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Prise en charge des maladies parodontales
18/03/2021
OLIVIER FESQUET
ANCIEN AHU
AGDE
Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses à
étiologie bactérienne et à manifestation inflammatoire
Maladies gingivales
Gingival diseases
Induite par la plaque dentaire(gingivite
chronique)
Plaque-induced
Associées à un facteur systémique(gingivite
gravidique)
Associated with a systemic factor
Associées à la prise de médicaments
Associated withmedication
Associée à la malnutrition
Associated withmalnutrition
Non induites par la plaque
Not plaque-induced
Entités de la maladie parodontale
Forms of periodontal disease
Parodontite chronique
Chronic periodontitis
-localisée
-généralisée
Parodontite agressive
Agressive periodontitis
-localisée
-généralisée
Parodontite comme manifestation de
maladies systémiques, syndrome de down
Periodontitis as a manifestation of systemic disease, down’s syndrome
Maladies parodontales nécrosantes
Necrotising periodontal diseases
-gingivite ulcéro-nécrotique
-parodontite ulcéro-nécrotique
Armitage 1999
15%
Parodontite
Parodontite comme manifestation directe de maladies systémiques,
Parodontites nécrosantes
Le sondage
Récession
+
Profondeur de poche
= Perte d’attache
Examen clinique
DIAGNOSTIC
Diagnostic de parodontite :la poche parodontale
Distance entre le fond du sulcus et le sommet de la crête gingivale
Au delà de 3 mm on considère que le sulcus n’est plus sain
Santé parodontale
✓ Parodonte intact (poche ≤3mm, pas de perte attache, -10% saignement)
✓ Parodonte Réduit - récession ou intervention chirurgicale
- antécédant de parodontite Poche à 4mm
➢ -contrôle➢ -rémission➢ -incontrôlable
Juin 2018 par EFP Journal of Clinical Periodontology et AAP Journal of Periodontology.
Stade de Parodontite
Stade I Stade II Stade III StadeIV
SévéritéCAL interdentaire au site de plus grande perte osseuse Alvéolyse radiologique
Perte dentaire
1à2 mmTiers coronaire (<15%)
Aucune perte dentaire imputable à la parodontite
3à4mmTiers coronaire (<15%à33%)
Aucune perte dentaire imputable à la parodontite
>5mmSe prolonge au tiers médian racine
Perte dentaire imputable à la parodontite < 4 dents
>5mmSe prolonge au tiers apical de la racine
Perte dentaire imputable à la parodontite > 5 dents
complexité Locale Profondeur maximale de sondage< 4 mmPerte osseuse principalement horizontale
Profondeur maximale de sondage< 5 mmPerte osseuse principalement horizontale
En plus de la complexité du stade II: profondeur de sondage > 6 mmPerte osseuse verticale >3mmAtteinte de furcation de classe II ou IIIDéfaut crestal modéré
En plus de la complexité du stade IIIBesoin en réhabilitation complexe en raison de: dysfonction masticatoire trauma occlusal secondaire( dégréé mobilité >2)Défaut crestal sévère, effondrement occlusal, drifting, flaring, moins de 20 dents résiduelles (10 paires antagonistes)
Etendue et répartition
S’ajoute au stade comme description
Pour chaque stade, décrire l’étendue et la localisation (<30% des dents atteintes), généralisée, ou forme spécifique avec atteinte des molaires/incisives.
Grade de parodontite
Grade A progression lente
Grade B: Progression modérée
Grade C: progression rapide
Critère primaires
Signe direct de progression Donnée longitudinale( alvéolyseradiographique ou CAL)Signe indirect de la progression % alvéolyse/âge
Phénotype du cas
Preuve d’absence de perte osseuse sur 5 ans
<0,25Epais dépôt de biofilm avec faible niveau de destruction
< 2mm sur 5ans
0,25à 1,0Destruction proportionnelle au dépôt de biofilm
≥2 mm sur 5 ans
>1,0La destruction n’est pas proportionnelle aux dépôts de biofilm: le schéma clinique suggère des périodes de progression rapide et: ou une maladie d’apparition précoce (forme spécifique avec atteinte incisive/molaire, absence de réponse à la thérapeutique de contrôle bactérien standard)
Facteur modifiant le grade
Facteur de risqueTabagisme
diabète
Non fumeur
Normoglycémie/pas de diagnostic de diabète
Fummeur<10 cigarettes/ jour
Hba1c <7,0% chez les patients diabétiques
Fumeur≥10 cigarettes/jour
HbA1c≥7,0% chez les patients diabétiques
Risque d’impact systémique de la parodontie
Charge inflammatoireCRP ultrasensible (hsCRP) indicateur de perte de CAL/alvéolyse
<1mg/L 1à 3 mg/L >3 mg/L
En Quelques chiffres
7,4% prévalance de la parodontite sévère (Kassebaum et al.,2017)
50% prévalance de perodontite forme légère. (Billings et al., 2018)
A l’échelle mondiale 54 milliard de dollars en cout de traitement direct25 milliards de cout indirect.
-diabète-dyslipidémie chronique (obésité)-stress-tabac-facteur génétique-défense de l’hôte (medic immuno sup) sida chimio-Age sexe-hormone grossesse-Maladie cardio, pulmonaire
Facteurs de risques
Selon SOCRANSKY (1992)
Absence de bactéries protectrices
Une défaillance de l’hôte
Une environnement dento-gingival défavorable
La présence de bactéries virulentes (pathogène)
LE PLAN DE TRAITEMENT
Il répond, dans son ensemble, à trois objectifs :
Prévenir l’apparition de la pathologie parodontale
Soigner et guérir la maladie parodontale
Maintenir la santé parodontale à long terme
Monnet-Corti V.Le diagnostic parodontal et le plan de traitement en parodontie. Clinic 2003;24(1):29-32
Thérapeutique étiologique
Réévaluation
Thérapeutique symptomatique
Thérapeutique de soutien parodontal
6 à 8 semaines
PochesPerte d’attachesaignement
Traitement de la parodontite de stade I-III
Les recommandation S3 de l’EFP en pratique clinique
M A R I A N O SA N Z ; DAV I D H E R R ER A ; M O R I T Z K E B S H U L L ; L I A N C H A P P L E ; S O R E N J E P S E N ; TO R D B EG LU N D H; A N TO N S C U L EA N ; M AU R I Z I O S . TO N E T T I ;
O N B E H A L F O F T H E E F P W O R K S H O P PA R T I C I PA N T S A N D M E T H O D O L O G I C A L C O N S U LTA N T S
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ligne directrice EFP 2020
Modalité de traitement de la parodontite les plus efficaces disponibles, sur la
manière de conserver toute sa vie une denture saine.
LA THÉRAPEUTIQUE
ÉTIOLOGIQUE
Thérapeutique étiologique
Objectif du traitement
• contrôler le processus infectieux
1 La motivation du patient
2 Le contrôle de plaque
3 Correction des facteurs locaux
4 La thérapeutique mécanique
5 Les produits antibactériens
biofilm
Manifestationscliniquesde la maladie
parodontale
Thérapeutique étiologique
LES OBJECTIFS
• MOTIVATION DU PATIENT
• ENSEIGNER & ASSURER un bon contrôle de plaque
• CORRIGER LES FACTEURS LOCAUX
• EFFECTUER LA THERAPEUTIQUE MECANIQUE
• LES TRAITEMENTS CHIMIQUES
LA MOTIVATION DU PATIENT
• EXPLICATION sur :
✓ Qu'est ce que la maladie parodontale?
