Įrodymais pagrįstos hospitalinių pneumonijų prevencijos rekomendacijos

Ieva Kisielienė,

Infekcijų kontrolės skyriaus vedėja

Viešoji įstaiga Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė,

2018 m.

Literatūra 1) Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults. Up to Date.

2018. https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-and-prevention-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-adults?topicRef=7020&source=see_link#H7

2) Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. Society for Healthcare Epidemiology of America. 2014.(SHEA)

3) Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane database, 2016. (Cochrane)

4) Evidence-based Best Practices for VAP Prevention. Johns Hopkins. 2016 (JH). https://www.hopkinsmedicine.org/heic/docs/VAP_prevention_best_practices.pdf

5) Focus on caring for a patient with an endotracheal tube. 2015. WHO.

6) Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2014. NICE. nice.org.uk/guidance/cg191. (NICE).

7) Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults in Ireland (Health Protection Surveillance Centre - SARI Working Group, 2011) (Airija).

8) Guide to the Elimination of Ventilator-Associated Pneumonia. 2009. Association for Proffesionals in Infection control and epidemiology. http://www.apic.org/Resource_/EliminationGuideForm/18e326ad-b484-471c-9c35-6822a53ee4a2/File/VAP_09.pdf

2

Su DPV susijusios pneumonijos prevencijos priemonės

Paciento pozicionavimas

Burnos higiena

Atsiurbimas

DPV įrangos priežiūra

Kita

Do

kum

en

taci

ja

3

Paciento pozicionavimas

Intubuoto paciento pakėlimo kampas 30°–45° (išskyrus jei kontraindikuotina) (WHO, SHEA, Airija, JH)

Pakėlimas ypatingai svarbus pacientams, gaunantiems parenterinį maitinimą (WHO, SHEA)

Transportuojant pacientą, kuriam taikoma DPV tarp Ligoninės skyrių, jeigu nėra kontraindikacijų, jis turi būti transportuojami pusiau sėdimoje padėtyje (WHO, SHEA, ECDC)

4

30⁰-45⁰ kampas pakankamai didelis!!!

(Reikia matuoti)

Burnos priežiūra, kvėpavimo takų tualetas - atlikimas

Esant blogai burnos higienai ir blogam mechaniniam atsiurbimui iš burnos, pacientų dantenos ir dantys kolonizuojasi aerobiniais patogenais (Cochrane, APIC)

Burnos higiena, atliekama naudojant 0,12 proc.-2 proc.

chlorheksidino tirpalą (WHO, Cochrane, APIC, Airija, JH) Burnos, dantų, liežuvio valymas su minkštu šepetėliu

atliekamas ne mažiau kaip 2 kartus paroje (WHO, APIC, Airija)

Dantys ir dantenos nuvalomos su minkštu šepetėliu ir tik paskui naudojamas chlorheksidino tirpalas (JH)

5

Burnos priežiūra, specialūs šepetėliai

Nėra pakankamų mokslo įrodymų, kad specialūs automatiniai šepetėliai, tvirtinami prie DPV aparato, yra efektyvesni nei paprasti, mažinant su ventiliacija susijusios pneumonijos riziką (Cochrane)

6

Esmė – burnos higiena chlorheksidino tirpalu

Burnos priežiūra, kvėpavimo takų tualetas- dokumentacija

Paciento burnos ertmės būklė turi būti įvertinama ne rečiau kas 6-8 valandas. Įvertinimas privalo būti registruojamas paciento slaugos istorijoje (WHO, APIC)

Burnos higienos atlikimo faktas dokumentuojamas slaugos istorijoje (WHO, Cochrane, APIC, Airija)

Turi būti Intubuoto paciento burnos priežiūros slaugos protokolas, atliekami mokymai ir kontrolė pagal protokolą (WHO, Airija)

7

Atsiurbimas - atlikimas

Periodiškai pašalinamas bet koks susidaręs kondensatas dirbtinės plaučių ventiliacijos įrangos vamzdeliuose (kontūruose) ir pašalinimas atliekamas taip, kad kondensatas nepatektų pacientui (WHO, SHEA, APIC, JH)

Kvėpavimo takų sekreto atsiurbimui iš trachėjos naudojamas tik tam skirtas vienkartinis atsiurbėjas ir tik vienkartinai (WHO, Airija)

8

Endotrachėjiniai vamzdeliai

Jeigu tik įmanoma pacientams, kuriems dirbtinė plaučių ventiliacija numatoma ilgiau nei 48 ar 72 val. priežiūrai turi

būti naudojamas specialus endotrachėjinis

vamzdelis su sekreto nutekėjimo funkcija,

(WHO, SHEA, Airija)

Nėra aiškių įrodymų, kad sidabru impregnuoti endotrachėjiniai vamzdeliai reikšmingai prailgina laiką iki pneumonijos atsiradimo ir sergamumo pneumonija (UpToDate).

