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HMOPTYSIEA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois
Dr S. SALMERONHpital de Bictre
AventisInternat 1
HMOPTYSIEAPPRCIER LA GRAVIT
Mauvaise tolrance respiratoire : polyne, cyanose, tirage Quantification de lhmoptysie : souvent surestime
LIMINER
pistaxis, gingivorragies : examen ORL Hmatmse : efforts de vomissements, rejets alimentaires
CLINIQUE
ATCD : tabagisme, tuberculose,DDB, mucoviscidose
Hippocratisme digital Bronchite chronique Adnopathie sus-claviculaire
RADIOLOGIEClich du thorax F+P
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
Systmatique et prcoce Apprcie le sige, labondance
et lorigine du saignement
EXAMENS ORIENTSselon le contexte :
Recherche de BAAR (crachats et aspirations) TDM du thorax avec coupes fines Artriographie bronchique embolisation
(hmoptysies abondantes) Angioscanner spiral Scintigraphie pulmonaire
TUMEURS
Cancer bronchique primitif +++
Mtastases pulmonaires Tumeur carcinode
bronchique
BRONCHOPATHIES CHRONIQUES
DDB localise ou diffuse Mucoviscidose (le plus
souvent volue)
TUBERCULOSE
Active Squelles (dystrophies
bronchiques) Greffe aspergillaire Cancer sur cicatrice
CAUSES CARDIO-VASCULAIRES
OAP Embolie pulmonaire RM
MALFORMATIONS VASCULAIRES
Anvrysme artrio-veineux Squestration pulmonaire
CAUSES RARES
Syndrome de Goodpasture Hmosidrose pulmonaire
ENQUTE TIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
La monoprise comprims DIABTE DE TYPE 2par 1 mg, 2 mg, 3 mg ou 4 mg Sulfamide hypoglycmiant en 1 seule prise par jour Mentions lgales : cliquez sur le
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Orientation diagnostique devant un
PNEUMOTHORAX et conduite tenir en situation durgence
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTService de PneumologieHpital Robert Ballanger,
Aulnay-sous-Bois
PNEUMOTHORAX SPONTAN IDIOPATHIQUE DU SUJET JEUNE
TRAITEMENT
AventisInternat 2
A moyen et long terme
Gurison : ablation du drain aprs24 heures sans bullage
Bullage permanent : chirurgie aprs le10me jour
Rcidive : indication chirurgicale aprsla 2me rcidive. Thoracotomie ouvido-thoracoscopie avec symphysepleurale.
En urgence
Pneumothorax discret : surveillanceclinique et radiologique rpte
Pneumothorax moyen : exsufflation l'aiguille, pose d'un pleurocath etaspiration douce (-10 -25 cm H20)
Pneumothorax complet : drainage partrocart thoracique (-20 -30 cm H20)et mise en aspiration douce
Pneumothorax suffocant : drainageurgent et oxygnothrapie fort dbit
CONFIRMATION PARRADIOGRAPHIE THORACIQUE
. hyperclart d'un hmithorax
. dcollement limit de 2 3 cm enpriphrie
. rechercher.. bulles parenchymateuses.. brides.. panchement pleural.. tat du poumon sous-jacent et
controlatral
SIGNES VOCATEURS
. point de ct brutal
. toux d'irritation dyspne
. adulte jeune souvent longiligne
. diminution du murmure vsiculaire(unilatral)
. tympanisme et abolition des vibrationsvocales (unilatral)
Mais l'examen peut tre normal surtouten cas de forme incomplte
. Emphysme bulleux
. Pneumoconioses
. Cancer bronchique
. Traumatismes (fractures costales)
. Asthme
. Cathter veineux sous-clavier, ponction pleurale
. Ventilation mcanique (surtout avec PEEP)
. Syndrome interstitiel : histiocytose X, lymphangioleomyomatose
AUTRES TIOLOGIES
PANCHEMENT GAZEUX DE LA PLVRE
anti-histaminique daction rapidefexofnadine fexofnadine
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EPANCHEMENT LIQUIDIEN DE LA PLEVRE
JUIN 1999
H O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
OCTOBRE 1998
EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN
ASPECT CARACTERISTIQUE LIQUIDE CLAIR ET CITRIN
PLEURESIEPURULENTE HEMOTHORAX CHYLOTHORAX
THORAX F + P
INFECTIONSNEOPLASIES AUTRESTRANSSUDAT
(protides < 30 g/l)
Signes fonctionnels respiratoires(toux sche, douleur, dyspne)
