Protocolo de Colon

Protocolo de Tratamento Protocolo de Tratamento de Câncer de Cólonde Câncer de Cólon

NCCN National Comprehensive cancer netwowkNCCN National Comprehensive cancer netwowkTMTM

NCCN clinical practice guidelines in oncologyNCCN clinical practice guidelines in oncologyTMTM

17/09/0717/09/07

R3 Coloproctologia HC-UFPRR3 Coloproctologia HC-UFPRLuciano Oltramari SponchiadoLuciano Oltramari Sponchiado

IntroduçãoIntrodução

►Ca Colorretal (CCR): 3ª neoplasia maligna Ca Colorretal (CCR): 3ª neoplasia maligna mais comum nos EUA.mais comum nos EUA.

►Segundo lugar em causa de morte Segundo lugar em causa de morte relacionada a neo nos EUA.relacionada a neo nos EUA.

►No mundo é 4º diagnóstico mais comum No mundo é 4º diagnóstico mais comum (1.000.000 casos e 530.000 mortes/ano).(1.000.000 casos e 530.000 mortes/ano).

►Epidemiologia Brasil. Epidemiologia Brasil.

Princípios de patologiaPrincípios de patologia

► Pólipos malignos ressecados endoscopicamentePólipos malignos ressecados endoscopicamente Definido como pólipo com câncer que ultrapassa a Definido como pólipo com câncer que ultrapassa a

muscular da mucosa e atinge a submucosa (pT1)muscular da mucosa e atinge a submucosa (pT1) pTIS não é considerado malignopTIS não é considerado maligno Histologia favorávelHistologia favorável

► Margens negativasMargens negativas► Ausência de invasão angiolinfáticaAusência de invasão angiolinfática► Bem diferenciados (G1 e 2)Bem diferenciados (G1 e 2)

Histologia desfavorávelHistologia desfavorável► Pouco ou Indiferenciados (G3 e 4)Pouco ou Indiferenciados (G3 e 4)► Invasão angiolinfáticaInvasão angiolinfática► Margens comprometidasMargens comprometidas

Princípios de patologiaPrincípios de patologia

►Estadiamento patológicoEstadiamento patológico Grau de diferenciaçãoGrau de diferenciação Penetração na parede (T)Penetração na parede (T) Nº de linfonodos examinados e positivos (N)Nº de linfonodos examinados e positivos (N) Status de margens proximal, distal e radialStatus de margens proximal, distal e radial Presença ou ausência de metástasesPresença ou ausência de metástases

Princípios de PatologiaPrincípios de Patologia

► Não há consenso sobre o número de linfonodos a Não há consenso sobre o número de linfonodos a ser examinados para adequado estadiamento. ser examinados para adequado estadiamento. Preconiza-se o mínimo de 12.Preconiza-se o mínimo de 12.

► Linfonodo apical na origem do vaso nutridor é Linfonodo apical na origem do vaso nutridor é considerado pN3 e é associado com evolução considerado pN3 e é associado com evolução adversa.adversa.

► No momento, a pesquisa de linfonodo sentinela e No momento, a pesquisa de linfonodo sentinela e detecção de micrometástases por detecção de micrometástases por imunohistoquímica deveria ser considerado imunohistoquímica deveria ser considerado investigacional e os resultados usados com investigacional e os resultados usados com cautela na decisão de condutas terapêuticas.cautela na decisão de condutas terapêuticas.

Princípios de CirurgiaPrincípios de Cirurgia

►ColectomiaColectomia LinfadenectomiaLinfadenectomia

► Linfonodos na base do vaso nutridor devem ser Linfonodos na base do vaso nutridor devem ser identificados e ressecados para exame patológicoidentificados e ressecados para exame patológico

► Linfonodos fora do campo principal suspeitos devem Linfonodos fora do campo principal suspeitos devem ser biopsiados ou ressecadosser biopsiados ou ressecados

► Linfonodos positivos não ressecados indicam Linfonodos positivos não ressecados indicam ressecção incompletaressecção incompleta