✓ Comment la traiter?
✓ Quelle doit être la coopération du patient?
• Qu'est ce la maladie parodontale?
Faire découvrir au patient l’anatomie des tissus entourant la dent
Parodonte doit appartenir désormais au vocabulaire du patient
Déchaussement = parodontite = principale cause de la perte des
dents
Ce n’est pas une fatalité accompagnant le vieillissement mais
c’est une AGRESSION BACTERIENNE = INFECTION
• Qu'est ce la maladie parodontale?
• Décrire les symptômes (DISCRETS) = témoins de l’inflammation
• DECULPABILISER le patient (peut se vexer) : dire que si l’origine
est bactérienne, l’hygiène n’en est pas la cause absolue
• Enchaîner avec les FACTEURS DE RISQUES GENERAUX & LOCAUX =
profondes inégalités face à la maladie
• Insister sur les facteurs qui concernent de près le patient : TABAC…
• Comment la traiter?
Personnalisation en bouche
• Montrer en bouche avec miroir, sonde paro, l’existence du sillon
gingivo-dentaire, de la plaque, des symptômes inflammatoires
associés...
• BILAN PARO commenté, confrontation à l’examen RADIO
LES OBJECTIFS
• MOTIVATION DU PATIENT
• ENSEIGNER & ASSURER un bon contrôle de plaque
• CORRIGER LES FACTEURS LOCAUX
• EFFECTUER LA THERAPEUTIQUE MECANIQUE
• LES TRAITEMENTS CHIMIQUES
LE CONTRÔLE DE PLAQUE
• NOTER initialement les indices de plaque et les
indices gingivaux
• EXPLIQUER le matériel d’hygiène
• ENSEIGNER la technique de brossage
Contrôle du biofilmBrosse à dent
Dentifrice
Fréquence et durée du brossage
Révélateurs de plaques: intéressant pour le patient durant la période d’apprentissage
Le nettoyage interdentaire
Fil interdentaire
Brossettes interdentaires
2-Contrôle de plaque:Brosse à dent: Critères d’efficacité:
◦ Angulation manche/ tête
◦ Tête courte
◦ Poils synthétiques regroupés en touffes multiples à bout arrondis
◦ Classifications:25/100ème: dure à proscrire, 20/100èmesouple,15/100ème:chirurgicale, pré ou post opératoire, 7/100ème 2 à 3 jouraprès l’intervention
Dentifrice: contient du fluor sans trop de substances abrasives
Fréquence et durée: variable selon les auteurs: selon Flamand Y. et Bercy P.1996, il est préférable de préconiser un brossage méthodique durant 5minune fois par jour que 3 brossages par jours de 3min après les repas étantforcément mieux mais difficile à mettre en œuvre.
Révélateurs de plaques: intéressant pour le patient durant la périoded’apprentissage
2-Contrôle de plaque:
Démonstration en bouche de l’espace gingivo-dentaire
Visualisation éventuelle de la plaque à l’aide de révélateurs ou moinspréjudiciable à l’aide d’une sonde
Initiation au brossage:
Eviter "ne se brosse pas ou pas assez les dents" et préférer "techniquedéficiente" donc on lui enseigne une technique efficace
Méthode de Bass modifiée semble être facilement apprise:
◦ Tête de la brosse à 45°/au grand axe des dents
◦ Mouvements oscillatoires pour éliminer le biofilm de façon efficace
◦ Méthode plus adaptée aux gencives épaisses sans problèmesparodontaux ou en cas de gingivites chroniques
Méthode de Stilman modifiée:◦ Tête de la brosse à 45°/au grand axe des dents◦ Mouvements verticaux de la gencive vers la dent◦ Méthode plus adaptée aux parodontes fins ou en cas de
problèmes parodontaux
Le plus important: être méthodique:◦ Regarder ce que l’on fait◦ Diviser la bouche en 6 régions◦ Commencer par les faces V puis P puis O puis V puis L …
• Contrôle de plaque
Hygiène = pierre angulaire du traitement
•Comment ? brosse électrique (minuterie intégré..) ou souple
(technique BASS), brossage méthodique surface par surface
et quadrant par quadrant
APPRENTISSAGE indispensable
Nettoyage des espaces interdentairesBâtonnets interdentaires: à proscrire
Brossettes interdentaires: en cas de parodontites et quand les espacesinterdentaires sont ouverts; utiliser des brossettes dont le diamètres est étroitavec des poils de forte densité.
Hydropulseur
élimine le biofilm très récent
« indispensable dans les grandes reconstructions »
Prophyjet
eau+bicarbonate pour éliminer les colorations
rester à ½ cm de la dent pas plus de 1mm
• Contrôle de plaque
Hygiène = pierre angulaire du traitement
•Nettoyage Interdentaire = SYSTEMATIQUE avec brossettes ou
fil = nettoyage des SURFACES dentaires et non de l’espace !!
APPRENTISSAGE indispensable
Contrôle médicamenteux
A. Bains de bouche
1. Hexitidine (HEXTRIL®)
2. Sanguinarine (VEADENT ®)
3. Chlorhexidine
• Contrôle de plaque
ChlorhexidineDécouverte en 1956 par Davies et coll.
Généralités :bisguanides◦ Molécule très basique mais insoluble donc digluconate de
chlorhexidine pour la rendre soluble
◦ Goût amer
◦ Compatible avec alcool et ammoniac quaternaire
◦ Incompatible avec dérivés anioniques (détergents et savonshabituels)
Mode d’action◦ Grande affinité pour les parois cellulaires des microorganismes
donc permet d’altérer les surfaces de ces bactéries donc actionbactéricide à concentration 0.12 et agit aussi bien sur les G- queG+
◦ Se lie aux glycoprotéine salivaire et permet donc d’éviter laconstitution de la PAE
◦ Interfère dans le mécanisme d ’absorption des bactéries avec lessurfaces dentaires donc diminue l’adhérence bactérienne
◦ Sa rémanence est de 8 à 12h
◦ Action antiinflammatoire car inhibe la prolifération despolymorphonucléaires
Effets secondaires◦ Coloration de la langue des muqueuses et des dents
◦ Parfois desquamation de la muqueuse
◦ Plus rarement disgeusie
Spécialités pharmaceutiques◦ Corsodyl 0.2% pur 1 min en bouche/ effets indésirables majorés
◦ Eludril 0.10% Eludril Perio 0,20%
◦ utilisé dilué donc source d’erreur
◦ Ttt de 10 à 15 jours donc 3 flacons peu motivant
◦ Pas à 0.12%
◦ Avantage: remboursé
◦ Paroex 0.12% concentration la plus efficace/ utiliser pur pour un traitement de10 à15 jours 3 fois par jours
◦ Prexidine 0.12% pur remboursé à 35%
Meilleure activité antifongique et antibactérienne pour la CHX à 0.12%
Chlorhexidine
Les antiseptiques
◦ Chlorhexidine
◦ Bicarbonate H2O2
◦ Irrigation
Les bains de bouche
CONCLUSION
Essentiellement accès sur l’élimination de la plaque dentaire et des facteurs de rétention de plaque
Bonne hygiène de vie
Lors de maladies parodontales: traitement non chirurgicaux 20% praticien et 80% patient
.