Syndrome d'panchement liquidien AEG Clich systmatique
Aspect louche oupurulent
PN altrs, glucosebas
Bilan infectieux :hmocultures,culture du liquide,bilan ORL etstomato
Fibroscopiebronchique +/-sophage
Sang rouge avechmatocrite lev
Contexte detraumatisme duthorax +/- plaie
Aspect laiteux avectriglycrides > 5 g/l
Contexte post-opratoire ou post-traumatique du thorax
Noplasie mdiastinaleavec compression ducanal thoracique
Age > 50 ansDiagnostic = biopsies
Mtastases pleurales(adnocarcinome)
- panchement abondant,sro-hmorragique,rcidivant
- marqueurs tumoraux Extension d'un cancer
bronchique Msothliome : amiante,
plvre festonne,calcifications pleurales,Ac. hyaluroniqueaugment
Tuberculose- panchement riche en
lymphocytes etpauvre en glucose
- diagnostic = biopsie Bactriennes
dcapites- richesse en PN altrs Virales : contexte
clinique et richesse enlymphocytes
Embolie pulmonaire Collagnoses
(lupus, PR) Causes sous-
diaphragmatiques :pancratites, abcssous-phrnique
Post-traumatique
Insuffisancecardiaquegauche
Cirrhose Syndrome
nphrotique Demons-Meig Insuffisance
rnale
PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE
Analyse SYSTEMATIQUE : cytologie, bactriologie (Gram,culture, BK), biochimie (protides, glucose)
Selon le contexte : amylase, marqueurs tumoraux, acidehyaluronique, lipides, Latex Waaler Rose, FAN
EXSUDAT (protides > 30 g/l)= Pleursie sro-fibrineuse
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AventisInternat 3
INHIBITEUR DE LA POMPE PROTONS Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit
OPACIT RONDE
Orientation diagnostique devant des
OPACITS RONDES INTRAPULMONAIRES UNIQUES ou MULTIPLESA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
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AventisInternat 4
CRAINTE DU CANCER : 60 % des cas
LMENTS CLINIQUES LMENTS PARACLINIQUES EN L'ABSENCE DE DIAGNOSTIC
ge (cancer plus frquent aprs 50 ans) Profession (exposition poussires, vapeur ...) ATCD : tabac, tuberculose, cancer primitif Sjour en zone d'endmie parasitaire Examen clinique complet (foie, ganglions ...)
SYSTEMATIQUES Fibroscopie bronchique
(aspiration, biopsie) Analyse des crachats (BK) TDM thorax, PET-SCAN
SELON LE CONTEXTE Angiographie pulmonaire Artriographie bronchique Recherche de maladies
systmiques Srologie hydatidose Bilan d'oprabilit
NOPLASIES Bronchiques (T, No ?) Mtastatique
TUMEURS BNIGNES Carcinode bronchique
(homogne, contoursnets, aspect frambois enfibroscopie)
Hamartochondrome(calcifications)
Lomyome, fibrome,lipome
INFECTIONS Tuberculose
(prdominance auxsommets +/- calcifications)
Aspergillome (grelot,srologie)
Abcs pulmonaire enconstitution
Infections rares(nocardiose, actinomycose)
KYSTES Kyste bronchognique Kyste hydatique
MALADIESSYSTMIQUES
Granulomatose deWEGENER (+ rein et sinus)
Nodule rhumatode(localisation sous-pleurale)
NATURE OU ORIGINEVASCULAIRE
Fistule artrio-veineuse Infarctus pulmonaire Hmatome intra-
pulmonaire Squestration pulmonaire
(postro-basal)
DISCUTER Biopsie chirurgicale Ponction trans-paritale sous scanner
(ne pas faire si possibilit de canceroprable)
Thoracotomie
PRCISER LES CARACTRISTIQUES SUR LE CLICH STANDARD F + P
SIEGE : contact avec la paroi (angles de raccordement aigus), contact avec le mdiastin (signe de la silhouette) TAILLE : cancer probable si opacit > 3 cm EVOLUTIVITE (si clichs antrieurs) CONTOURS : malignit probable si irrguliers et relis au hile, bnignit si nets et rguliers TONALITE ET STRUCTURE : homogne (plutt volutif) ou htrogne : calcifications (plutt bnin), clart centrale (abcs, cancer abcd, caverne), bronchogramme arique SIGNES ASSOCIES : autres opacits, adnopathies mdiastinales, troubles de la ventilation, lyse costale, panchement pleural
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Antibiotique spcifiquement bucco-dentaire Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit
