Retinopatia diabetica-omegna

Fundus normale

Microaneurismi

Microemorragie

Essudati cotonosi

Essudati duri

Background Retinopathy

Essudati duri

Background Retinopathy

•Nerve Fiber layer

•Inner Plexiform layer

•Ganglionic layer

•Inner Nuclear layer

•Outer Plexiform layer

•Inner Limiting membrane

•Outer Nuclear layer

•Photoreceptor

•Pigmented Epithelium

•Choroid

Ischemia

Età e durata del diabete Sia l'età che la durata di malattia sono fattori di rischio strettamente associati per la RD nel DM di tipo 1

Ipertensione arteriosa L'aumentata pressione arteriosa è un fattore di rischio indipendente per ogni grado di RD, edema maculare e perdita del visus nel DM di tipo 1 e di tipo 2 (livello 1) Per quanto riguarda la RD proliferante, l'ipertensione arteriosa è confermata essere un fattore indipendente di rischio, ma solo nel DM di tipo 1 E' stata osservata una relazione continua tra pressione arteriosa sistolica (senza evidenza di soglia) e rischio di RD nel DM di tipo 2

Dislipidemia La dislipidemia rappresenta un fattore di rischio per la perdita del visus (livello 1)

Gravidanza La gravidanza è un fattore di rischio indipendente per la progressione della RD (Livello 1) DCCT: la gravidanza nel DM di tipo 1 induce un transitorio incremento del rischio di RD, sebbene la progressione a lungo termine della RD iniziale non appaia come influenzata della gravidanza I pazienti a maggior rischio per progressione della RD hanno il peggior controllo glicemico all'inizio della gravidanza, il maggiore miglioramento del controllo glicemico durante la prima fase della gravidanza, presentano ipertensione e pre-eclampsia (Livello 1)

Fattori di rischio (1)

Esistono rapporti controversi su fumo/RD: nello studio osservazionale a 10 anni WESDR, così come in uno studio multicentrico condotto in Germania per il DM di tipo 1, lo stato di fumatore o il numero di sigarette fumate non si associano in modo significativo con la RD

Nell'UKPDS si è osservata una relazione alla diagnosi di DM e nei soggetti maschi tra fumo di sigaretta e progressione della RD Il fumo di sigaretta triplica il rischio di progressione della RD

Alcool

I dati derivanti del WESDS non individuano una relazione consumo di alcool (moderato) e RD

Attività Fisica

L'attività fisica non appare essere associata con variazioni nel rischio di progressione della RD o lo sviluppo della forma proliferante nel DM di tipo 1

Fattori di rischio (2)

Cosa sono le Linee-Guida (1)... Raccomandazioni di comportamento clinico,

prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici (operatori sanitari) e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche situazioni cliniche (Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria - Federazione delle Società Medico Scientifiche, 1997)

Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Le Linee-Guida devono:• essere fondate: consistenti con la letteratura• e quindi valide e riproducibili

• frutto di lavoro multidisciplinare e rappresentativo

• esplicitare la forza delle raccomandazioni

Le L-G non possono essere elaborate da un operatore singolo

Commissione per le L-G Retinopatia Diabetica• Alberto Aronica (FIMMG-Federazione Italiana Medici di Famiglia)• Marco Aschei (Tribunale dei Diritti del Malato)• Francesco Bandello (SIR-Società Italiana della Retina)• Carlo Coscelli (AMD-Associazione Medici Diabetologi)• Anna Rita Leoncavallo (ANAAO-ASSOMED-Associazione Medici Dirigenti)• Roberto Lombardi (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)• Antonio Nicolucci (Consorzio Mario Negri Sud)• Massimo Porta (SID-Società Italiana di Diabetologia)• Alfredo Reibaldi (SOI-APIMO-AMOI Società Oftalmologica Italiana)• Tatiana Segato (Gruppo di Studio Complic. Oculari della Soc. Ital. di Diabetologia)• Marina Trento (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)

Perché le Linee-Guida...• Massimizzare i risultati dell’assistenza sanitaria• Migliorare la pratica clinica

Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (1)...• EBM: programmi di screening e trattamento

potrebbero ridurre drasticamente la cecità da RD• Programmi di screening e trattamento

consentirebbero risparmi di economia sanitaria

Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (2)...• Nei paesi in cui i programmi sono stati applicati

(Islanda, Svezia) → sostanziale riduzione della cecità da RD

• La RD è la patologia con miglior rapporto costo-beneficio (QALY)

• In Italia, cecità da diabete... ?, ma tuttora sono frequenti i casi di Oftalmopatia Diabetica Avanzata

Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica (3)...• Diabete mellito in Italia: 3-4% della popolazione

(1.950.000-2.600.000)• IDDM/NIDDM = 1/10• 1/3 NIDDM misconosciuti• OMS: nel 2025, la frequenza del DM raddoppierà

(invecchiamento della popolazione, sedentarietà, scorrette abitudini alimentari)

Classificazione della Retinopatia Diabetica (1)• Assenza di RD• RD non proliferante (± maculopatia)

– Lieve– Moderata– Avanzata (o grave o pre-proliferante)