► Mínimo de 12 linfonodos devem ser ressecados Mínimo de 12 linfonodos devem ser ressecados ► Nº de linfonodos envolvidos se correlaciona com Nº de linfonodos envolvidos se correlaciona com

sobrevidasobrevida

Princípios de CirurgiaPrincípios de Cirurgia

► ColectomiaColectomia Colectomia VLP deve ser consideradaColectomia VLP deve ser considerada

► Cirurgião experienteCirurgião experiente► Aderências abdominais proibitivasAderências abdominais proibitivas► Ausência de doença metastática ou localmente avançadaAusência de doença metastática ou localmente avançada► Não indicada para obstrução ou perfuraçãoNão indicada para obstrução ou perfuração► Considerar marcação pré-op de lesões pequenasConsiderar marcação pré-op de lesões pequenas

► Considerar ressecções mais extensas nos casos Considerar ressecções mais extensas nos casos de história familiar positiva ou idade < 50 anos.de história familiar positiva ou idade < 50 anos.

► Ressecção necessita ser completa para ser Ressecção necessita ser completa para ser considerada curativa.considerada curativa.

Critérios para ressecabilidade de MtxCritérios para ressecabilidade de Mtx

► FígadoFígado Ressecção completa deve ser praticável, mantendo função Ressecção completa deve ser praticável, mantendo função

hepática mínima.hepática mínima. Não deve haver lesões extra-hepáticas irressecáveisNão deve haver lesões extra-hepáticas irressecáveis Ressecção é o tratamento de escolha quando possívelRessecção é o tratamento de escolha quando possível Técnicas ablativas devem ser consideradas em conjuntoTécnicas ablativas devem ser consideradas em conjunto Lesão única tem melhor prognóstico que múltiplas.Lesão única tem melhor prognóstico que múltiplas. O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura.O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura. Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados. Embolização intra-arterial não deve ser usada de rotina fora de Embolização intra-arterial não deve ser usada de rotina fora de

estudos clínicos.estudos clínicos.

Critérios para ressecabilidade de MtxCritérios para ressecabilidade de Mtx

►PulmãoPulmão Ressecção completa baseada na localização Ressecção completa baseada na localização

anatômica com manutenção de mínima função anatômica com manutenção de mínima função pulmonarpulmonar

Metástases extra-pulmonares ressecáveis não Metástases extra-pulmonares ressecáveis não impedem impedem

O tu primário deve ter sido ressecado para O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura.possível cura.

Nova ressecção pode ser considerada em Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.casos selecionados.

Pólipo pediculado maligno

Pólipo séssil maligno

-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local

-Espécie único-Histologia favorável

-Margens livres

-Margens livresObservação

-Espécie fragmentado-Histologia desfavorável

-Margens comprometidas

Colectomia +linfadenectomia em bl.

-Margens livres

Observação ou colectomia

-Margens livres

Espécie fragmentado-Histologia desfavorável

-Margens livres

Espécie fragmentado-Histologia desfavorável

CA cólon não mtx.

-Colonoscopia-CEA

TC tórax, abdome e pelve

CA cólon não mtx.

-Colonoscopia-CEA

RessecávelNão obstrutivo

CA cólon não mtx.

-Colonoscopia-CEA

Colectomia + Linfadenectomia reg.

CA cólon não mtx.

-Colonoscopia-CEA

RessecávelObstrutivo

CA cólon não mtx.

-Colonoscopia-CEA

-Colectomia +Linfadendectomia reg

Em único tempo-Colectomia com

Colostomia

Stent ou derivação

Colectomia

CA cólon não mtx.

-Colonoscopia-CEA

Colostomia

Colectomia

Localmente irressecávelSem condições de cx.

CA cólon não mtx.

-Colonoscopia-CEA

Colostomia

Colectomia

Localmente irressecávelSem condições de cx.

Terapia paliativa

Qtx AdjuvanteQtx Adjuvante

►Tu estadios III e IV.Tu estadios III e IV.►Tu estadios precoces se:Tu estadios precoces se:

ObstruçãoObstrução PerfuraçãoPerfuração IndiferenciadosIndiferenciados Envolvimento linfovascular peritumoralEnvolvimento linfovascular peritumoral

Drogas aprovadas pelo FDADrogas aprovadas pelo FDA

FuorouracilFuorouracil

Capecitabine (Xeloda)Capecitabine (Xeloda)

Irinotecan (Camptosar)Irinotecan (Camptosar)

Oxaliplatina (Eloxatin)Oxaliplatina (Eloxatin)

Cetuximab (Erbitux)Cetuximab (Erbitux)

Bevacizumab (Avastin)Bevacizumab (Avastin)

Regimes combinados aprovados pelo FDARegimes combinados aprovados pelo FDA

IFL:IFL: Irinotecan, bolus fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. Irinotecan, bolus fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha.