JUIN 1999
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DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES ADNOPATHIES MDIASTINALES
BENIGNES
. Sarcodose : bilatrales, symtriques, interbronchiques,polycycliques, NON compressives
. Primo-infection tuberculeuse : souvent unilatrale, paratrachale, chancre d'inoculation
. Silicose : bilatrales avec calcifications priphriques +++
. Infections
MALIGNES
. Hmopathies malignes (Hodgkin, LNH, sarcomes) :asymtriques et compressives (atlectasie, syndrome cave suprieur)
. Mtastases d'un cancer loco-rgional : cancer broncho-pulmonaire (neuroendocrine), sophagien, thyrodien, mammaire,ou extra-thoracique
AventisInternat 5
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ET TIOLOGIQUE
. Clich du THORAX F et P +++
. Scanner thoracique
. En fonction du sige et du contexte : fibroscopiedigestive, fibroscopie bronchique, BK, TOGD,scintigraphie thyrodienne, chocardiographie,mdiastinoscopie, IRM mdiastinale
DIAGNOSTIC FACILE si maladie EXTRA-THORACIQUEconnue :
. Cancer, lymphome
. Affection cardiovasculaire
. Maladie gnrale
MDIASTIN ANTRIEUR
. Suprieur et moyen- Gotre- Anvrysme de l'aorte- Tumeur de la loge thymique
(thymome, lymphome,dysembryome)
- Adnopathies
. Infrieur- Kyste pleuro-pricardique- Hernie de la fente de Larrey- Frange graisseuse- Adnopathies
MDIASTIN MOYEN
- Adnopathies- Kyste bronchognique- Anomalie vasculaire
MDIASTIN POSTRIEUR
- Anvrysme de l'aorte- Neurinome- Hernie hiatale- Cancer de l'sophage- Spondylite- Adnopathies
Ant Moyen Post
OPACIT MDIASTINALE
Orientation diagnostique devant des
ADNOPATHIES MDIASTINALES et TUMEURS MDIASTINALES
IEC Jusqu,o ira son affinit HTA, post-IDM compliqu d'insuffisance cardiaque2,5 mg pour la vie ? Prvention des complications cardiovasculaires chez les patients haut risque vasculaire5 mg ayant une pathologie artrielle ischmique confirme (textes complets dans les mentions lgales) Mentions lgales : cliquez sur le
nom du produit
ASTHME
ENQUTE ALLERGOLOGIQUE BILAN PR-THRAPEUTIQUE
TRAITEMENT DE FOND
ASTHMEPhysiopathologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement
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Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois
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AventisInternat 92
CLASSIQUEMENT :
SYNDROME OBSTRUCTIF NORMALES
ASTHME INTERMITTENT ASTHME PERSISTANT LGER ASTHME PERSISTANT MODR ASTHME PERSISTANT SVRE
PLUS RAREMENT
ATCD familiaux Atopie Facteurs dclenchants Eosinophilie IgE totales spcifiques Tests cutans
Toux spasmodique Hyperscrtion bronchique Gne respiratoire sans perception de sifflements
= pisodes de dyspne paroxystique sifflante,rversibles spontanment ou sous traitement
Symptomes rares < 1/sem EFR normales entre les crises :
- VEMS ou DEP 80% thorique- Variabilit < 20%
g b2-mimtiques la demande
1 2 crises par semaine VEMS ou DEP > 80% thorique
Variabilit 20-30%g Corticodes inhals : 500-800 mg
Symptomes > 1/j VEMS ou DEP : 60-80% thorique
Variabilit > 30%g Corticodes inhals : 800-2000 mg
b2mimtiques de longue dure daction
Symptomes persistants VEMS ou DEP < 60% thorique
Variabilit > 30%g Corticodes inhals : 800-2000 mg
b2mimtiques de longue duredaction et corticodes oraux
Rversibilit avec variations duVEMS > 20 % par b2-mimtiquesinhals ou corticodes per os
Si doute diagnostique : testhyperractivit (mtacholine, effort)
n SVRIT DE LASTHME Frquence et gravit des crises Gne dans l'activit quotidienne Consommation de b2-mimtiques
n DEGR D'OBSTRUCTION AUX EFR : VEMS, DEP(dbit expiratoire de pointe)
n FACTEURS FAVORISANTS OU AGGRAVANTS Tabac, exposition aux allergnes Infection ORL ou bronchique Mdicaments (b bloquants ) Reflux gastro-sophagien
EFR
Antibiotique spcifiquement bucco-dentaire Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit
RISQUE DA.A.G.
