CEEA 5: Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola

www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses

SEDACIJA U JEDINICAMA

INTENZIVNOG LEČENJA

Jelena Veličković

Kopaonik, mart 2018.

Intenzivna nega je snažan izvor stresa

Osnovno oboljenje, operacija,

trauma

Endotrahealna intubacija,

mehanička ventilacija,

terapijske procedure

Vazopresori (hormoni stresa)

Faktori sredine (gužva, buka,

svetlo, odsustvo privatnosti)

Posledice kritične bolesti

Karnatovskaya L. Journal of Critical Care 2015

85%-95% pacijenata ima izraženu

mišićnu slabost

50%-70% poteškoće u obavljanju

svakodnevnih aktivnosti

30%-80% kognitivni deficit

Preko 50% neki psihijatrijski

morbiditet

Post Intensive Care Syndrome (PICS)

Sedacija u JIL

Zašto je potrebna?

Anksioliza i komfor za bolesnika

Smanjenje stresa

Proceduralna sedacija (intubacija, bronhoskopija, traheostoma,

plasiranje centralnog venskog katetera, torakalna drenaža)

Mehanička ventilacija

Kada je potrebna paraliza (težak ARDS, smanjenje potrošnje O2)

Hiperaktivni delirijum

Konvulzije,Status epilepticus

Počeci

Dr Thomas Petty

’60

Chest,1998.

Positive correlations were found between the overall discomfort score (ODS) and mechanical ventilation (r=0.374, p<0.001), organ dysfunction (r=0.282, p=0.004), and sedation (r=0.482, p<0.001). The ODS was strongly correlated with LOS (r=0.559, p<0.001), which was particularly pronounced with respect to environmental stressors (r=0.585, p<0.001).

Ko zahteva duboku sedaciju?

Pacijenti sa intrakranijalnom hipertenzijom

Teški oblici respiratorne insuficijencije (ARDS)

Epileptični status

Pacijenti tretirani mišićnim relaksantima

Bol-Agitacija-Delirijum

Reade MC. N Engl J Med 2014

JIL Trijada

BOL AGITACIJA

DELIRIJUM

Bol i analgezija u JIL

Više od 50% pacijenata u JIL trpi intenzivan bol

Porast kateholamina ima brojne posledice: vazokonstrikcija,

tkivna hipoperfuzija, intenziviranje katabolizma

Faktor rizika za hronični, obično neuropatski bol

IV opioidi su lekovi prvog izbora

Uobičajena procena bola je često nemoguća

Delirijum

Učestalost do 80%

Delirijum

Akutno nastala moždana disfunkcija

Promena ili fluktuacija bazalnog mentalnog statusa

Gubitak pažnje

Dezorganizovano

mišljenje ili

Izmenjen nivo svesti

Girard T. Crit Care 2008

Faktori rizika

Starije životno doba

Prethodni kognitivni deficit

Hipertenzija

Alkoholizam

Veća težina kritične bolesti

Narušen san

Kontinuirana sedacija

Hiperaktivni delirijum

Mešoviti delirijum

Hipoaktivni delirijum

1.6% pacijenata; nemir,

agitacija, agresivnost

54.1% pacijenata

43.5% pacijenata;gubitak

pažnje, dezorganizovano

mišljenje, snižen nivo

svesti; često se pogrešno

protumači kao depresija

Monitoring delirijuma

Treba rutinski procenjivati prisustvo delirijuma u JIL, a CAM-

ICU je najpouzdaniji i najvalidniji instrument za to. (Nivo A)

Barr J, et al. Crit Care Med 2013

Lečenje delirijuma

Za terapiju se koriste

antipsihotici (haloperidol,

risperidon, olanzapin)

Nefarmakološke mere su veoma

važne

Benzodijazepini se ne

preporučuju!

Ukoliko je potrebna sedacija

savetuje se infuzija

deksmedetomidina u cilju kraćeg

trajanja delirijuma (Nivo B)

Barr J, et al. Crit Care Med 2013

Dubina sedacije

Nepovoljni efekti medikamentne kome:

Otežano odvikavanje od mehaničke ventilacije

Pneumonija

Mišićna atrofija i slabost

Dekubitalne rane

Tromboembolijske komplikacije

Delirijum

Produžena hospitalizacija

Povećan mortalitet

Šta je „plitka“ a šta „duboka“ sedacija?