FOLFIRI:FOLFIRI: Irinotecan, infusão de fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. Irinotecan, infusão de fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha.

FOLFOX:FOLFOX: Oxaliplatina, infusão de fluorouracil e leucovorin - terapia de primeira e segunda Oxaliplatina, infusão de fluorouracil e leucovorin - terapia de primeira e segunda linha.linha.

Fluorouracil e bevacizumab – terapia de primeira linha.Fluorouracil e bevacizumab – terapia de primeira linha.

Cetuximab e irinotecan – terapia para EGFR-positivo (endotelial grow factor), doença Cetuximab e irinotecan – terapia para EGFR-positivo (endotelial grow factor), doença refratária a irinotecan.refratária a irinotecan.

Metástase sincrônica supeita ou confirmada

-Colonoscopia-TC tórax, abdome e pelve

-CEA-Bx por agulha, se indicada

-Considerar RNM e PET

Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas

Ressecáveis

Irressecáveis

Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis

-Colectomia com ressecção da mtx simultaneamente ou em um segundo tempo

Ou-Qtx neo + colectomia com ressecção das

-Mtx simultaneamente ou 2º tempoOu

-Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção De mtx

-Regime de Qtx para doença avançadaou

-Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorinEm A. hepática se somente mtx hepatica

Ou-Considerar observação ou cursos curtos

De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante

Seguimento:-CEA 3/3m 2A, 6/6m 2º-5º A

-TC abdome, pelve e tórax 3-6m 2A, 6-12m 2º-5ºA-Colonoscopia em 1 ano

- Intervalo p/ repetir colono conforme resultado

Ressecáveis

Irressecáveis

Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis

-Qtx sistêmica-

Considerar ressecção colônica apenasSe risco iminente de obstrução ou

Sangramento importante-Considerar ressecção colônica e terapia

Ablativa se somente mtx hepáticas

-Qtx sistêmica-

Permanece irressecável

-Qtx sistêmica-

Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada

-Qtx sistêmica-

Mtx. ressecáveis

-Qtx sistêmica-

Mtx ressecáveis

Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos

-Qtx sistêmica-

Mtx. ressecáveis

Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos

Ressecáveis

Irressecáveis

Mtx. Abdominais ou peritoneais

Não obstrutivas

Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada

Obstrutivas ou Obstrução iminente

-Ressecção colônica-Colostomia descompressiva

-Bypass-Stent

-Ressecção colônica-Colostomia descompressiva

-Bypass-Stent

Elevação seriada doCEA

-Exame físico-Colonoscopia

-TC tórax, abdome e pelve

Achados positivos

Achados positivos Tto mtx metacrônicas

Mtx metacrônica ressecável

Mtx. Metacrônica irressecável

-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

-Qtx prévia há < 12m

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

Qtx.-Qtx prévia há < 12m

Ressecção + infusãoIntra arterial hep

Se som. mtx hepáticas

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

FOLFOX prévio há< 12 meses

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

FOLFIRI + bevacizumab

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

Convertida a ressecável

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

-FOLFOX prévio há>12 meses

- 5FU/leucovorin ouCapecitabine prévio

-Sem qtx prévia

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

-Sem qtx prévia

Regime ativo de Qtx

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

-Sem qtx prévia

Regime ativo de Qtx

Irressecável

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

-Sem qtx prévia

Regime ativo de Qtx

Irressecável

-TC torax, abeome e pelve

Achados negativos

-Considerar PET-CT-TC tórax, abdome e pelve em 3m

Achados negativos

Negativo Positivo

Achados negativos

Negativo Positivo

Qtx. neoadjuvante

Ressecção

-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há < 12m

-Sem qtx prévia

Regime ativo de Qtx

Irressecável

Protocolo de Colon

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