SIGNES DE GRAVIT RECHERCHERDEVANT TOUTE CRISE D'ASTHME
RENFORCEMENT URGENT DU TRAITEMENT
TRAITEMENT URGENT
ASTHME AIGU GRAVEPrvention, diagnostic et conduite tenir en situation durgence
avec la posologie mdicamenteuseA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
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AventisInternat 93
ASTHME INSTABLE
HOSPITALISATION EN RANIMATION
Augmentation de la frquence des crises Grandes variations diurnes ( 20 %) du DEP Aggravation du "morning dip" Aggravation progressive du DEP "Attaque d'asthme" Augmentation progressive de la consommation
de b2-mimtiques
Corticothrapie orale +++ Antibiotiques si infection b2-mimtiques, thophylline Contrle d'autres facteurs aggravants
Oxygnothrapie nasale b2-mimtiques en nbulisation :
- Terbutaline : 10 mg (2 dosettes)- Salbutamol : 5 mg
au masque pendant 10-15 minutes renouveler jusqu amlioration (pas de limite de doses)
b2-mimtiques en IV, traitement de 2me intention : - Salbutamol : 0,5-1 mg/h- augmentation progressive des doses
Corticothrapie IV- Mthylprdnisolone : 80 mg IV, renouveler
Hydratation, apports potassiques
n SIGNES RESPIRATOIRES Impossibilit de parler Orthopne Polypne 30/mn Cyanose, sueurs Abolition du murmure vsiculaire
n SIGNES HMODYNAMIQUES Tachycardie 110/mn Pouls paradoxal > 20 mmHg Choc, signes d'IVD
n SIGNES NEURO-PSYCHIQUES Angoisse, agitation Troubles de la conscience, coma
n DEP < 150 l/mn
n GAZOMTRIE Hypoxie constante Normo, voire hypercapnie (gravit ++)
n CLICH DE THORAX Distension thoracique Recherche de complications :
pneumothorax, pneumomdiastin, foyerparenchymateux
VALUATION FONCTIONNELLE VEMS, DEP
Glycopeptide Voie centrale / priphrique 1 injectionen traitement
voie IM / IV Relais ambulatoire possible par jour dentretien Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit
CANCERS BRONCHIQUES A PETITES CELLULESpidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement
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AventisInternat 94
SIGNES RESPIRATOIRES Toux, dyspne Hmoptysies Douleurs thoraciques
TRAITEMENT POLYCHIMIOTHRAPIE : cisplatine, toposide,
cyclophosphamide, doxorubicine Radiothrapie + chimiothrapie dans les formes
thoraciques pures Intrt des facteurs de croissance hmatopotiques
ATTEINTE MDIASTINALE Dysphonie Dysphagie Syndrome cave suprieur +++
METASTASE RVLATRICE Crbrale(s) Osseuse(s) Hpatique(s)
SIGNES GNRAUX Amaigrissement Fivre Syndrome paranoplasique
(Schwartz-Bartter, Cushing )
SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P
PIDMIOLOGIE 20% des cancers bronchiques Responsabilit du tabac +++
ANATOMO-PATHOLOGIE Tumeur neuro-endocrine avec cellules
en grains d'avoine Coloration positive pour la
chromogranine A Frquentes difficults de classement
histopathologique
VALUATION Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,
surrnales) et crbrale Scintigraphie osseuse ( biopsie ostomdullaire) Neuron spcific enolase (surveillance sous traitement) Examen ORL
VOLUTION Dissmination mtastatique prcoce (70% des cas au
moment du diagnostic) Rponse initiale partielle ou complte dans 90% des
cas sous chimiothrapie Rechutes prcoces avec mdiane de survie < 18 mois
Opacit parenchymateuse de taille variable Atelectasie Extension MEDIASTINALE frquente et prcoce
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES
Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose Elargissement d'perons bronchiques Compression extrinsque Atteinte proximale Biopsies multiples diriges
Comprims scables, solution buvable en gouttes
Etats psychotiques aigus et chroniques chez ladulte Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit
CANCERS PIDERMODES ET ADNOCARCINOMES BRONCHIQUESpidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement
