1

Respiratory Tract Respiratory Tract InfectionsInfectionsCommon cold

Acute and chronic bronchitisPneumonia (CAP and VAP)

דר רות אורני-וסרלאוףהיחידה למחלות זיהומיות

המרכז הרפואי ע”ש סוראסקי, ת”א

2

The Common ColdThe Common Cold

The common cold is mild, self-limited, catarrhal syndrome

SIGNIFICANCE-SIGNIFICANCE-

The leading cause of acute morbidity and of visits to a physician.

Major cause of school and industrial absenteeism.

3

ETIOLOGYETIOLOGY

Five families of viruses: • Myxovirus, • Paramyxovirus,• Adenovirus,• Picornavirus • Coronavirus

Adenovirus

4

VIRUSES ASSOCIATED WITH COMMON COLDVIRUSES ASSOCIATED WITH COMMON COLD

Antigenic type %of cases

Rhinoviruses 100 types +1 subtype 30-40Coronavirus 3 or more types > 10 .Parainfluenza virus 4 typesRespiratory syncytial virus 2 types

Influenza virus 3 types 10-15Adenovirus 47 types 5 .

Other viruses (Enterov., Rubella, 5 Rubeola, Varicella)

Presumed undiscovered viruses 25-30

Group A -hemolytic streptococci 5-10.

5

DISTRIBUTIONDISTRIBUTION- worldwide

SEASONAL INCIDENCESEASONAL INCIDENCE- Colder month of the year, or rainy season in the tropics.

ATTACK RATESATTACK RATES- During the season Adults have 6-8 colds/ 1000 people/ day. (Children 9/1000)

In the summer Adults have 2-3 colds/ 1000 people/ day.

6

TRANSMISSION-TRANSMISSION-

Close contact (direct contact with infectious secretions or aerosol with large and small droplets)

PATHGENESISPATHGENESIS--

viral infection of mucous membrane of nose, sinuses, throat and ear.

7

CLINICAL CHARACTERISTICSCLINICAL CHARACTERISTICS-

Incubation – 24-72 hours

Nasal discharge and obstruction, sneezing, soar or scrachy throat and cough. Low fever in adult, higher in children.

Max. severity during the 2nd or 3rd day.

Median duration – 1 week but in ¼ the disease last 2 weeks.

8

DIAGNOSISDIAGNOSIS- Clinical Laboratory

TREATMENTTREATMENT-TLC, decongestants, cough control, worm saline gargles.

PROSPECT OF NEW TREATMENTPROSPECT OF NEW TREATMENT-# Antiviral treatment# Virucidal hand wash# Preventive treatment

9

ACUTE BRONCHITISACUTE BRONCHITIS

Acute inflammation of the tracheo-bronchial tree,

associated with generalized respiratory infection

10

ETIOLOGYETIOLOGY

Respiratory viruses – Mild disease with Rhinoviruses and some Coronaviruses, and more sever disease with Influenza virus and Adenovirus and lately with SARS (an new emerging Coronavirus.)

Respiratory bacteria – Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

11

VIRUSES ASSOCIATED WITH ACUTE VIRUSES ASSOCIATED WITH ACUTE BRONCHITIS and coughBRONCHITIS and cough

%Of casesInfluenza 75-93

Adenovirus 45-90

Renoviruses 32-60

Coronaviruses 10-50

RSV 61

Coxsackieviruses 26

Parainfluenza virus 2-45

12

DISTRIBUTIONDISTRIBUTION- worldwide

SEASONAL INCIDENCESEASONAL INCIDENCE- all year, more cases in the winter, epidemic.

ATTACK RATESATTACK RATES- in the UK:

Mean 40-50 / 100,000 peopleWinter 117-170 / 100,000Summer 26-42 / 100,000

13

TRANSMISSION-TRANSMISSION- Close contact (direct contact with infectious secretions or aerosol with large and small droplets)

PATH0GENESISPATH0GENESIS- Hyperemia and edema of the tracheobronchial mucous membrane and increase in bronchial secretions. Local – extensive distraction of the airway epithelium. Slow down of bronchial tree mucociliary function.

May play a role in pathogenesis of chronic obstructive lung disease.