BIBLIOGRAPHIE
•Badersten A. et coll.:effect of nonsurgical periodontal therapy, J. of Clin. Periodontol,
8:57-72;1981 et 11:63-76,1984 //et 14:438-444,1987 et 19:455-459;1992
•Ramfjord S.P. et coll.: 4 modalities of periodontal treatmen compared over 5 years, J.
of Clin. Periodontol, 14:445-452, 1987.
•Lindhe et coll.: Variations dimensionnelles des tissus parodontaux après traitement,
Revue inter. de Paro et Dent. Rest.,2:8-22;1987.
•Laffargue P. etcoll.:détartrage et surfaçage radiculaire, E.M.C 23-445-E-12, 2004.
Traitement de la parodontite de stade I-III
Les recommandation S3 de l’EFP en pratique clinique
M A R I A N O SA N Z ; DAV I D H E R R ER A ; M O R I T Z K E B S H U L L ; L I A N C H A P P L E ; S O R E N J E P S E N ; TO R D B EG LU N D H; A N TO N S C U L EA N ; M AU R I Z I O S . TO N E T T I ;
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Première étape: Recommandation cliniques
1-1 Technique d’hygiène bucco-dentaire adapté au différente étapes de la thérapeutique parodontale?
Recommandation:Nous recommandons que la même consignes d’hygiène bucco dentaire visant
à contrôler l’inflammation gingivale soient mise en œuvre tout au long des différentes étapes de la thérapeutique parodontale, y compris pendant la phase de maintenance parodontale.
Première étape: Recommandation cliniques
1-2 Les stratégies complémentaire de motivations sont-elles utiles?
Recommandation:Nous recommandons d’insister sur l’importance de l’hygiène bucco-dentaire
et d’inciter le patient parodontal à entreprendre des modifications comportementales améliorant son hygiène bucco-dentaire.
Première étape: Recommandation cliniques
1-3 Les méthodes psychologiques de motivation améliorent-elles efficacement l’observance des pratiques d’hygiène bucco-dentaire par le patient?
Recommandation:Les méthodes psychologique, comme l’entretiens motivationnels et thérapie cognitive comportementale, n’ont pas montré un impact significatif dans l’amélioration du comportement du patient en thermes d’observance des pratiques d’hygiènes bucco-dentaire.
Première étape: Recommandation cliniques
1-4 Quelle est l’efficacité de l’élimination mécanique de la plaque supra-gingivale par des moyens professionnels et du contrôle des facteurs rétentifs dans le cadre de la thérapie parodontale?
Recommandation:Nous recommandons l’élimination mécanique de la plaque par des moyens professionnels et le contrôle des facteurs rétentifs dans le cadre de la première étape de la thérapie.
Première étape: Recommandation cliniques
1-5 quelle est l’efficacité du contrôle des facteur de risque dans le cadre de la thérapie parodontale?
Recommandation:Nous recommandons le contrôle des facteur de risque chez les patients atteints d’une maladie parodontale, dans la première étape de la thérapeute.
Première étape: Recommandation cliniques
1-6 quelle est l’efficacité des stratégies d’aide au sevrage tabagique dans le cadre de la thérapie parodontale?
Recommandation:Nous recommandons la mise en œuvre de stratégie d’aide au sevrage tabagique chez les patients bénéficiant d’une thérapie parodontale.
Première étape: Recommandation cliniques
1-7 quelle est efficacité des stratégies visant à promouvoir le contrôle du diabète dans le cadre de la thérapie parodontale?
Recommandation:Nous recommandons la prise en charge du contrôle du diabète chez les patients bénéficiant d’une thérapie parodontale.
Première étape: Recommandation cliniques
1-8 quelle est l’efficacité d’une augmentation de l’exercice (activité) physique dans le cadre de la thérapie parodontale?
Recommandation:Nous ne savons pas si les interventions à augmenter l’exercice (activité) physique ont un impact sur la thérapie parodontale.
Première étape: Recommandation cliniques
1-9 quelle est l’efficacité des séances de conseil nutritionnel dans le cadre de la thérapie parodontale?
Recommandation:Nous ne savons pas si des séances de conseil nutritionnel sont susceptible d’avoir un impact positif sur la thérapie parodontale.
Première étape: Recommandation cliniques
1-10 quelle est l’efficacité de modifications du style de vie visant à une perte de poids dans le cadre de la thérapie parodontale?
Recommandation:Nous ne savons pas si des interventions visant à une perte de poids par le biais de modifications du style de vie sont susceptibles d’avoir un impact positif sur la thérapie de la maladie parodontale.
LES OBJECTIFS
• MOTIVER le patient
• ENSEIGNER & ASSURER un bon contrôle de plaque
• CORRIGER LES FACTEURS LOCAUX
• EFFECTUER LA THERAPEUTIQUE MECANIQUE
• Le point sur les PRODUITS ANTISEPTIQUES
LA CORRECTION DES FACTEURS LOCAUX
• Facteurs PROTHÉTIQUES
• Facteurs OCCLUSAUX
• Facteurs ANATOMIQUES
• Facteurs ENDODONTIQUES
• …
• AVULSION des dents condamnées
• Réalisation de CONTENTION sur les dents mobiles
• Pose de prothèses PROVISOIRES et/ou
TRANSITOIRES
• Penser à l’ODF, même si elle est limitée, pour
améliorer le contexte parodontal…
LA CORRECTION DES FACTEURS LOCAUX
LES OBJECTIFS
• MOTIVER le patient
• ENSEIGNER & ASSURER un bon contrôle de plaque
• CORRIGER LES FACTEURS LOCAUX
• EFFECTUER LA THERAPEUTIQUE MECANIQUE
• Le point sur les PRODUITS ANTISEPTIQUES
Surfaçage Débridement parodontal
« Donner un aspect régulier à une surface »
Méthode manuelle ou ultra-sonique?
Nouvelles perspectives Lasers
Thérapie photodynamique
Ozone
Probiotiques
Le surfaçage radiculaire :
Pierre angulaire de nos traitements parodontaux
But initial
• éliminer la masse bactérienne et tartrique sous gingivale(plaque, tartre radiculaire, cément infiltré et dentinecontaminée par les bactéries)
• rendre les surfaces lisses exemptes d’endotoxines
➡obtenir une surface radiculaire lisse biologiquementcompatible pour la ré-attache
O’Leary TJ. The impact of research on scaling and root planing. J Periodontol 1986; 57: 59-65.Renvert et coll.5-year followupof peiodontal intraosseous defects treated by root planning and flap surgery. J Clin Periodontol 1990Adriaens et coll. Ultrastructural observations on bacterial invasion in cementum and radicular dentin of periodontallydiseased human teeth. JPeriodontal 1988
Approche plus conservatrice
• désorganisation de la flore bactérienne en décontaminant lessurfaces radiculaires et en éliminant les produits toxiques
• surfaçage doux et conservateur des racines sans élimination dedentine et de cément
➡obtenir une surface radiculaire décontaminée compatible avecl’adhérence cellulaire
➡«débridement parodontal»
Smart GJ et al. The assessment of ultrasonic root surface debridement by determination of residual endotoxin levels. J ClinPeriodontol 1990; 17: 174-178.
Effets cliniques
• Elimination du biofilm (Darveau et coll.,1997) et laréduction de l’inflammation
• Réduction de la profondeur des poches d’au moins2 mm
• Gain d’attache clinique supérieur à 1 mm (Cobb,2002)
Darveau RP et cool. The microbial challenge in periodontitis. Periodontol 2000,1997.Cobb CM. Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence based perspective of scaling and rootplanning. J Clin Periodontal 2002.