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AventisInternat 95
SIGNES RESPIRATOIRES Toux, dyspne Hmoptysies Douleurs thoraciques
TRAITEMENT Seul traitement efficace : exrse chirurgicale complte
(survie 5 ans 40%) Stades I, II, IIIa : chirurgie (+ radiothrapie si N2) ou
chimiothrapie no-adjuvante puis chirurgie si IIIa Stades IIIb, IV : polychimiothrapie exclusive
(cisplatine, navelbine)
ATTEINTE MDIASTINALE Dysphonie Dysphagie Syndrome cave suprieur +++
MTASTASE RVLATRICE Convulsions, dficits neurologiques Douleurs osseuses
SIGNES GNRAUX Amaigrissement Fivre Syndrome paranoplasique
(hippocratisme digital)
SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P
PIDMIOLOGIE Cancer le plus rpandu dans le monde 21.000 dcs/an en France Responsabilit du tabac +++ Facteurs professionnels (amiante, )
ANATOMIE-PATHOLOGIE Epidermode : ponts d'union intercellulaires
et/ou foyers de kratinisation (dveloppement endobronchique)
Adnocarcinome : de type acineux,papillaire ou bronchiolo-alvolaire ( dveloppement souvent parenchymateux)avec mucoscrtion inconstante
VALUATION Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,
surrnales) et crbrale Scintigraphie osseuse si douleurs ACE (valuation de la rponse au traitement) Epreuves fonctionnelles respiratoires Examen ORL
VOLUTIONCatastrophique si chirurgieimpossible (extension locale,mtastases)
Opacit arrondie, polylobe, de sige priphrique Extension mdiastinale (gros hile) Epanchement pleural, atelectasie Lyse osseuse
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
CANCER PIDERMODE OU ADNOCARCINOME
Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose Biopsies multiples tages Apprciation de l'extension endobronchique
(carne, bronche souche)
BILAN DCLARATIONDIAGNOSTIC
VOQUER LA TUBECULOSE PULMONAIRE
TUBERCULOSE MILAIRE Correspond une dissmination hmatogne Radio typique, BK souvent ngatifs au dbut Diagnostic histologique : PBH, biopsies bronchiques
transbronchiques - PL systmatique Traitement urgent
Hmoptysies +++ (minimes) Toux expectoration Tableau "pseudo-pneumonique"
Fivre tranante Sueurs nocturnes Amaigrissement
Prise en charge 100 % Enqute sujets contacts Dclaration obligatoire
n RADIO souvent vocatrice Infiltrat des sommets +++ Caverne, nodule Chancre dinoculation et adnopathie satellite
n Recherche de BK +++ BK expectorations ou tubage x 3 (ABgramme) Fibroscopie + aspiration (si BK ngatif au direct) PCR sur liquide pleural
n Histologie : granulome pithliode etgigantocellulaire avec ncrose caseuse
n DISSMINATION Etendue des lsions radiologiques, plvre Oriente sur la clinique (mninges,
testicules, ganglions)n PRTHRAPEUTIQUE
Transaminases (INH, RFP) Ure, cratinine (PZA) Uricmie (PZA)
n TERRAIN Pathologie associe, HIV
TUBERCULOSE PULMONAIRE et PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSEpidmiologie, diagnostic, volution, traitement, prvention
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Dr S. SALMERONHpital de Bictre
AventisInternat 96
SIGNES GNRAUX RADIO SYSTMATIQUE BILAN DUNE AUTRE LOCALISATIONSIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES VIRAGE DE LA RACTION
TUBERCULINIQUE
- latente (simple virage des ractions tuberculeuses)Isoniazide 6 mois
- patente = traitement dune tuberculose maladie
PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE
INH + RMP + PZA : 2 mois puis INH + RMP : 4 mois suivant Associations possibles : Rifater, Rifinah
TUBERCULOSE MALADIE
- clinique : poids, courbe thermique/mois- radiologique M0 M1 M2 M6- bactriologique : examen des crachats J15 et M2 ?- observance : couleurs des urines, ictre- tolrance : bilan hpatique, uricmie
SURVEILLANCE
TRAITEMENT
bta-bloquant HTA Prophylaxie des crises dangor d'effort Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit
SARCODOSE ?