14

CLINICAL CHARACTERISTICSCLINICAL CHARACTERISTICS--

• Cough begins early and tends to become more prominent as the illness progresses.

• The cough can continue for 2-3 and even more weeks depend on the causing organism. (If the cough takes longer look for chronic disease)

• Nasal discharge and obstruction, sneezing, soar or scratchy throat for 3-5 days

15

DIAGNOSISDIAGNOSIS-- clinical diagnosis is suspected with any acute RTI with cough. R/O pneumonia (history, exposure, physical examination and if needed chest x-ray). Specific cultures.

TREATMENTTREATMENT--Symptomatic- to control the cough (cough suppression and hydration)Antibacterial or antiviral therapy: according to the causing organism.

PREVENTION-PREVENTION- vaccination and medications

16

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

דלקת ראות מוגדרת כתהליך דלקתי ריאתי עם

קונסולידציה של רקמת הראה עקב גורם זיהומי.

17

?במי פוגעת דלקת הריאות בקהילה תושבים 1000 חולים ל- 12בכל אחד !!! -בשכיחות של

לשנה

AGE FREQUENCY / 1000

35 – 44 0.54 > 65 11.6nursing home residents 33

בחתך אוכלוסיה לפי גיל-

DISTRIBUTIONDISTRIBUTION- worldwide

--ATTACK RATESATTACK RATES

18

) נגרמו ע"י%80 מרבית דלקות הראה (כ- 30בשנות ה- Streptococcus pneumoniae

היום : למרות מאמצים לזיהוי הפאתוגן, לפחות במחצית

) מהמקרים שמתאשפזים, נשאר הגורם לא ידוע.%50( תוצאות נסיונות לזיהוי נמרץ של הפאתוגן כולל Transthorcic aspiration, Thoracocentesis or Bronchoscopy 43%- Unknown8%- Polymicrobial49%- One Pathogen

ETIOLOGYETIOLOGY ? מי גורם לדלקת הראות בקהילה

19

גורם לדלקת ראות בסדרות שונות:

THE ORGANISM % OF THE CASESUnknown 25 – 45Strep.pneumoniae 14 - 28Haemophilus influenzae 0 – 12Legionella sp. 10 – 14Mycoplasma pneumoniae 5 - 7Infuenza virus 0 - 5Staph. aureus 1 - 3Strep. sp 0 – 3Chlamydia pneumoniaeC. psittaci 0 - 4Aerobic gram negative bacilli 3 - 12

20

BACTERIA ATYPICAL BAC.S. pneumoniae K. pneumoniae M. pneumoniaeH. influenza E. coli L. pneumophilaM. catharalis P. aeruginosa C. pneumoniaeS. aureus C. psitaciStrep. sp. C. burnetii

OTHERS ANAEROBES FUNGIF. tularensis P. jerovicii (PCP)Nocardia sp. Aspergillus spStaph. EpidermidisMyc. tuberculosis

PNEUNOMIA COUSING ORGANISMSPNEUNOMIA COUSING ORGANISMS

21

שיעול), +/- חום, (פחות סימפטומים ראתיים במבוגרים: +/-בלבול

סימפטומים לא טיפוסיים בחולים מדוכאי חיסון:

) ומחוללים לא שיגרתיים ( אופורטוניסטים

CLINICAL CHARACTERISTICSCLINICAL CHARACTERISTICS--

חום, צמרמורת, כאב פלאוריטי, שעול קליניקה טיפוסית:פרודוקטיבי עם כיח מוגלתי

מהלך סוב-קליני, שעול לא: קליניקה לא טיפוסית פרודוקטיבי או שעול פרודוקטיבי עם כיח

מוקואידי.

בהשוואה של הסימפטומים בדלקת ראות מגורם טיפוסי (ולא טיפוסי לא נמצאו הבדלים משמעותיים

22

” GOLD STANDARD“ צלום חזה נחשב ל - לאבחנה של דלקת ראות.