évolution de l'instrumentation
•instrumentation manuelle
•instrumentation sonique
•instrumentation ultrasonique
Instruments parodontaux
Manuel ➔curettes de Gracey 1/3 à 13/14
Instrumentation sonique
•Les vibrations sont générées par une turbine à air ouune pièce à main
•Le mouvement de l’insert est principalementcirculaire
•pas de cavitation
•dégagement de chaleur faible
Instrumentation ultrasonique
• les systèmes «magnétostrictifs »
• les systèmes « piézoélectriques »
• basée sur le phénomène de cavitation
• formation de bulles de vapeur dans le liquide d’irrigation par phénomène de micro-vibrations qui, en implosant, engendrent des ondes de choc
➡ désorganiser le biofilm
Instrumentation ultrasonique
Instrumentation ultrasonique: les systèmes «magnétostrictifs »
• Création d’un champ magnétique au passage du courant grâce aux bandes métalliques ou barre ferro-magnétique
• dégagement de chaleur important
• Le mouvement de l’insert est elliptique
• De 18 000 à 45 000 Hertz
• Cavitron SPS®/Dentsply
Instrumentation ultrasonique:les systèmes « piézoélectriques »
• Cristaux de quartz électriquement réactifs: transformationdu courant électrique en vibration par l’intermédiaire ducristal
• dégagement de chaleur très faible
• Le mouvement de l’insert est linéaire
• de 25 000 à 50 000 Hertz
Surfaçage manuel vs Surfaçage US: efficacité
•pas de différences d’efficacité des 2 méthodes dans letraitement d’une parodontite chronique sur des dentsmonoradiculées
Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect 1. of non surgical periodontal therapy. 2. Severely advanced periodontitis. J ClinPeriodontol 1984Tunkel J, Heinecke A, Fleming TF. A systemic review of efficacy of machine-driven and manual subgingival debridment inthe treatmentof chronic periodontitis. J. Clin. Periodontol. 2002Van der Weijden GA, Timmerman MF. A systematic review on the clinical efficacy of subgingival debridement in thetreatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2002
Surfaçage manuel vs Surfaçage US: efficacité
•efficacité identique pour les atteintes de furcation declasse I
•efficacité supérieure des US dans le traitement desfurcations de classe 2ou 3
•limite dans les poches profondes: microinserts?
Leon LE, Vogel RI. A comparison of the effectiveness of hand scaling and ultrasonic debridement in furcations as evaluatedby differential dark-.‐field microscopy. Journal of periodontology. 1987
curette de Gracey insert ultrasonique H3 Satelec®
partie active
mouvement de traction en pression
mouvement de va-et-vient avec faible pression
latérale
Protocole opératoire
Surfaçage manuel vsSurfaçage US: rapidité d’exécution
Gagnot G., Mora F., Poblete M., Michel J-F. Le surfaçage radiculaire dans le traitemnt des poches parodontales: évolution du concept, essai de clarification. JPIO 2003 vol.21N°4 ;337-349.
Actuellement, les études cliniques montrent la supériorité des ultrasons sur les traitements manuels.
Cette supériorité ne se traduit pas en termes de gain d’attache, de réduction de poche et de saignement mais de réduction de temps passé( de 25 à50%) pour obtenir les mêmes résultats.
Précautions à prendre Surfaçage US
• irrigation +++
• puissance basse ou moyenne
• pression latérale douce d’où augmentation du temps de travaildans les poches profondes
• “utilisation d’antiseptique dans les aérosols”
• mise en place d’une aspiration puissante face à l’insert
le L.A.S.E.R.: complémentou alternative à la thérapeutique parodontale nonchirurgicale?
• Nd:YAG et CO2: résultats inférieurs au surfaçagemécanique/ dégats importants sur les tissusdurs=INADAPTES
• seul le laser Er:YAG représente une alternative au débridement radiculaire conventionnel
Schwarz F, Aoki A, Becker J, Sculean A. Laser application in non-surgical periodontal therapy:a systematic review. J ClinPeriodontol. 2008
Le LASER
-Cristal dopé par l’erbium-2940nm-Absorbé par l’eau
Ma S, Orti V, Gibert P. Le point sur les nouvelles thérapeutiques étiologiques en parodontologie. Journal de Parodontologie et d’Implantologie Orale .mai 2013: 15-26
Effet bactéricide Ando et al. 1996 -Pg, Aa
Temps d’application
Elimine les dépôts tartriques Eberhard et al. 2003
-surfaçage ➔ 93,9%-Laser ➔ 68,4%
Détection automatique du tarte Fluorescence du tartre
Biostimulation par laser Er:YAG Processus de cicatrisation
Le LASER
• action bactéricide
• potentiel de détoxification des surfaces cémentairesexposées
• effet de résection de l’épithélium de poche avec élimination du tissu de granulation
• action hémostatique
Le LASER
Résultats
•pas de bénéfices cliniques à court et long terme(jusqu’à 2 ans de suivi)
•pas d ’ amélioration des résultats cliniques quandutilisation en complément des techniquesconventionnelles
•investissements importants
•blessures possibles
•risque de destruction tissulaire excessive
Schwarz F, Aoki A, Becker J, Sculean A. Laser application in non-surgical periodontal therapy:a systematic review. J ClinPeriodontol. 2008
le L.A. : études cliniqueslongitudinales, randomisées, contrôleset en aveugle à long terme:approche basée sur lapreuve
Le LASER
Thérapie Photodynamique: système periowave
Lumière rougeEntre 630-700nm
Agent photo-sensibilisant
Bleu de toluidine, bleu de
méthylène
Action sur Aa.
OZONE
O3
➔P. gingivalis
Fréquence, la durée, la concentration?
PROBIOTIQUES
« en faveur de la vie »
OMS –microorganismes vivants qui, lorsqu’il sont ingérés en quantité adéquate, on des effets bénéfiques sur la santé de l’hôte.
PROBIOTIQUES
Köll-klais et al. 2005:
Lactobacillus Pg, Pi, Aa
Conclusion
•avantages et inconvénients pour chaque méthode
•«gold standard»: manuelle+US complémentaire
•lasers: niveau de preuve insuffisant
Traitement de la parodontite de stade I-III
Les recommandation S3 de l’EFP en pratique clinique
M A R I A N O SA N Z ; DAV I D H E R R ER A ; M O R I T Z K E B S H U L L ; L I A N C H A P P L E ; S O R E N J E P S E N ; TO R D B EG LU N D H; A N TO N S C U L EA N ; M AU R I Z I O S . TO N E T T I ;
O N B E H A L F O F T H E E F P W O R K S H O P PA R T I C I PA N T S A N D M E T H O D O L O G I C A L C O N S U LTA N T S
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2- 1- L’instrumentation sous gingivale présente-t-elle un bénéfice dans le cadre de la thérapie parodontale?
Recommandation:Nous recommandons l’utilisation de l’instrumentation sous-gingivale pour traiter la parodontite afin de réduire la profondeur des poches, l’inflammation gingivale et le nombre de sites pathologique.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
2-2les résultats thérapeutiques de l’instrumentation sous-gingivale sont-ils meilleurs après utilisation d’instruments manuels, motorisés (sonique/utrasoniques) ou d’une combinaison des deux?
