KIRUB-dagarna 2014

Riktlinjer ljumskbråck

Sven BringmanSödertälje Sjukhus

Karolinska Institutet

Europeiska rekommendationer

EHS- European Hernia Society

http://www.herniaweb.org/fileadmin/downloads/library/EHS_Guidelines.pdf

Nationella rekommendationer

SBU

http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nationella-indikationer-operation-ljumskbrack.pdf

Hur ska man välja?

• Inguinalt– Man

• Unilateralt primärt • Bilateralt• Recidiv

– Kvinna

• Femoralt

?

Hur många ljumskbråck har du opererat som förste operatör?

1. 02. 1-103. 11-1004. >100

Man

Unilateralt primärt

1. Lichtenstein2. Shouldice3. TEP4. Öppen preperitoneell

EHS/SBU

Symtomatiska ljumskbråck hos män ska opereras med nät

Scott N, Go Peter MNYH, Graham P, McCormack K, Ross Sue J, Grant A. Open Mesh versus non-Mesh for groin hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001(3)

Kvinna

Unilateralt primärt

1. Lichtenstein2. Shouldice3. TEP4. Öppen preperitoneell

Kvinnor

Femorala vanligareKvinna/Man 20/1

Femoralt bråck efter inguinal operationFemale/Male 10/1

Akut operation – tarmresektion 25%

Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, et al. Mortality after groin hernia surgery. Annals of surgery 2007; 245(4):656-60.Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, et al. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. The British journal of surgery 2005; 92(12):1553-8.

Kvinnor

Mortalitet x 4 totalx 7 akutX 20 akut + tarmresektion

Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, et al. Mortality after groin hernia surgery. Annals of surgery 2007; 245(4):656-60.Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, et al. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. The British journal of surgery 2005; 92(12):1553-8.

EHS/SBU

Bråck hos kvinnor:

Preperitoneal operation

TEP lägre recidivrisk

Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, et al. Mortality after groin hernia surgery. Annals of surgery 2007; 245(4):656-60.Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, et al. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. The British journal of surgery 2005; 92(12):1553-8.

Recidiv

1. Lichtenstein2. Shouldice3. TEP4. Öppen preperitoneell

Recidiv

SHR 1992-20085565 reoperationer med den tidigare operationen registrerad

Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, et al. Recurrent groin hernia surgery. The British journal of surgery 2011; 98(10):1489-94.

Hazard Ratio

Laparoscopic 1

Sutured 2.6

Lichtenstein 1.5

Plug 2.3

Open preperitoneal mesh 1.4 ns

Other 3.1

EHS/SBU

Recidivbråck ska opereras:Preperitoneal efter anteriorAnterior efter preperitoneal

Laparoskopisk eller öppen preperitoneal

Kouhia ST, Huttunen R, Silvasti SO, et al. Lichtenstein hernioplasty versus totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty in treatment of recurrent inguinal hernia--a prospective randomized trial. Ann Surg. 2009; 249(3):384-7.Simons MPet al. European Hernia Society guidelines Hernia Aug 2009;13(4):343-403Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, et al. Recurrent groin hernia surgery. The British journal of surgery 2011; 98(10):1489-94.

Femoralt

1. Lichtenstein2. Shouldice3. TEP4. Öppen preperitoneell

Femoralt

EHS/SBU:

TEPÖppen preperitoneal

Bilateralt

1. Lichtenstein2. Shouldice3. TEP4. Öppen preperitoneell

Bilateralt

1774 bilaterala operationer i SHR 1992-1999Ingen ökad recidivrisk vid simultan op (lap el öppen)

Socioekonomisk fördel vid bilateral operation - TEP

Simons MPet al. European Hernia Society guidelines Hernia Aug 2009;13(4):343-403Kald A, et al. Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation of 1,487 patients. The European journal of surgery 2002; 168(3):150-3.

Mitt val Lichtenstein

ST-operationNarkos kontraindiceradStort skrotaltRecidiv efter preperitoneal opIncarcererat

Spelar det någon roll vilket nät vi använder?

Är inte billigast bäst?

Vilket är klinikens förstahandsval av nät vid ett litet lateralt ljumskbråck?

1. Standard polypropylen2. Lättviktspolypropylen3. Polyester4. Vet ej

Faktorer som påverkar

PolymerPor storlekVävens strukturTjocklek

Bringman et al Hernia (2010) 14:81–87

Polymer

PolypropylenePolyesterePTFE

MonofilamentMultifilament

Bringman et al Hernia (2010) 14:81–87

Vävens struktur

Tjocklek

Standard

Composite

Ultratunt

Porstorlek

Ärr kvalitetÄrr kontraktion

Kraftig i standard polypropylenMindre i lättvikts makroporösa

Högre infektionsriskmultifilament mikroporösa

Bringman et al Hernia (2010) 14:81–87

Brown Ann R Coll Surg Engl 2010

Granulom bildning

2005; 12; 63 Surg InnovWilliam S. Cobb, Kent W. Kercher and B. Todd HenifordThe Argument for Lightweight Polypropylene Mesh in Hernia Repair

Brown Ann R Coll Surg Engl 2010

Nätvikt (g/m2)PP

Vypro 55 25 Ultrapro 55 28Vypro II 75 30

Ti-Mesh light 35Parietene light 38 Prolene soft 45Bard soft 50

Prolene 85Atrium 85Surgipro 100

Metaanalys lättvikt vs fullvikt

Uzzaman et al Metaanalysis of randomized controlled trials comparing lightweight and heavyweight mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair Hernia March 2012 online first

Kronisk smärta

Främmande kropps känsla

Infektion

Recidiv

Konklusion

Lättviktsnät ger lägre främmande kroppskänsla och lägre risk för kronisk smärta utan att öka risken för recidiv

Konklusion

Megaporöst lättvikt – små / medelstora

Standard polypropylen - stora mediala?