9

Sekreto pašalinimo vamzdelis

Didelė atsidarymo anga nugarinėje

dalyje

Antgerklinio tarpo tūris – 3,6 ml

Atsiurbimas - dokumentacija

Ligoninėje turi būti Sekreto atsiurbimo iš intubuoto ir neintubuoto paciento burnos ir kvėpavimo takų slaugos protokolas, vykdomi mokymai ir kontrolė (WHO, Airija)

10

DPV įrangos priežiūra - periodiškumas

Kvėpavimo sistemą (ventiliacijos kontūrus) reikia keisti tik tada, kada ji yra užteršta ar neveikia (tai yra, ne rutiniškai) (WHO, SHEA, APIC, Airija)

Kiekvienam pacientui turi būti naudojami nauji

dirbtinės plaučių ventiliacijos kontūrai (WHO, SHEA, APIC, Airija)

Keičiant paciento poziciją, kontūruose susirinkęs kondensatas turi būti pašalinamas (APIC)

11

Kita – su ventiliacija susijusi

Jei tik leidžia paciento būklė, turi būti naudojama neinvazinė plaučių ventiliacija (WHO, SHEA, Airija)

Būtina kasdien įvertinti paciento savarankiško kvėpavimo galimybę be dirbtinės plaučių ventiliacijos prietaiso pagalbos, ir jei jo kvėpavimo funkcijos rodikliai atitinka atjungimo nuo DPV prietaiso kriterijus, atlikti jam savarankiško kvėpavimo tyrimą, netaikant sedacijos (WHO, SHEA)

Kaip įmanoma turi būti apribojamas ventiliuojamo paciento transportavimas (SHEA)

Vengiama paciento pakartotinės intubacijos (reintubacijos) (Airija)

12

Kita – endotrachėjinio vamzdelio slėgis

Endotrachėjinio / tracheostomos vamzdelio

manžetės slėgis turi būti šiose ribose: 20-30 cm H2O (SHEA, Airija)

Endotrachėjinio vamzdelio manžetės slėgis

matuojamas manometru ne rečiau kaip mažiausiai 2 kartus per parą

Rezultatai dokumentuojami įrašant į paciento ligos istoriją.

13

Kita – paciento sedacija

Paciento sedacija (SHEA, APIC, JH):

- kaip įmanoma rečiau ir trumpiau taikoma

- kiekvieną dieną vertinama, ar būtina tęsti

- kasdieną atlikti sedacijos nutraukimą / sumažinimas

Dokumentacija

- Turi būti Ligoninės Paciento sedacijos ir sedacijos nutraukimo protokolas, gairės (SHEA, APIC, JH)

14

Kita – paciento mobilumas, fizioterapija

Turi būti skatinamas kuo ankstesnis paciento mobilumas (WHO, SHEA)

Intubuoto paciento gydyme turėtų dalyvauti pulmonologas ir kineziterapeutas (APIC)

15

Kita – skrandžio tūris

Vengti skrandžio perpildymo (UpToDate)

Rutininis tam tikrais intervalais liekamojo skrandžio tūrio matavimas – naujausių tyrimų duomenys rodo, kad šis procesas per menkai susijęs su aspiracijos rizika (UpToDate)

16

Pneumonijos prevencijos rekomendacijos (angl. bundles) ligoninėje

Susijusios su sumažėjusiu ventiliacinės pneumonijos dažniu (Airija, Harvard)

Trūkumai:

- skirtingos skirtingose įstaigose;

- nėra aiškumo būtent kokius procesus reiktų įtraukti

Turi būti ne tik rekomendacijos, bet ir nuolatinė rekomendacijų įgyvendinimo kontrolė (Airija)

17

Prevencinių priemonių laikymosi patikrinimo klausimynas, 1 pvz.

DATA PACIENTAS LOVA PAKELTA 30 ⁰

SEDACIJOS NUTRAUKIMAS

KASDIEN

DPV TIKSLINGUMO ĮVERTINIMAS

SPONTANINIO KVĖPAVIMO BANDYMAS

BURNOS HIGIENA 2 K. PAROJE

18

Guide to the Elimination of Ventilator-Associated Pneumonia. APIC. 2009. Prieiga per internetą: http://www.apic.org/Resource_/EliminationGuideForm/18e326ad-b484-471c-9c35-6822a53ee4a2/File/VAP_09.pdf

Prevencinių priemonių laikymosi patikrinimo klausimynas, 2 pvz.

19

https://www.hopkinsmedicine.org/heic/docs/VAP_prevention_audit_tool.pdf

Hospitalinių infekcijų paplitimo tyrimas, Ligoninės anketa

20

ECDC naujo RITS protokolo (versija 2.2) kokybės indikatoriai

21

Net 3 indikatoriai susiję su

pneumonijomis

AČIŪ UŽ DĖMESĮ

22