Recommandation:Nous recommandons que l’instrumentation sous-gingivale parodontale soit réalisée avec des intruments manuels ou motorisés, seul ou combinés.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
2-4 Les résultats thérapeutiques incluant l’utilisation adjuvante de laser sont-ils supérieurs à ceux de l’instrumentation sous-gingivale non chirurgicale?
Recommandation:Nous suggérons de ne pas utiliser de lasers comme adjuvants de l’instrumentation sous-gingivale.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
2-5 Les résultats thérapeutiques avec thérapie photodynamique antimicrobienne (aPDT) adjuvante sont-ils supérieurs à ceux de l’instrumentation sous-gingivales non chirurgicale seule?
Recommandation:Nous recommandons de ne pas utiliser l’aPDT adjuvante, à des plages de longueurs d’ondes de 660-670 nm ni 800-900nm, chez les patients atteints de parodontite.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
2-6 l’utilisation adjuvante locale de statines améliore-t-elle le résultat clinique de l’instrumentation sous-gingivales?
Recommandation:Nous recommandons de ne pas utiliser l’administration locale de gels à base de statines (atorvastatine, simvastatine, rosuvastatine) comme adjuvant de l’utilisation sous-gingivale.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
2-7- l’utilisation adjuvante de probiotiques améliore-t-elle le résultat clinique de l’instrumentation sous-gingivales?
Recommandation:Nous suggérons de ne pas utiliser de probiotiques comme adjuvant de l’instrumentation sous-gingivales.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
2-10 L’utilisation adjuvante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens sustémiques/locaux en plus de l’instrumentation améliore-t-elle le résultat clinique?
Recommandation:Nous recommandons de ne pas utiliser d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) par voie systémique ou locale comme adjuvants de l’instrumentation sous-gingivales.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
LES OBJECTIFS
• MOTIVER le patient
• ENSEIGNER & ASSURER un bon contrôle de plaque
• CORRIGER LES FACTEURS LOCAUX
• EFFECTUER LA THERAPEUTIQUE MECANIQUE
• Le point sur les PRODUITS ANTISEPTIQUES et ATB
Spécificité bactérienne et maladie parodontale?
Mycobacterium tuberculosis Tuberculose
Clostridium tetani Tétanos
Aggregatibacter actinomycetemcomitans Parodontite agressive (localisée)
Parodontite chronique?
A.Naeslundii 2(A. viscosus)
A
Streptococcus sp.S. gordoniiS. intermedius
S. mitisS. oralisS. sanguis
B
E. corrodensC. gingivalisC. sputigenaC. ochraceaC. consisusA. actino. a
C
V. parvulaA. Odontolyticus
E
P. intermediaP. nigrescensP. microsF. nuc. vincentiiF. nuc. nucleatumF. nuc.polymorphumF. periodonticum
C. gracilis C. rectus
S. constellatus
C. showaeE. nodatum
F
A. actino. b D
P. gingivalisT. forsythiaT. denticola
G
SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD, CUGINI MA, SMITH C, KENT Jr RL. Microbial complexes in subgingival plaque. J. Clin. Periodontol 1998;25:134-144.
Gingivite gravidique
Parodontite chronique
A.Naeslundii 2(A. viscosus)
A
Streptococcus sp.S. gordoniiS. intermedius
S. mitisS. oralisS. sanguis
B
E. corrodensC. gingivalisC. sputigenaC. ochraceaC. consisusA. actino. a
C
V. parvulaA. odontolyticus
E
P. intermediaP. nigrescensP. microsF. nuc. vincentiiF. nuc. nucleatumF. nuc.polymorphumF. periodonticum
C. gracilis C. rectus
S. constellatus
C. showaeE. nodatum
F
A. actino. b D
P. gingivalisT. forsythiaT. denticola
G
SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD, CUGINI MA, SMITH C, KENT Jr RL. Microbial complexes in subgingival plaque. J. Clin. Periodontol 1998;25:134-144.
Parodontite agressive localisée
Parodontite agressive généralisée
P. intermediaP. nigrescensP. microsF. nuc. vincentiiF. nuc. nucleatumF. nuc.polymorphumF. periodonticum
P. gingivalisT. forsythiaT. denticola
A. actino. b
Bactéries à fort pouvoir de pénétration tissulaire
Parodontite agressive Parodontite chronique
P. intermediaP. nigrescensP. microsF. nuc. vincentiiF. nuc. nucleatumF. nuc.polymorphumF. periodonticum
P. intermediaP. nigrescensP. microsF. nuc. vincentiiF. nuc. nucleatumF. nuc.polymorphumF. periodonticum
P. gingivalisT. forsythiaT. denticola
P. gingivalisT. forsythiaT. denticola
A. actino. b A. actino. b
E. corrodensC. gingivalisC. sputigenaC. ochraceaC. consisusA. actino. a
• Pertes d’attache rapides
• Arrêt spontané possible de la progression de la maladie
• Prédisposition familiale
• Pas de corrélation directe entre quantité de dépôts bactériens et sévérité de la destruction
• Microbiologie (bactéries anaérobies exogènes intra-tissulaires)
• Evolution par période d’activité (courte)
et rémission (longue)
• Evolution influencée par les facteurs de
risque
• caractérisé par une grande quantité de
plaque bactérienne en relation avec la
sévérité de l’atteinte
• Pas de spécificité bactérienne.
Où se trouvent les bactéries parodontopathogènes?
La salive
Poches parodontales
Niches intra oralesLa langue
Les amygdalesLa muqueuse buccale
« Full Mouth Therapy »
Traitement global de la cavité buccale
Élimination des bactéries susceptibles de recoloniser les poches résiduelles
Trois étapes :✓ phase d’hygiène prolongée (motivation)
✓Traitement pharmaco-mécanique de la bouche entière en 24 à 48 heures (débridement mécanique et bain de bouche à la CHX)
✓Suivi sous surveillance
QUIRYNEN M, BOLLEN CML, VANDEKERCKHOVE BNA, DEKEYSER C, PAPAIOANNOU W, EYSSEN H. Full-versus partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections : short-termclinical and microbiological observations.
J Dent Res 1995;74:1459-1467.
Augmentation du gain d’attache et de la réduction de profondeurs de poches
(proche de celle de la chirurgie)
Avantage ergonomique (1heure par quadrant)
Praticiens aguerris, instrumentation efficace
« Full Mouth Therapy »
Quels traitements antibactériens?
Antiseptiques locaux
-La chlorhexidine action sur Pg, Pi, Fn, Aa, Sm.
-dérivés iodés
-oxydants (H2O2)
Traitements antibactériens
Antibiotiques per os
- tétracycline
-métronidazole
-amoxicilline
L’association Métronidazole et Amoxicilline
Molécules Germes concernés Posologie
AmoxicillineAA 1.5g /jour pendant
12 jours
MétronidazolePG, PI 1g/ jour
Pendant 12 jours
Amoxicilline +Métronidazole
PG, PI, AA 1.5 g/ j + 1g / j
Pendant 12 jours
A quel moment du traitement peut-on utiliser
des antibiotiques?
Thérapeutique étiologique
Réévaluation
Thérapeutique symptomatique
Thérapeutique de soutien parodontal
6 à 8 semaines
PochesPerte d’attachesaignement
Proposition de traitement
Thérapeutique étiologiquechlorhexidine
Polyvidoneiodée
ATB 300mg
Physiomycine®
ATB 15 jours Métronidazole-
spiramycine
Détartrage/ surfaçage
Traitement antiseptique des niches intra orales
Est-il indispensable?
