; 111:1002

0

10

20

30

40

50

60

< 6 Litres >=6 Litres

HEPATOLOGY 2003; 37:1147

SERUM SALE 3,5%

ALBUMINE

VOLUME DE PARACENTESE

% PATIENTSDYSFONCTIONCIRCULATOIRE

HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUË

ETUDE RANDOMISEE DOUBLE AVEUGLE(score de Maddrey ≥ 32)

PENTOXYFILLINE400 mg x 3/jour

n=49

PLACEBOn=52

PENTOX. PLACEBO

MORTALITE (n) 12 24SHR 6 22

GASTROENTEROLOGY 2000; 119:1637

0

250

500

750

1000

0 2 4 6 8 10 12 14 16

0

500

1000

1500

2000Terlipressine [0,5 x 2/j

puis 0,5 x 4/j] et remplissage

Remplissage

CREATININE (µmol/l)DIURESE (mL)

JOURS

TERLIPRESSINE

ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE

24 PATIENTS

TERLIPRESSINE1 mg / 12h

n=12

CONTROLE

n=12

ALBUMINE 10 g/j ET PFC 150 mL/8h

DOPAMINE 4µg/kg.min-1

NORMALISATION SHRSURVIE J15

J GASTROENTEROL HEPATOL 2003; 18: 152

TERLIPRESSINE

J0 J4 J8 J15SURVIE T 12 11 9 5

C 12 10 7 0CREAT T 2,9 2,7 1,6 1,2

C 2,2 2,7 3,9 -

CL/CREAT T 18 20 35 64 C 17 11 9 -

J GASTROENTEROL HEPATOL 2003; 18: 152

MIDODRINE

MIDODRINE + OCTREOTIDE DOPAMINEn=5 n=8

0

2

4

6

8

0 3 10 20

Créatmg/l

Jours

Mortalité90%

HEPATOLOGY 1999; 29: 1690