** אי - אפשר לעשות אבחנה מיקרוביולוגית על סמך .צלום רנטגן

DIAGNOSISDIAGNOSIS--

23

צילום חזה תקין

24

דלקת ראות לוברית)LOBAR PNEUMONIA(

25

קוורנה שחפתיתבפסגת ראה ימנית

26

דלקת ראות עם תסנינים דו-צדדים BILATERAL INFILTRATES

27

דלקת ראות דו-צדדית קשה

28

אבחנה בטוחהאבחנה בטוחה

חיידק פאתוגני בתרבית דם. •

חיידק פאתוגני בתרבית מנוזל פלאורלי.•

.BAL במשטח כיח או Pneumocystis carinii נוכחות•

.Mycoplasma pneumoniae בנוגדנים ל- 4 עליה פי •

Legionella לפחות או בידוד4 עליה בכיל נוגדנים פי •

נוכחות אנטיגן ליגיונלה בשתן.•

.Strep. Pneumoniae אנטיגן בסרום או בשתן ל- •

29

אבחנה אפשרית

צמיחה בינונית עד רבה של חיידק פאתוגני דומיננטי בתרבית כיח כאשר המשטח הישיר מתאים לאבחנה.

צמיחה דלה של חיידק פאתוגני בתרבית כיח וצביעת גרם מתאימה בתלות בחיידק.

30

מכשולים בדרך לאבחנהמכשולים בדרך לאבחנה

-מהחולים אינם יכולים לתת דגימת כיח.%30כ

-מהחולים קיבלו אנטיביוטיקה לפני הפניה למיון. %30 כ -וקשים מהמחוללים של דלקת הראות הם א-טיפים %25 כ

לאיבחון.

31

בדיקות לאבחנהבדיקות לאבחנה

צילום חזהבדיקת דם לגזים ספירת דם .בדיקת דם לכימיה כולל אלקטרוליטים, תפקודי כליה וכבד תרביות דם -סרולוגיה ל HIV.כיח למשטח ישיר ותרבית כולל למיקובקטריה ,נוזל פלאורלי עם יש – למשטח ישיר ותרבית, ספירת תאים

. pH, LDH חלבון, גלוקוזטסטים ישירים: אימונופלואורסצנציה ואנטיגן לליגיונלה

סרולוגיה למיקופלסמה.

32

גורמי סיכון למהלך מסובך של דלקת ראות או מוות גורמי סיכון למהלך מסובך של דלקת ראות או מוות CAPCAP בחולים עם בחולים עם

שנה65גיל < •

-מחלת רקע שמחמירה בזמן דלקת ראות IHD, CHF, : CRF, COLD.

מחלה ממאירה

מצב לאחר כריתת טחול

שינוי במצב ההכרה

אלכוהוליזם

33

טיפול אימונוסופרסיבי

> לדקה30 קצב נשימה

> מ"מ 60 ל.ד. דיאסטולי Hg ,מ"מ90< ל.ד. סיסטולי Hg.

היפונתרמיה

> 150 רמת קריאטיניןmM / L ,רמת BUN > 7mM / L.

30,000 > WBC > 3,000 .למיקרוליטר

Po2> 60mmHg או Pco2> 48mmHg כשהחולה נושם

באויר החדר.

34

> 30 רמת אלבומין g/L

> 9 רמת המוגלובין g/L

S. aureus או P. aeruginosa .כמחולל דלקת הראות

בקטרמיה

.ממצא מולטי- לוברי בצלום חזה

התקדמות מהירה של התהליך הדלקתי בצילום חזה שעות).36 תוך 50% (<

35

טיפולטיפול

א. טיפול אנטי-מיקרוביאליכנגד חיידקיםכנגד וירוסיםכנגד פטריותכנגד טפילים

ב. טיפול תומךמתן נוזלים, הנשמה, שמירה על ש”מ אלקטרוליטים

’פיסיוטרפיה נשימתית וכדג. טיפול מונע

חיסונים, אימונוגלובולינים, אנטיביוטיקה .