Quirynen 2000
Kosky 2005
QUIRYNEN M. et AL 2000
Groupe test1
Détartrage/ surfaçage en
24 heureschlorhexidine
Détartrage/ surfaçage en
24 heuresGroupe test
2
Groupe contrôle TTT par quadrant
étude de 8 mois
FMD
FMD
QUIRYNEN M., MONGARDINI C.,DE SOETE M., PAUWELS M., COUCKE W., VAN ELDERE J.,VAN STEENBERGHE D. The role of chlorhexidine in the one stage full-mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis. Long-term clinical and microbiological observations.J Clin periodontol 2000;27:578-589.
Rôle de la chlorhexidine dans la désinfections globale
Poches supérieures à 7mm
3
4
5
6
7
8
9
0 1 2 4 8 mois
FMD AvecChlorhexidine
FMD sanschlorhexidine
contrôle(quadrant parquadrant)
QUIRYNEN M., MONGARDINI C.,DE SOETE M., PAUWELS M., COUCKE W., VAN ELDERE J.,VAN STEENBERGHE D. The role of chlorhexidine in the one stage full-mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis. Long-term clinical and microbiological observations.J Clin periodontol 2000;27:578-589.
Rôle de la chlorhexidine dans la désinfections globale
Poches de 5 à 6 mm
3
4
5
6
7
8
9
0 1 2 4 8 mois
FMD AvecChlorhexidine
FMD sanschlorhexidine
contrôle(quadrant parquadrant)
QUIRYNEN M. et AL 2000
Groupe test1
Détartrage/ surfaçage en
24 heureschlorhexidine
Détartrage/ surfaçage en
24 heuresGroupe test
2
Groupe contrôle TTT par quadrant
étude de 8 mois
FMD
FMD
Kosky et al. 2005
Groupe test1
Détartrage/ surfaçage en
48 heures
Polyvidoneiodée
Groupe test2
Détartrage/ surfaçage en
48 heuresH2O
Groupe contrôle TTT par quadrant
étude de 6 mois
Koshy G, Kawashima Y, Kiji M, Nitta H, Umeda M, Nagasawa T, Ishikawa I. Effects of single-visit full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant-wise ultrasonic debridement. J Clin Periodontol 2005; 32 (7): 734-743.
Indice de plaque en %
Koshy G, Kawashima Y, Kiji M, Nitta H, Umeda M, Nagasawa T, Ishikawa I. Effects of single-visit full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant-wise ultrasonic debridement.J Clin Periodontol 2005; 32 (7): 734-743.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Jo 1mois 2 mois 3mois
FMD+Polyvidoneiodée
FMD+Eau
Contrôle(quadrant parquadrant)
Saignement au sondage
Koshy G, Kawashima Y, Kiji M, Nitta H, Umeda M, Nagasawa T, Ishikawa I. Effects of single-visit full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant-wise ultrasonic debridement.J Clin Periodontol 2005; 32 (7): 734-743.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Jo 1mois 2 mois 3mois
FMD+Polyvidoneiodée
FMD+Eau
Contrôle(quadrant parquadrant)
Kosky et al. 2005
Groupe test1
Détartrage/ surfaçage en
48 heures
Polyvidoneiodée
Groupe test2
Détartrage/ surfaçage en
48 heuresH2O
Groupe contrôle TTT par quadrant
étude de 6 mois
Koshy G, Kawashima Y, Kiji M, Nitta H, Umeda M, Nagasawa T, Ishikawa I. Effects of single-visit full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant-wise ultrasonic debridement.J Clin Periodontol 2005; 32 (7): 734-743.
Association avec un traitementATB
•FOUQUE-DERUELLE C. et col, 2006•SIMONIS P. et col. 2006
FOUQUE-DERUELLE C. et col, 2006
Groupe test1
Détartrage/ surfaçage en
48 heures
Groupe test2
Détartrage/ surfaçage en
48 heures
ATB 300mg
Physiomycine®
Groupe contrôle
TTT par quadrant
étude de 3 mois
FOUQUE-DERUELLE C. , DILLIER F.L., SANTINI A., MONNET-CORTI V.,GLISE J.M. ,LIEBART M.F.,BORGHETTI A. Surfaçages radiculaires en 1 temps et antibiothérapie par voie générale. Observations cliniques à 3 mois. Rev Odont stomat 2006;35:75-87.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
J0 J90
Groupecontrôle
Groupe test1
Groupe test2
Saignement au sondage à J0 et à J 90 en % dans chacun des 3 groupes
FOUQUE-DERUELLE C. , DILLIER F.L., SANTINI A., MONNET-CORTI V.,GLISE J.M. ,LIEBART M.F.,BORGHETTI A. Surfaçages radiculaires en 1 temps et antibiothérapie par voie générale. Observations cliniques à 3 mois. Rev Odont stomat 2006;35:75-87.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Réduction de profondeurde poche au sondage
Grouprecontrôle
Groupe test 1
Groupe test 2
Réduction de profondeur de poche au sondage en mm pour chacun des 3 groupes à j 90
FOUQUE-DERUELLE C. , DILLIER F.L., SANTINI A., MONNET-CORTI V.,GLISE J.M. ,LIEBART M.F.,BORGHETTI A. Surfaçages radiculaires en 1 temps et antibiothérapie par voie générale. Observations cliniques à 3 mois. Rev Odont stomat 2006;35:75-87.
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
2
Gain d'attache clinique enmm
Groupecontrôle
groupe test1
groupe test2
Gain d’attache clinique en mm à j 90 pour chacun des 3 groupes
FOUQUE-DERUELLE C. , DILLIER F.L., SANTINI A., MONNET-CORTI V.,GLISE J.M. ,LIEBART M.F.,BORGHETTI A. Surfaçages radiculaires en 1 temps et antibiothérapie par voie générale. Observations cliniques à 3 mois. Rev Odont stomat 2006;35:75-87.
Simonis P et col. 2006
SIMONIS P., DUFOUR T., TENENBAUM H. Etudes rétrospective sur la thérapeutique combinée mécanique et chimique dans des parodontites chroniques. JPIO 2006; 25 n°4:289-299
Détartrage/ surfaçage en
15 jours
Groupe contrôle
Détartrage/ surfaçage en
15 joursGroupe test
ATB 15 jours Métronidazole-
spiramycine
étude de 12 mois
Simonis P et col. 2006profondeur de poche
3,47
2,8
4,2
2,69
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Profondeur initiale Profondeur finale
Sans ATB
Avec ATB
SIMONIS P., DUFOUR T., TENENBAUM H. Etudes rétrospective sur la thérapeutique combinée mécanique et chimique dans des parodontites chroniques. JPIO 2006; 25 n°4:289-299
Simonis P et col. 2006Réduction de profondeur de poche
0,28
1,26
1,86
3,43
3,99
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Groupe contrôle groupe test
Poches <4mm
Poches 4-6
Poches >6mm
SIMONIS P., DUFOUR T., TENENBAUM H. Etudes rétrospective sur la thérapeutique combinée mécanique et chimique dans des parodontites chroniques. JPIO 2006; 25 n°4:289-299
0,02
ConclusionDétartrage/ surfaçage en
48 heuresATB / 12 Jours
Parodontite chronique sévère
Parodontite agressive
Traitement de la parodontite de stade I-III
Les recommandation S3 de l’EFP en pratique clinique
M A R I A N O SA N Z ; DAV I D H E R R ER A ; M O R I T Z K E B S H U L L ; L I A N C H A P P L E ; S O R E N J E P S E N ; TO R D B EG LU N D H; A N TO N S C U L EA N ; M AU R I Z I O S . TO N E T T I ;
O N B E H A L F O F T H E E F P W O R K S H O P PA R T I C I PA N T S A N D M E T H O D O L O G I C A L C O N S U LTA N T S
J C L I N P E R I O D O N T O L . 2 0 2 0 ; 4 7 : 4 - 6 0
2-13 l’utilisation adjuvante d’agents chimio-thérapeutiques (antiseptique) améliore-t-elle le résultat clinique de l’instrumentation sous-gingivale?