Examen normal le plus souvent Anergie tuberculinique Lymphopnie, hypergammaglobulinmie ? Hypercalciurie des 24 h Hyperlymphocytose CD4 + en LBA avec CD4/CD8 TDM thorax (coupes fines) : rpartition des lsions en pribronchovasculaire
SARCODOSEDiagnostic, volution, traitement
JUIN 1999
SIGNES FONCTIONNELS
PRCISER LE STAGING
RECHERCHE DU GRANULOME SARCODOSIQUE
RECHERCHE D'UNE LOCALISATION GRAVE RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE
DCOUVERTE FORTUITE +++
SURVEILLANCE
BILAN D'UNE LOCALISATION EXTRA-THORACIQUE
Type I : adnopathies hilaires bilatrales Type II : adnopathies intrathoraciques et infiltration
pulmonaire diffuse Type III : infiltration pulmonaire sans adnopathie mdiastinale Type IV : fibrose pulmonaire
Bronchiques tages ( transbronchiques) Glandes salivaires accessoires +++ Sarcodes cutans Mdiastinoscopie, biopsie pulmonaire chirurgicale
il (uvite) : fond dil Cur (myocardite) : lectrocardiogramme SNC Rein (nphropathie interstitielle)
EFR + DL CO + gazomtrie Gazomtrie l'effort si syndrome
interstitiel
Dissmination Anciennet Tolrance volutivit
Clinique Radio + TDM EFR - DL CO
Dyspne d'effort Toux Signes gnraux
(Radio pulmonaire systmatique)
si localisation grave ou volutivit de la maladie
g Biopsies
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Uvite Syndrome polyuropolydipsique Sarcodes cutans, rythme noueux Parotidite bilatrale
RECHERCHER DES SIGNES VOCATEURS
PRDNISONE = 0,5-1 mg/kg/j pendant 3 mois Dcroissance lente Dure totale : 12-24 mois Dpister une rechute ++
BILAN
CORTICOTHRAPIE
AventisInternat 97
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSEtiologie et diagnostic
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AventisInternat 98
SYNDROME INTERSTITIELPRCISER LASPECT RADIOLOGIQUE
Opacits linaires (lignes de Kerley) Micronodules, macronodules Lsions associes : - syndrome alvolaire
- atteinte hilaire et/ou mdiastinale- panchement pleural
APPRCIER LE RETENTISSEMENT
Dyspne, cyanose, signes droits Gaz du sang : repos, effort EFR et DLCO VO2 max
CLINIQUE
Mdicaments +++ Prise de paraffine Profession (poussires, vapeurs) Signes gnraux, arthralgies,
syndrome sec Cardiopathie connue Noplasie, immunodpression
SCANNERavec coupes millimtriques
Type et rpartition des images Mdiastin (adnopathies)
LAVAGE ALVOLAIRE
Typage lymphocytaire Parasitologie, virologie, mycobactries Biopsies bronchiques tages ou
transbronchiques
EXAMENS ORIENTSselon les premiers rsultats :
Immunologie : ANCA, Latex, Waaler-Rose, FAN,complment
Dosage de langioconvertase Ex OPH, biopsie des glandes salivaires accessoires Srologie VIH Marqueurs tumoraux Prcipitines aviaires, poumon de fermier Biopsie pulmonaire chirurgicale si tout est ngatif
SYNDROME INTERSTITIELSUBAIGU/CHRONIQUE
SYNDROME INTERSTITIELAIGU
OAP Infections : mycoplasme, viroses,
pneumocystose, miliaire tuberculeuse Alvolite allergique extrinsque Lymphangite carcinomateuse Pneumopathie mdicamenteuse
FACTEURS EXOGNES
Poussires minrales :pneumoconiose (silicose)
Poussires organiques : alvoliteallergique extrinsque
Vapeurs, fumes
FACTEURS IATROGNES
Amiodarone, bta-bloquants Huile de paraffine Antitumoraux : blomycine,
mthotrexate, busulfan Autres mdicaments Radiations ionisantes
MALADIES SYSTMIQUES
Sarcodose +++ PR, lupus, Wegener, sclrodermie,
Gougerot-Sjgren Histiocytose X
FIBROSE IDIOPATHIQUE= diagnostic dlimination
ENQUTE TIOLOGIQUE
Antibiotique spcifiquement bucco-dentaire Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit
PRINCIPES THRAPEUTIQUES
SYNDROME DE DTRESSE RESPIRATOIRE AIGU (SDRA)
SYNDROME DE DTRESSE RESPIRATOIRE AIGUtiologie, physiopathologie, diagnostic
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr A. DEBRUN-GEPNERService de Ranimation
MdicaleHpital de Saint-Cloud
AventisInternat 99
CLINIQUE
Peu diffrente de celle de lOAP cardiognique Mais SDRA dbutant rarement au premier plan
car pathologie causale habituellement bruyante
PARACLINIQUE Radiographie pulmonaire :
- Opacits alvolo-interstitielles bilatrales diffuses prdominantclassiquement en priphrie
- Apparition plus tardive de zones en verre dpoli Gazomtrie artrielle
- Hypoxmie constante, peu amliore par la simple augmentationde FIO2 (rfractaire)
- Hypercapnie dans les formes graves
SDRA SECONDAIRE(Origine extra-pulmonaire)
Etats septiques Etats de choc quelle quen soit leur cause Polytraumatismes Transfusions massives Pancratites aigus graves Agressions mdicales ou toxiques
SDRA PRIMITIF(Atteinte pulmonaire directe)
Pneumopathie dinhalation (syndrome de Mendelson+++) Infections bactriennes ( bacille gram ngatif
surtout) ou virales Contusions pulmonaires traumatiques Brlures par gaz du parenchyme pulmonaire
PHYSIOPATHOLOGIE
Cest une atteinte inflammatoire aigu responsabledune atteinte fonctionnelle touchant le capillairepulmonaire ; elle fait intervenir :- Une coopration cellulaire (polynuclaires,
macrophages, plaquettes, cellules endothliales)- Une participation humorale (cytokines : interleukines
8 et 6, TNF alpha, leucotrines, prostaglandines,...)- Une coagulopathie responsable de micro-
thromboses intra-capillaires diffuses. Lensemble altre la permabilit alvolo-capillaire et
apparat un OAP dit lsionnel, caractris par unexsudat alvolo-interstitiel riche en cellules et enprotines de linflammation.