36

דוגמה לטיפול בחולה דלקת ראות אמבולטורי :Doxicyclin, Macrolides, New Quinolones

דוגמה לטיפול בחולה דלקת ראות אמבולטורי קשה :2nd or 3rd generation Cephalosporin iv + one of the above

דוגמה לטיפול בחולה עם דלקת ראות קשה בטיפול נמרץ :

4th generation cephalosporin iv+ Quinolone iv +/-rifampin or carbapenem + new macrolide

37

includesincludesHospital acquired pneumoniaHospital acquired pneumoniaVentilator associated pneumoniaVentilator associated pneumonia

38

הגדרההגדרה

דלקת ראות נרכשת (דר”נ) בבי”ח היא תהליך

שעות או 72דלקתי- זיהומי של רקמת הראה, שהחל

יותר לאחר אשפוז.

39

נתוניםנתונים

,דר”נ היא הזיהום שנרכש בבי”ח (נוזוקומיאלי) • השני בשכיחותו

מסך הזיהומים הנרכשים 18-13דר”נ מהווה % • בביה”ח.

דר”נ היא סיבת המוות השכיחה ביותר בחולים •.%27-33 מאושפזים ומהווה

התמותה גדולה יותר בחולים בקטרמיים או • בזיהומים עם פסוידומונס או אצינטובקטר.

40

התחלואה הגבוהה הקשורה לדר”נ כוללת •

ימים בממוצע) ומחיר גבוה7-9 אשפוז ממושך (למערכת

בליון דולר בשנה)2(בארה”ב מעריכים את ההוצאה ב-

41

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:

א. מצבו של החולה

Infection controlב.

ג. פעולה פולשנית

ד. אחרים

42

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:

מצבו של החולהמצבו של החולה א.א.

> שנה70 גיל

(ממאירויות) מחלות רקע קשות

מחלות שעלולות לגרום לתמותה במקביל כמו COPD ,

CNSאלכוהוליזם, א”ס כליות, פגיעה ב-

תת-תזונה

אצידוזיס מטבולית

סינוסיטיס

43

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:

א. מצבו של החולה (המשך)א. מצבו של החולה (המשך)

חסר הכרה

(שעול, בליעה) חסר רפלקסים של דרכי האויר

מחלות נוירומוסקולריות

חבלת ראש

44

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:

Infection controlInfection controlב. ב.

אי- רחיצת ידיים

מיעוט בלבישת חלוקים והחלפת כפפות

שימוש בציוד הנשמה מזוהם

45

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:

ג. פעולה פולשניתג. פעולה פולשנית

-כל הגורמים הקשורים להתערבות פולשנית

כל הפעולות שמורידות את איכות ההגנה הטבעית

ומאפשרות חדירת כמות גדולה של חיידקים.

46

. תרופות. תרופות11דוגמאות:

- עלולים להגביר אספירציהחומרי הרדמה, נרקוטיקה ＠

- מורידים רמת חיסוןסטרואידים, ציטוטוקסיקה ＠

- מעלה שכיחות זיהומים אנטיביוטיקה מתקדמת ＠

,

בחיידקים יציבים

- מעלה כמות H2 Blocker ו- תרופות סותרות חומצה＠

חיידקים בקיבה וסיכון מוגבר לדר”נ בחולה מונשם

)55% מהמקרים מדובר באותם חיידקים )

47

. מכשירים. מכשירים22דוגמאות:

20 - הנשמה מגבירה סיכון לדר”נ פי טובוס ＠

יומי %1-3בהשוואה לחולה לא מונשם. קיים סיכון של

-VAPלחלות בדר”נ, במקרה זה נקראת גם

Ventilator Associated Pneumonia

נאזו-גאסטריתזונדה＠

ברונכוסקופיה ＠

48

גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:גורמי סיכון לחלות בדר”נ קשורים ל:

ד. אחרים:ד. אחרים:

ניתוח באזור בית חזה או בטן עליונה

משך הניתוח

משך האישפוז

אספירציה

49

? ?מי החיידקים הגורמים לדר”נמי החיידקים הגורמים לדר”נ

•Streptococcus pneumoniae - 5-20%

•Haemophilus influenzae - 5-15%

•Staphylococcus aureus - 20-40%

•Pseudomonas aeruginosa•E. coli•Enterobacter spp. - 25-60%•Klebsiella pneumoniae•Serattia marcescens•Acinetobacter