Recommandation:Dans le cadre de la thérapeutique parodontale, dans certains cas spécifiques, l’utilisation adjuvante d’antiseptique peut être envisagée en complément du débridement mécanique, en particulier les bains de bouche à la chlorhexidine pendant une période de temps limitée.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
2-15 L’administration locale adjuvante d’antibiotique améliore-t-elle le résultat clinique de l’instrumentation sous-gingivales?
Recommandation:L’utilisation d’antibiotique à libération prolongée, administrés localement, peut être envisagée comme adjuvant de l’instrumentation sous-gingivale chez les patients atteints de maladie parodontale.
Deuxième étape: Recommandation cliniques
2-16 L’administration systémique adjuvante d’antibiotique améliore-t-elle le résultat clinique de l’instrumentation sous-gingivales?
Recommandation:En raison des préoccupation liées à la santé des patients et de l’impact de l’utilisation systémique d’antibiotiques sur la santé publique, leur utilisation en routine comme adjuvant du débridement sous-gingival chez les patients atteints de parodontite n’est pas recommandée. L’utilisation adjuvante d’antibiotique spécifiques systémiques peut être envisagée pour certaines catégories de patients (les jeunes adultes présentant une parodontite de stade III généralisée).
Deuxième étape: Recommandation cliniques
Troisième étape: Recommandation cliniques
Thérapeutique Symptomatique
Thérapeutique étiologique
Réévaluation
Thérapeutique symptomatique
Thérapeutique de soutien parodontal
6 à 8 semaines
PochesPerte d’attachesaignement
II-Indications des lambeaux◦ poches de plus de 5mm
◦ Atteinte de furcation de classe II et III
◦ Lésion de morphologie complexe
◦ Résection radiculaire ou radiculoplastie
◦ Accès pour des techniques de réparation
Les techniques seront choisies en fonction1-considération esthétique2-considération anatomique3-hygiène et possibilité d’entretien4-de la réalisation après chirurgie de prothèse5- indication d’un traitement osseux par comblement6-accés buccal favorable pour réaliser une intervention chirurgicale
SERINO G, ROSLING B, RAMBERG P, SOCRANSKY SS, LINDHE J. Intial outcome and long-term effect of surgical and non-surgical treatment of
advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 2001;28:910-916.
Origine des techniques
◦ WIDMAN 1918
◦ NABERS 1954 et FRIEDMAN 1962 (positionné apicalement)
◦ KIRKLAND 1931(L. curetage)
◦ RAMFJORD et NISSLE 1974 (WIDMAN modifié) nouvelle attache.
◦ GENON 1984 (esthétique d’accès)
Evolution des concepts chirurgicaux
Histoire de la chirurgie parodontale: deux grandes périodes toutes deux axées sur le symptôme de la maladie: la poche parodontale
La première :technique résectrices
La seconde: régénération du support parodontal perdu
La régénération ad integrun de l’appareil d’attache prouvée pour la première fois par Nyman et Al (1982)
Comblements osseux dans les années 80
Mais retour en arrière s’opère
Nyman S,Lindhe J,Karring T, Rylander H.New attachment following surgical treatment of human periodontal disease.J Clinic Periodontol 1982
PRINCIPES DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
CHOIX TECHNIQUE
Quantité de tissus kératinisé
Présence de poches infra ou supra osseuses
Situation esthétique
Lambeaux d’épaisseur totale ou partielle repositionné ou pas apicalement et combinaison possible
3 types: chirurgies conservatrices,
résectrices
régénératives
Les techniques d’incision
Biseau interne Biseau externe
Horizontale ou à angle droit sulculaire
LES CHIRURGIES CONSERVATRICESCHIRURGIE D’ACCES OU LAMBEAU CURETAGE
Aujourd’huiLES PROTOCOLES ACTUELS
( L.E.A ; LAMBEAU CURETAGE )
CONSISTENT DONC EN UNE STRICTE ÉLÉVATION DE LAMBEAUX SANS AUCUNE EXÉRÈSE TISSULAIRE DE MANIÈRE À ACCÉDER AU DÉBRIDEMENT DES PLANS PROFONDS.
GENON P, ROMAGNA-GENON C. Le traitement parodontal raisonné. Ed CDP,1999.
Lambeaux d’accès
Plusieurs techniques
KIRKLAND
WIDMAN MODIFIE
LEA
Évaluation de la régénération
-Régénération osseuse possible en fonction des défauts osseux
-Pas de nouvelle attache conjonctive
-Long épithélium de jonction
-Récession tissulaire marginale peut se poursuivre pendant 6 à 12 mois
Avantages
-Cicatrisation rapide
-Intervention de courte durée
-Peu de gènes post opératoires et peu de complications
-Peu de récessions post opératoires
-Conservation maximale os de soutien
Inconvénients
-Possibilité de poches parodontales persistant en post opératoire
-Difficulté de prévoir une nouvelle attache
LES CHIRURGIES RESECTRICES
PRINCIPES
Réduire profondeur poche et améliorer architecture gingivale et osseuse afin de donner au patient une anatomie facilitant le contrôle de plaque
Réalisée au moyen gingivectomie ou lambeau repositionné apicalement associé ou non a une résection osseuse
Les chirurgies résectrices
gingivectomie
Indication actuelle doit être réservée à la réalisation d’un contours gingival harmonieux ou à l’éviction des pseudo poches
Il existe des gingivectomies biseau interne et biseau externe.
