Prise en charge initiale du brûlé

Matthieu LEGRAND MD, PhD

Matthieu.m.legrand@gmail.com

Department of Anesthesiology, Critical Care and

Burn Unit

St-Louis hospital, Paris

University Paris 7 Denis Diderot,

UMR-S942, Inserm

4 Facteurs de pronostic

1)Age

2) La surface cutanée brulée

3) l’inhalation de fumées

4) Nos traitements

Lund&Browder Wallace

5

Série des moitiés

Smith, Brit J Plast Surg 2005

Surface cutanée brulée:

Inhalation de fumées d’incendies

Local/pulmonary damageand dysfunction

Systemic inflammatory response

Inhalation de fumées= fibroscopie

Hydroxocobalamin (CYANOKIT)= Néphrotoxique+ pas de preuve de bénéfice de survie

RISK OF OXALATE NEPHROPATHY WITH THE USE OF CYANIDE ANTIDOTE HYDROXOCOBALAMIN IN CRITICALLY ILL BURN PATIENTS

Legrand M et al. Intensive Care Med 2016

Oxalate cristalsKidney biopsies

RISK OF OXALATE NEPHROPATHY WITH THE USE OF CYANIDE ANTIDOTE HYDROXOCOBALAMIN IN CRITICALLY ILL BURN PATIENTS

Legrand M et al. Intensive Care Med 2016

Oxalate cristals

Kidney biopsies

Hydroxocobalamin (CYANOKIT)= Seulement quand strictement nécessaire

Legrand M et al. Intensive Care Med 2016

• ACR

• Arret respiratoire

• Choc + lactate > 8-10 mmol/L

Remplissage

Un soluté = Ringer lactate

+ Albumine (si >40% ou instabilité)

Remplissage : combien?

Soussi et al, Anesthesiology 2018

Remplissage : combien?

20 ml/kg la première heure

Remplissage : combien?

• - 4 ml / Kg / % CSB / cristalloïdes (Ringer Lactate) - 50 % de H0-H8, 50 % de H8-H24

H0-H8= 2 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate

H8-H24= 2 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate

Ex: 2 x 80 x 70 = 11200 ml/8h= 1400 ml/h pendant 8 heures

Puis 11200 ml sur 16h soit 700 ml/h=22400 ml en 24h!

Soussi et al, Anesthesiology 2018

Cardiac output Vascular resistances

From Early low output – high resistance stateTo High flow – low resistance state

Soussi et al, Anesthesiology 2018

Cardiac output Vascular resistances

From Early low output – high resistance stateTo High flow – low resistance state

« Normal » Arterial pressure

Despite hypovoelamia

Not too little = avoid profound hypovolemia

Not too much = avoid congestion

Tissue hypoperfusion

Non occlusive mesenteric ishemia

Soussi et al, Shock 2018

Haemodynamic monitoringWhich targets?

• MAP>65 mmHg• Urine output 0.5-1 ml/kg/h• CI >2,5 L/min/M2 , • ScvO2 >70%• CVP <12mmHg• Decreasing serum lactate

Urine output

Haemodynamic monitoringWhich targets?

• MAP>65 mmHg• Urine output 0.5-1 ml/kg/h• CI >2,5 L/min/M2 , • ScvO2 >70%• CVP <12mmHg• Decreasing serum lactate

Urine output

DiuresisNatriuresis

1

5

2

61

7

3

GFR regulation

1 Renal blood flow and perfusion pressure

Afferent and efferentglomerular arteriole toneBalanceTubulo-glomerular feedback

Plasma oncotic pressure

Bowman’s capsule hydraustatic pressure

4

Urine concentration

Intra-Renal blood flow distribution

Aquaporin-2 expression

Tubular cell dysfunction conformational changes of tubule Na+/H+ exchanger, urea or chloride channels

Urine output ≠ Glomerular filtration rate ≠ renalblood flow ≠ cardiac output

2

3

4

5

6

7

7

Legrand et al, Annals Int Care 2011

Haemodynamic monitoringWhich targets?