RETENTISSEMENT FONCTIONNEL
Rduction du parenchyme pulmonaire ar (= baisse de la CRF), par loedme inflammatoireet locclusion des petites voies ariennes
Diminution de la compliance pulmonaireconduisant augmenter la pression ncessaireau recrutement des espaces alvolaires
HTAP prcoce par le phnomne devasoconstriction hypoxique et les microthrombiintravasculaires
Altration des changes gazeux par inadquationdes rapports ventilation / perfusion rgionaux,responsable de shunt et deffet shunt et doncdhypoxmie
Ventilation mcanique (obligeant gnralement une sdation intra-veineuse), avec augmentation de la FIO2 et application dune pression positive tl-expiratoire (PEEP), dont le risque essentielest le baro-traumatisme pulmonaire (pneumothorax, pneumomdiastin)
Modulation de la vaso-motricit pulmonaire pour tenter de rduire lHTAP : monoxyde dazote(NO), almitrine (VECTARION)
Diminution de leau pulmonaire par la ngativation du bilan hydrique (diurtiques, hmofiltration)
SDRA : dfaillance pulmonaire aigu due une atteintede la membrane alvolo-capillaire. Il tmoigne duneraction inflammatoire gnralise intense et peutsintgrer dans le cadre dun syndrome de dfaillancemulti-viscrale.
3 critres dfinissent le SDRA :- Atteinte pulmonaire radiologique bilatrale- PaO2 / FI02 < 300- Absence dHTAP post-capillaire
DIAGNOSTIC
ENQUTE TIOLOGIQUE
anti-histaminique daction rapidefexofnadine fexofnadine
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BRONCHITE AIGUS, PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUS Y COMPRIS NOSOCOMIALEStiologie, diagnostic, volutuion, traitement
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JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois
Dr S. SALMERONHpital de Bictre
AventisInternat 100
SIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES
Douleurs thoraciques Toux Expectorations sales Foyer de crpitants auscultatoire
FIVRE FRISSONS
ANOMALIES RADIOGRAPHIQUESPULMONAIRES
Opacit alvolaire systmatiseavec bronchogramme arien
Opacits rticulo-nodulaires
SIGNES DE GRAVIT
HOSPITALISATION
Hmocultures +++ Prlvements endobronchiques Mesures symptomatiques
ADULTE SAIN
SUSPICION DE PNEUMOCOQUE
Amoxicilline : 3 g/j (7 10 jours)
SUSPICION DE GERME ATYPIQUE
Macrolide : 2 3 g/j (14 jours)
Rvaluation systmatique 48 H
SUJET Get/ou BPCO
Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique
si inhalation
PNEUMOCOQUE
Amoxicilline : 3 g/j
PAS DE CERTITUDE BACTRIOLOGIQUE
Association de : Amoxicilline/acide clavulanique (ou C3G) Macrolides
PAS DE SIGNES DE GRAVIT
PNEUMOPATHIE AIGU
SIGNES DE GRAVIT ?