• RD proliferante (± maculopatia)

• Oftalmopatia diabetica avanzata

Classificazione della Retinopatia Diabetica (2)

• Maculopatia edematosa

• Maculopatia ischemica

• Maculopatia trazionale

Classificazione della Retinopatia Diabetica (3)

Lesioni retiniche Stadio clinicoAssenti No retinopatia

Microaneurismi e/o emorragie retiniche; essudati duri;noduli cotonosi

Non proliferante (lieveo moderata)

Emorragie retiniche numerose; noduli cotonosi numerosi;IRMA; irregolarità di calibro venoso; anse venose

Non proliferante grave(preproliferante)

Neovasi retinici e/o papillari; emorragie pre-retiniche;membrane fibrogliali

Proliferante

Distacco di retina trazionale; rubeosi iridea; GNV Oftalmopatia diabeticaavanzata

Lo screening Una procedura diagnostica semplice, applicata ad

un’intera popolazione a rischio, con lo scopo di individuare le lesioni che possono identificare, previo approfondimento diagnostico, i quadri clinici da sottoporre ad idonea terapia. Lo screening non è un iter diagnostico completo, ma una metodica per individuare i pazienti che necessitano di ulteriori indagini.

Lo screening della retinopatia diabetica perché (1)...

1. Affronta un problema sanitario importante2. La storia naturale della RD è nota. E’

possibile trattare efficacemente alcuni stadi, soprattutto quelli più precoci

3. Talora è asintomatica anche in fase avanzata4. Esistono test di screening semplici, rapidi,

economici, sensibili, specifici, non invasivi, bene accetti

Lo screening della retinopatia diabetica perché (2)...5. Esistono trattamenti molto efficaci (laser),

soprattutto se eseguiti tempestivamente6. Screening e trattamento della RD sono le

procedure con miglior QALY in Medicina7. Laddove già applicato (Islanda, Svezia), lo

screening della RD ha ridotto significativamente la cecità da diabete mellito

Scopo dello screening1. Identificare RD proliferante e CSME2. Identificare le PPDR (PDR nel 40% entro 12

mesi)Metodologie di screening

1. Oftalmoscopia diretta2. Oftalmoscopia indiretta3. Retinografie a colori o in bianco e nero (non-

mydriatic fundus camera)

Tempistica dello screening ed invio all’oculista (1)Sintomi e segni Diagnosi presuntiva Azione

-Assenza di disturbivisivi-Nessuna lesione

Assenza di RD Screening a 12-24 mesi

-Assenza di disturbivisivi-Emorragie isolate e/oessudati duri isolati ed apiù di 1/3 di discoottico dalla fovea-Noduli cotonosi nonassociati ad altri segnidi RDNP grave

RDNP lieve o moderata Screening a 6-12 mesi

-Assenza o presenza didisturbi visivi-Essudati duri dentro learcate vascolari-Reperti noninterpretabili-Laser pregressi in pz.non seguiti da oculisti

RDNP lieve omoderata con EM nonclinicamentesignificativo

Approfondire entro 6mesi in ambientespecialistico

-Assenza o presenza didisturbi visivi-Irregolarità venosee/o –Emorragiemultiple e/o -Nodulicotonosi multipli e/o –IRMA

RDNP grave Approfondire entro 3mesi in ambientespecialistico

-Riduzione dell’AV-Emorragie retinichee/o essudati duri entro1/3 disco ottico dallafovea.

CSME o maculopatiaischemica

Approfondire conurgenza in ambientespecialistico

-Neovasi retinici e/opapillari-Emorragiepreretiniche

RD proliferante Approfondire conurgenza in ambientespecialistico

-Neovasi di grandidimensioni (>1/3 discoottico) o associati ademorragie preretiniche

RD proliferante adalto rischio

-Tessuto fibrovascolareretino-vitreale opapillo-vitreale-Distacco di retina-Rubeosi dell’iride

Oftalmopatia diabeticaavanzata

Periodicità dello screening (1)

• Diabete tipo 11. Alla diagnosi (fini educativi-dimostrativi)2. Dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà

-in assenza di RD, almeno ogni 2 anni-in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6 mesi-se RD più grave, a giudizio dell’oculista

Periodicità dello screening (2)• Diabete tipo 2

1. Alla diagnosi-in assenza di RD, almeno ogni 2 anni-in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6 mesi-se RD più grave, a giudizio dell’oculista

Periodicità dello screening (3)• In gravidanza

1. In fase di programmazione (se possibile)

2. Alla conferma della gravidanza-in assenza di RD, almeno ogni 3 mesi fino al parto-in presenza di RD di qualsiasi gravità, a giudizio dell’oculista

Periodicità dello screening (4)• Eseguire lo screening o ripeterlo frequentemente

in caso di:

1. Ricoveri ospedalieri2. Insufficienza renale cronica

3. Pazienti operati di cataratta

Raccomandazione di grado C basatasu evidenze di livello IV

Raccomandazioni• Grado A: letteratura di buona qualità e coerenza

complessive, almeno un trial randomizzato controllato riferito specificamente alla raccomandazione in questione