50

מי עוד ?מי עוד ?•Legionella pneumopila - 0-5%

•Mycobacterium tuberculosis - >1%•Anaerobes - >35%

•Polymicrobial - 25-46%

•VIRALVIRAL- RSV, Influenza, parainfluenza

51

דר”נ נחלקת ל:

הימים הראשונים לאשפוז4- שמתחילה תוך מוקדמתמוקדמת. 1

נגרמת בעיקר ע”י חיידקים הגורמים לדלקת ראות בקהילהStrep. pneumoniae, H. influenzaeכמו :

- שמתחילה מאוחר יותרמאוחרתמאוחרת. 2

Enterobactriaceae נגרמת בעיקר ע”י :Pseudomonas aeruginosa and other non-fermenters and Staph. aureus

52

קליניקהקליניקהסימנים קליניים לא ספציפיים:

חום, כיח מוגלתי, עליה בספירה לבנה ושינויים בצילום חזה

הבעיה היא שכל אחד מהסימניים האלו יכולהבעיה היא שכל אחד מהסימניים האלו יכול :: להצביע על התפתחות דר”נ או מחלה אחרת להצביע על התפתחות דר”נ או מחלה אחרת

* * *

חום ושינויים בספירה לבנה מתאימים לכל זיהום•

כיח מוגלתי יכול להצביע כל טרכאיטיס בגלל טובוס•

שינויים בצילום חזה קיימים בחולים בטיפול נמרץ גם •

בחולים ללא דר”נ במיוחד אלו המאושפזים זמן רב,

.ARDS ויכולים להצביע על א”ס לב, אטלקטזיס או

53

?ARDS דלקת ראות דו-צדדית קשה או

54

מניעה

סיכום המלצות הועדה המייעצת לפיקוח על זיהומים :1994) ארה”ב HICPACבבתי חולים (

. חינוך הצוות הסעודי - הנזק בדר”נ ודרכי מניעה1

ניטור דר”נ ביחידות לטיפול נמרץ (סיכון גבוה).. 2

להמנע מלקחת תרביות “שיגרה” מחולים, ציוד . 3 ומשטחים. לקחת תרביות רק

כשיש סיבה.

55

לנקות, לחטא ולעקר את ציוד ההנשמה הרב שימושי:. 4

א. בין חולה לחולה ב. במרווחי זמן שנקבעו בנוהל

ניקוי כולל שימוש בדזינפקטנט, שטיפה במים ושטיפה במים סטריליים

ועיקור לפי הוראות היצרן.

56

שעות.48. לא להחליף צנרת הנשמה יותר מאחת ל- 5

. ניקוי והשלכת צנרת נשימה רחוק ממיטת החולה.6

. נבולייזר שמשמש אותו חולה, יחוטא וישטף במים7 סטריליים ויעבור ייבוש בין טיפול לטיפול.

. בנבולייזר יש להשתמש רק במים סטריליים ולהחליפם8 בצורה סטרילית.

) גדול אלאHUMIDIFIER. להמנע מלהשתמש במאייד (9 אם כן אפשר להבטיח ניקויו.

57

. לרחוץ ידיים בדרך נכונה, ללבוש אמצעי מיגון 10

משקפיים) + כנגד מגע (כפפות, חלוקים, מסכות,

ולהשתמש בטכניקה א-ספטית למניעת העברה

של חיידקים מאדם לאדם.

. להוציא מכשירים פולשניים במהירות אפשרית.11

58

, אם מותר.30-450. להרים את מראשות המיטה ל- 12

. לנטר תנועתיות מעי והזנה, ע”מ למנוע 13 רגורגיטציה ואספירציה

59

. לשאוב הפרשות מהפה והלוע לפני הוצאת אויר 14 מבלון הטובוס והוצאתו.

. להסביר לחולים לפני ניתוח את חשיבות הגיינה 15 של פה.

. טיפול נגד כאב לאחר ניתוח, תוך תשומת לב 16 לנשימה הכרה, ורפלקס שיעול של החולה.

. חולים בסיכון גבוה לחסן כנגד פנוימוקוקים17

. לא לתת טיפול אנטיביוטי מונע באופן שגרתי, 18 למניעת דר”נ