Le lambeau déplacé apicalementFRIEDMAN 1954
-lambeau de pleine épaisseur positionné au niveau de la crête alvéolaire en préservant la gencive kératinisée
-Osteoplastie ou ostéoectomie pour recréer un contours osseux physiologique
Indications de la chirurgie osseuse: défauts infra osseux et cratère osseux peu profonds avec compromis
Cicatrisation
-Par deuxième intention au niveau interproximal du fait du repositionnement apical
-Long épithélium de jonction
-Légère résorption de l’os exposé suivie d’une réparation
INDICATIONSDéfauts infra osseux superficiels en périphérie d’un dent au support parodontal suffisant
Existence d’un os non de soutien qui empêcherait placage lambeau (bord alvéolaire épais, exostose…
Nécessité d’allongement de couronne clinique(espace biologique)
Contre indicationsPoche parodontale de plus de 8mm après préparation initiale ou dans des secteurs esthétiques
Proximité radiculaire
Fond du défaut osseux apical au niveau du tronc radiculaire
Profondeur du défaut osseux supérieur à 3-4mm
Mobilités dentaires importantes
Risque carieux
Séparations et résections radiculairesFont partie des chirurgies résectrices lors d’atteintes de furcation de CLASSE II ou III ( NYMAN)
Au niveau des zones de séparation radiculaire : la perte osseuse horizontale est mesurée ce qui permet de répartir les lésions selon la classification de Nyman et Lindhe(1983) :
-classe I : lyse osseuse horizontale inférieure à 3mm
-classe II : lyse osseuse horizontale supérieure à 3mm non transfixante-classe III : lyse osseuse transfixante
Nyman S.,Lindhe J.Examination of patient with periodontal disease.In text book of clinical Periodontology.Lindhe J.Ed.298308 Copenhagen. Munksgaard Ed.1983
Classe 1 Classe 2 Classe 3
Pénétration vest et ling pour
molaires inférieures , vest,
mésial et distal pour molaires
supérieures avec abord palatin
Objectifs de l’amputation radiculaire et de la séparation radiculaire
Supprimer l’espace inter radiculaire ouvert et rendre possible le curetage de la racine résiduelle
Supprimer la poche parodontale en supprimant l’espace inter radiculaire
Améliorer la forme de l’espace inter radiculaire pour faciliter l’hygiène
conserver les dents pluri radiculées dont le traitement endodontique est impossible
indications
Lésions inter radiculaires avancées clase II et III (extraction stratégique)
Impossibilité d’assurer une maintenance correcte
Choix des racines conservées en fonction critères parodontaux mais également endodontiques, anatomiques et prothétiques
Traitement de la parodontite de stade I-IIILes recommandation S3 de l’EFP en pratique cliniqueM A R I A NO SA N Z ; DAV I D H E R R ER A ; M O R I T Z K E B S H U L L ; L I A N C H A P P L E ; S O R E N J E P S E N ; TO R D B EG LU N D H; A N TO N S C U L EA N ; M AU R I Z I O S . TO N E T T I ;
O N B E H A L F O F T H E E F P W O R K S H O P PA R T I C I PA N T S A N D M E T H O D O L O G I C A L C O N S U LTA N T S
J C L I N P E R I O D O N T O L . 2 0 2 0 ; 4 7 : 4 - 6 0
3-1 Quel est l’efficacité des lambeaux d’accès par rapport à une ré instrumentation sous-gingivale?
Recommandation:En présence de poches résiduelles profondes ≥6 mm après la première et deuxième étape de traitement parodontal chez les patients atteint de parodontite de stade IIII, nous suggérons de réaliser une chirurgie avec lambeau d’accès. En présence de poches résiduelles modérément profondes (4 à5mm), nous suggérons de réitérer l’instrumentation sous-gingivales.
Troisième étape: Recommandation cliniques
3-2 Quel est le niveau d’efficacité des différentes procédures avec lambeau d’accès?
Recommandation:Il existe un nombre insuffisant de données probantes permettant de formuler une recommandation quand au choix de la procédure avec lambeau d’accès pour les cas de poches résiduelles profondes( ≥6 mm) et de défauts intra-osseux chez des patients atteints de parodontite de stade II .
Troisième étape: Recommandation cliniques
3-3 Quelle est l’efficacité de la chirurgie d’élimination/réduction des poches par rapport à la chirurgie avec lambeau d’accès.?
Recommandation:Dans le cas de poche résiduelles profondes (≥6mm) après une deuxième étape thérapeutique adéquate, nous suggérons d’utiliser une chirurgie parodontale résectrice, en tenant compte cependant de l’augmentation potentielle de la récession gingivale.
Troisième étape: Recommandation cliniques
3-4 Quel est le niveau de soins nécessaires pour la prise en charge des poches profondes résiduelles avec ou sans défaut intra-osseux ou atteinte de furcation une fois que les étapes 1 et 2 de la thérapie parodontale ont été effectuées?
Recommandation:Le traitement chirurgical est efficace mais souvent complexe et nous recommandons qu’il soit réalisé par un médecin-dentiste ou chirurgien-dentiste ayant une formation complémentaire spécifique ou dans un centre spécialisé. Nous recommandons que des effort soient entrepris pour améliorer l’accès à ce niveau de soins pour les patients concernés.
Troisième étape: Recommandation cliniques
3-5 En l’absence d’un niveau d’expertise suffisant, et si il n’est pas possible d’adresser le patient, quel est le niveau minimum de soins primaires requis pour la prise en charge des poches résiduelles associées ou non à des défauts intra-osseux ou des atteintes de furcation après avoir terminer la deuxième étapes de la thérapie parodontale.
Recommandation:A minima nous recommandons de répéter l’instrumentation sous-gingivales, avec ou sans lambeau d’accès de la zone concernée, après avoir exécuter l’étapes un et 2 du traitement avec le plus grand soin. Cette approche sera complétée par une maintenance parodontale étroite, comprenant une instrumentation sous-gingivale.
Troisième étape: Recommandation cliniques
3-6 Quelle est l’importance d’une hygiène bucco-dentaire adéquate auto-administrée dans le contexte de traitement parodontal chirurgical?
Recommandation:Nous recommandons de ne pas réaliser de chirurgie parodontale (y compris implantaire) chez les patient ne parvenant pas à obtenir et conserver un niveau adéquate d’hygiène bucco-dentaire auto-administrée.
Troisième étape: Recommandation cliniques
3-7 Quelle est la prise en charge adéquate des poches profondes résiduelles associées à des défauts intra-osseux?
Recommandation:Nous recommandons de traiter les dents présentant des poches résiduelles profondes associées à des défauts intra-osseux de 3 mm ou plus par chirurgie parodontale régénératrice.
Troisième étape: Recommandation cliniques
Recommandation:Nous recommandons de traiter les molaires mandibulaires présentant des poches résiduelles associées à des atteintes de furcation de classe II par chirurgie parodontale régénératrice.
Troisième étape: Recommandation cliniques
3-11 Quelle est la prise en charge adéquate des poches profondes résiduelles associées à une atteinte de furcation mandibulaire de classe II ?
3-13 Quel est le choix adéquat de biomatériaux régénérateurs pour le traitement de poches profondes résiduelles associées à des atteintes de furcation de classe II vestibulaires, mandibulaires ou maxillaires ?
Recommandation:Nous recommandons de traiter les molaires maxillaire ou mandibulaires présentant des poches résiduelles associées à une atteinte de furcation vestibulaire de classe II par thérapie régénératrice parodontale en utilisant un dérivé de la matrice amélaire seul ou une greffe osseuse ou matériaux de substitution osseuse avec ou sans membranes résorbables
Troisième étape: Recommandation cliniques
R3.15 | Quelle est la prise en charge adéquate des atteintes de furcation de classe III maxillaires?
Recommandation:Dans les atteintes de furcation maxillaires de classe III et les atteintes de classe II multiples sur la même dent, on peut envisager l’instrumentation non chirurgicale, l’OFD, la tunnelisation, l’hémisection ou la résection radiculaire.
Troisième étape: Recommandation cliniques
3-16Quelle est la prise en charge adéquate des atteintes de furcation de classe III mandibulaires?
Recommandation:Dans les atteintes de furcations mandibulaires de classe III et les atteintes de classe II multiples sur la même dent, on peut envisager l’instrumentation non chirurgicale, l’OFD, la tunnelisation, l’hémisection ou la résection radiculaire.
Troisième étape: Recommandation cliniques
À quel intervalle les visites de TPS doivent-elles être programmées ?
Nous recommandons d’organiser des rendez-vous de thérapeutique parodontale de soutien tous les 3 à 12 mois maximum, qui doivent être adaptés au profil de risque et à la situation parodontale du patient au terme de la phase active de thérapie parodontale.
Troisième étape: Recommandation cliniques
Merci de votre attention