Polypne, signes neurologiques, collapsus Co-morbidit (alcool, diabte) Immunodpression
Cancer du sein En association la doxorubicine, chez les patientes nayant pas reu de chimiothrapie antrieure dans cette indication. En monothrapie aprs chec dune chimiothrapie ayant comport une anthracycline ou un agent alkylant.Cancer bronchique non petites cellules aprs chec dune chimiothrapie antrieure20 et 80 mg
localement avanc oumtastatique
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TRAITEMENT MDICAMENTEUX Bronchodilatateurs (salbutamol, terbutaline) Atropiniques en spray si hyperscrtion Corticothrapie courte si hyperractivit
bronchique Antibiothrapie si surinfection bronchique
(amoxicilline acide clavulanique, quinolones)
BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE, EMPHYSMEpidmiologie, tiologie, physiophatologie, diagnostic, complications,
prvention, traitement, posologie de loxygnothrapieA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U
JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois
Dr S. SALMERONHpital de Bictre
AventisInternat 101
TROUBLE VENTILATOIREOBSTRUCTIF VEMS/CV < 70%
BILAN CARDIO-RESPIRATOIRE
VEMS actuel (< 1 litre ?) ` Rapidit de la baisse du VEMS ? Insuffisance cardiaque droite ? Hypoxmie ? Hypercapnie ? Antcdents dinsuffisance respiratoire aigu ?
PIDMIOLOGIE ET TIOLOGIE
Premire cause de mortalit par maladie respiratoire(20 000 dcs/an)
Prdominance masculine (80%) Rle du TABAC +++ (polluants atmosphriques?)
PHYSIOPATHOLOGIE
Altrations morphologiques des petites voies ariennes Altration de la rtraction lastique pulmonaire
(Emphysme) g INGALIT DES RAPPORTS VENTILATION/PERFUSION
BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
Expectorations frquentes, toux Rechercher pathologies associes :
- thylisme ?- artriopathie ?- infections : ORL, bronchique, tuberculose ?g ATTEINTE DES VOIES ARIENNES
EMPHYSME
Distension thoracique (clinique, EFR, RP) Hyperclart radiologique (RP, TDM du thorax)
g DESTRUCTION DU PARENCHYME PULMONAIRE
ASTHME DYSPNE CONTINUE
Correspond un asthme vieilli Hyperractivit bronchique, pas toujours retrouve
linterrogatoire Variabilit des dbit-volumes inconstante et
non spcifique
TRAITEMENT
VACCINS Antigrippal (1 an) Antipneumococcique (5 ans)
OXYGNOTHRAPIE NASALE Si PO2 55 mm Hg en air
ambiant sur 2 mesures Si HTAP secondaire et/ou
polyglobulie
MESURES SYSTMATIQUES
Arrt du tabac +++ radication des foyers infectieux (ORL, dents) Mesures hygino-dittiques Kinsithrapie respiratoire si emcombrement
DIAGNOSTIC
Dyspne dintensit croissante Toux productive Parfois variabilit de la dyspne
(hyperractivit bronchique)
Comprims scables, solution buvable en gouttes
Etats psychotiques aigus et chroniques chez ladulte Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit
EMBOLIE PULMONAIREtiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
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JUIN 1999
Dr J.L. JAGOTService de PneumologieHpital Robert Ballanger,
Aulnay-sous-Bois
AventisInternat 103
SIGNES DE GRAVIT +++
Syncope Frquence cardiaque >110/min Signe de cur pulmonaire aigu Echocardiographie : dilatation des cavits droites, HTAP
NGATIVE= pas dEP
DYSPNE
FACTEURS FAVORISANTS
Alitement, pltre, phlbite Chirurgie orthopdique Cancer
Hparine ds suspicion (place des HBPM en cours dvaluation) Relais AVK prcoce Oxygnothrapie endonasale Dobutamine, remplissage, fibrinolyse si gravit Filtre cave si :
- contre-indication aux anticoagulants- rcidive en cours de traitement bien conduit
SYNDROME DOULOUREUX THORACIQUE
AUTRES SIGNES
Hmoptysie Tachycardie
EMBOLIE PULMONAIRE ?
Radiographie pulmonaire face D-Dimres (Elisa) : valuer
RADIOGRAPHIE NORMALE
POSITIVE= haute probabilit
DOUTEUSE(non contributive)
NGATIF POSITIF
EP certaine(lacune endoluminale)
ANGIOSCANNERSPIRALE
SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION/PERFUSION
RADIOGRAPHIE ANORMALE
(infarctus, ascension de coupole,atlectasie en bande)
ECHODOPPLER veineuxdes membres infrieurs
ANGIOGRAPHIEPULMONAIRE
TRAITEMENT
E.P.
SINUSITES & INFECTIONSBRONCHO-PULMONAIRES Mentions lgales : cliquez sur le
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