• MAP>65 mmHg• Urine output 0.5-1 ml/kg/h• CI >2,2 L/min/M2 , • ScvO2 >70%• CVP <12mmHg• Decreasing serum lactate

Urine output

Je titre mon remplissage Exemple du protocole de St-Louis

AUGMENTER BAISSER

No need to maximize cardiac output

The importance of timing for fluid resuscitation

• Children>50 %

TBSA

• 83 children with

fluid before H2

• 50 children with

fluid after H2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mortality AKI Sepsis

<2 hours >=2 hours

Barrow et al. resuscitation 2000 ; 45 : 91

Timing is crucial Low initial (first 6H) cardiac output = worse prognosis

Soussi S, Annals Intensive Care 2016

H6

H12

H18

H24

0

20

40

60

80

VE

S (m

l)

Data 1

Dead D90

Alive D90

40 critically ill burn patients

Stro

ke v

olu

me

ROC curves for prediction of mortality at day 90 Stroke volume: 0.89 [0.77 ; 1]Cardiac index: 0.77 [0.58; 0.95] Mean arterial pressure: 0.73 [0.53;0.93]

Burn injury = Acute drop of serum albumine level due to capillary leak

Albumine infusion

Time (days)

70% TBSA man + inhalation injury

48042036030024018012060

Net volume (ml/kg)

200

100

0

Starches

Ringer lactate

Hypertonic saline-starches

Rate to maintain DO2

.

Sheep 85% TBSA

Colloids allow crystalloids sparing in severe burn injury

Guha et al. Crit Care Med 1996 ; 24 : 1849-1857

Min

Intubation = indications• Neurologique • Respiratoire

- Détresse respiratoire/inhalation- Obstruction prévisible ➔raucité de la voie,

stridor/dyspnée laryngée• SCB > 40% + Brulures de la face

• La brulure de la face n’est pas une indication per se d’intubation!!

Risque d’intubation impossible si trop tardif

Le pansement

• Objectifs– Antalgique– Limite les pertes hydrosodée– Limites les pertes caloriques – Limite le risque de contamination bactérienne et

fongique

• Après lavage et antisepsis des brulures

• Préhospitalier= emballage des brulures dans champs stériles ou draps propres

Je prend contact avec un centre spécialisé

Règle n°8 Je traite les urgences chirurgicales

=incisions de décharge

Incisions de décharge

• Brûlures circulaires au

troisième degré

– Thoraciques

• Hyperpression, constriction,

Hypoventilation

– Membres

• Ischémie aiguë (délai < 6 h)

Pressure > 30 mmHg ➔ Escharotomy

Accident

Choc hypovolémiqueSIRS +++

Un long fleuve agité…

Accident

Choc hypovolémiqueSIRS +++

Défaillance multiviscérale

Un long fleuve agité…

Accident

Choc hypovolémiqueSIRS +++

Défaillance multiviscérale

Chirurgies répétées-saignement-inflammation-Anesthésies

Un long fleuve agité…

Orgyll DP, NEJM 2012

Accident

Choc hypovolémiqueSIRS +++

Défaillance multiviscérale

Sepsis

Chirurgies répétées-saignement-inflammation-Anesthésies

Sepsis

Un long fleuve agité…

Le brulé = un immunodéprimé

Crit Care Med 2007; 35:1910–1917

Courtesy of Dr Hélène Moins

HSV 1

mucormycose

Kraft et al, Lancet 2012; 379: 1013–21

La brûlure: Une maladie inflammatoire « chronique »

Accident

Choc hypovolémiqueSIRS +++

Défaillance multiviscérale

Sepsis

Chirurgies répétées-saignement-inflammation-Anesthésies

Complications thrombotiques

Sepsis

Un long fleuve agité…

Accident

Choc hypovolémiqueSIRS +++

Défaillance multiviscérale

Sepsis

Chirurgies répétées-saignement-inflammation-Anesthésies

CicatrisationRéhabilitation

Complications thrombotiques

Sepsis

Nutrition Douleurs

Un long fleuve agité…

Accident

Choc hypovolémiqueSIRS +++

Défaillance multiviscérale

Sepsis

Chirurgies répétées-saignement-inflammation-Anesthésies

CicatrisationRéhabilitation

Complications thrombotiques

Sepsis

Nutrition Douleurs

Un long fleuve agité…

CENTRE SPECIALISE +++

Sheridan et al, N Engl J Med 2004;350:810-21.

Sheridan et al, N Engl J Med 2004;350:810-21.

Sheridan et al, N Engl J Med 2004;350:810-21.

Merci

Réanimation chirurgicale et brûlés St-Louis ParisINSERM UMR 942