• Grado C: opinioni o rapporti di comitati di esperti e/o esperienze cliniche riferite da fonti autorevoli e rispettate. Assenza di studi clinici di buona qualità direttamente riferiti all’argomento in questione

Tipo di evidenza• Livello Ia: evidenza ottenuta da meta-analisi di

trial randomizzati controllati• Livello Ib: evidenza ottenuta da almeno un trial

randomizzato controllato• Livello IV: evidenza ottenuta da opinioni e

rapporti di comitati di esperti e/o da esperienze cliniche di fonti autorevoli e rispettate

Diagnostica della retinopatia diabetica• Visita oculistica completa• La fluorangiografia solo per:

-interpretazione patogenetica dell’edema-individuazione di neovasi dubbi

-definizione delle zone ischemiche

-interpretazione di perdite visive non giustificate

La fluorangiografia retinica non è indicata per lo

screening e la diagnosi della retinopatia diabetica

Questa è una raccomandazione di grado Cbasata su evidenze di livello IV

Trattamento medico della RD (1)• Controllo glicemico

Per ritardare e rallentare la RD si deve raggiungere e mantenere nel tempo il miglior controllo possibile della glicemia (≤110 mg/dl a digiuno, ≤160 mg/dl 2 ore dopo i pasti, HbA1C ≤ 7%) sia nel diabete tipo 1 (DCCT) sia nel diabete tipo 2 (UKPDS)

Questa è una raccomandazione di grado Abasata su evidenze di livello Ib

Trattamento medico della RD (2)

• Controllo glicemico

Un rapido miglioramento del controllo metabolico può essere seguito, nel breve termine, da un peggioramento della RD, che tende però a stabilizzarsi nel tempo (→ attenzione alle PPDR)

Trattamento medico della RD (3)

• Pressione arteriosa sistemica

Mantenere i valori pressori ≤ 130/85 (WHO/IHS)

Trattamento laser della RD (1)

• Maculopatia

Il trattamento focale o a griglia o una loro combinazione deve essere eseguito nei pazienti affetti da Clinically Significant Macular Edema. (CSME)

• RD proliferante

La PRP deve essere eseguita con urgenza in tutti i casi di RD proliferante ad alto rischio (neovasi >1/3 disco ottico e/o emorragie preretiniche)

• RD proliferante

Nei casi di RD proliferante non ad alto rischio o di RD preproliferante è indicata la PRP se il monitoraggio è problematico

Trattamento laser della RD (4)• RD proliferante

Le eventuali lesioni maculari associate devono essere trattate almeno 2 settimane prima della PRP. In caso di RDP ad alto rischio il trattamento deve essere condotto in concomitanza con la PRP

Vitrectomia via pars plana• Vitrectomia ed endofotocoagulazione vanno

eseguite nei seguenti casi:1. Grave emovitreo da > 3 mesi2. Grave RDP nonostante la PRP3. Distacco maculare trazionale recente4. Distacco misto trazionale-regmatogeno5. Rubeosi iridea associata ad emovitreo

Iniezioni intravitreali via pars plana• Iniezione intravitreali di Avastin (Bevacizumab) e

Lucentis (Ranibizumab) sono eseguite nei seguenti casi:

1. Edema maculare essudativo 2. Rubeosi iridea associata ad emovitreo

Raccomandazioni per lo screening (1)

• Il medico di famiglia deve definire le modalità di

screening per i pazienti non seguiti presso una

struttura diabetologica

• Le strutture diabetologiche devono dotarsi di

quanto necessario per far eseguire lo screening

Raccomandazioni per lo screening (2)• E’ comunque essenziale la collaborazione con la

struttura oculistica più vicina attrezzata per diagnosi e terapia, stabilendo adeguati canali di rapida presa in carico dei pazienti identificati con lo screening

• E’ incoraggiata la creazione di strutture integrate per lo screening e la terapia della RD (Centri Retinopatia Diabetica)

Raccomandazioni per lo screening (3)• Qualunque forma di screening venga utilizzata, il

risultato deve essere comunicato al medico di famiglia ed al diabetologo

• E’ cruciale il coinvolgimento dei pazienti (informazione; scheda con i dati ed i risultati e la data per l’appuntamento successivo)

Verifica e controllo di qualitàL’operato di chi esegue lo screening sulla popolazione diabetica potrà essere valutato ricorrendo a “gold standard” quali le retinografie lette da un centro indipendente o la valutazione eseguita dall’oculista su campioni di pazienti scelti in modo randomizzato

Disseminazione• Ministero della Sanità• Agenzia per i Servizi Sanitari Nazionali• Regioni ed Assessorati alla Sanità• Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali• Aziende Sanitarie Locali• FNOM-CeO e Ordini dei Medici Provinciali• Organizzazioni Professionali e Sindacali Mediche• Società Scientifiche• Università

Implementazione• Linee-Guida → protocolli locali• Promemoria per i pazienti, formazione continua,

verifica

Revisioni ed Aggiornamenti• Le Organizzazioni che hanno prodotto queste

Linee-Guida• Scadenza biannuale

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