Barr J, et al. Crit Care Med 2013

Procena dubine i kvaliteta sedacije

Ričmondova skala agitacije i sedacije

(RASS) +4 Borben Nasilan,opasan po osoblje

+3 Veoma agitiran Povlači ili uklanja drenove i katetere;agresivan

+2 Agitiran Česti nesvrsishodni pokreti; „bori“ se sa ventilatorom

+1 Nemiran Anksiozan,neposlušan ali bez agresivnih pokreta

0 Budan i miran

-1 Pospan Lako se budi na poziv (otvara oči i održava

kontakt>10s)

-2 Plitka sedacija Brzo se budi na poziv (otvara oči i kontakt<10s)

-3 Umerena sedacija Pomera se i otvara oči na poziv (bez kontakta

očima)

-4 Duboka sedacija Bez odgovora na poziv, ali se pomera na stimulaciju

-5 Najdublje sediran Bez odgovora na poziv i fizičku stimulaciju

Preporuke

Održavanje plićeg nivoa sedacije kod odraslih pacijenata u JIL

je udruženo sa boljim kliničkim ishodom. (Nivo B)

Ričmondova skala agitacije i sedacije (RASS) i Rikerova skala

agitacije i sedacije (SAS) su najvalidniji i najpouzdaniji

instrumenti za procenu kvaliteta i dubine sedacije kod odraslih

pacijenata u JIL (Nivo B)

Ne preporučuje se da objektivni pokazatelji moždane funkcije

(evocirani potencijali, BIS, entropija) budu primarni metod za

procenu dubine i kvaliteta sedacije kod pacijenata koji nisu u

komi i ne primaju mišićne relaksante. (Nivo B)

Barr J, et al. Crit Care Med 2013

Izbor sedativa

Nijedna studija nije pokazala

prednost jednog sedativa u

odnosu na sve druge

Tradicija, navike,

familijarnost 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Midazolam

Propofol

Francuska Norveška Finska Belgija Italija

Soliman et al, Br J Anaesth 2001

Izbor sedativa

Šta je važno?

Indikacija za sedaciju

Farmakodinamska i

farmakokinetička svojstva

leka (kontekst-senzitivno

poluvreme, metabolizam)

Aktivni metaboliti

Neželjeni efekti

Kliničko stanje bolesnika

Komorbiditet

Benzodijazepini

Deluju preko GABA A receptora

Anksioliza, sedacija, amnezija, hipnoza, antikonvulzivno

dejstvo

Bez analgetskog delovanja

Izazivaju respiratornu depresiju i sistemsku hipotenziju

Nakon dugotrajne upotrebe: tolerancija i apstinencija

Metabolišu se u jetri

Antagonista flumazenil

Dijazepam se retko koristi zbog dugog kontekst-senzitivnog

poluvremena, aktivnih metabolita i renalne ekskrecije

Nakon dugotrajne infuzije benzodijazepina buđenje usporeno

posebno kod starijih, bubrežne i insuficijencije jetre

Kod oboljenja jetre: lorazepam

Novi vodiči daju prednost ne-benzodijazepinskoj sedaciji!

Barr J, et al. Crit Care Med 2013

Propofol

Ispoljava sedativna, hipnotička, amnezička, antiemetička i

antikonvulzivna svojstva

Nema analgetsko dejstvo

Brzi nastanak dejstva, brzo buđenje

Pogodan za protokole sa dnevnim prekidima sedacije

Izaziva dozno-zavisnu respiratornu depresiju i hipotenziju

Rastvoren u lipidnoj emulziji – hiperlipemija

1.1kCal/ml, prilagoditi nutriciju

Pankreatitis, posebno nakon velikih doza

Proveravati nivo triglicerida na 2 dana

Sedacija propofolom skraćuje trajanje mehaničke

ventilacije i ubrzava buđenje u poređenju sa

konvencionalnom sedacijom primenom midazolama ili

fentanila.

Ali...

Propofolski infuzioni sindrom (PRIS)

Redak, ali fatalan

>5mg/kg/h ili > 48h

Metabolička acidoza

Rabdomioliza, akutna bubrežna insuficijencija

Maligne aritmije, kardijalna dekompenzacija

Insuficijencija jetre

Lečenje uglavnom suportivno

Kam PC. Anaesthesia 2007

Dostupne forme

1% emulzija (10mg/ml) – ampula od 20ml (200mg)

1% emulzija (10mg/ml) – bočica od 50ml (500mg)

1% emulzija (10mg/ml) – bočica od 100ml (1000mg)

2% emulzija (20mg/ml) – bočica od 50ml (1000mg)

Opioidi

Pogodni za protokole sedacije bazirane na analgeziji

Značajno se razlikuju u zavisnosti od liposolubilnosti

Smanjuju potrebu za drugim sedativima

Neželjeni efekti: respiratorna depresija, konfuzija, smanjen

motilitet digestivnog trakta

Sufentanil 34 min

Alfentanil 59 min

0

0

100 200 300 400 500 600

25

50

75

100

Trajanje infuzije (minuti)

Vre

me z

a k

oje

se k

oncentr

acija

leka

sm

an

ji za

50

% n

a e

fekto

rsko

m m

estu

(m

inu

ti)

Fentanyl 262 min

Remifentanil 3.7 min

Koncentracija u plazmi nakon dugotrajne infuzije

Nakon 240 min Kontekst-senzitivno poluvreme

Remifentanil

Selektivni μ-agonista

Poluvreme eliminacije 3-4 minuta

Brzina eliminacije ne zavisi od dužine infuzije i organske

disfunkcije

Skraćuje trajanje mehaničke ventilacije u odnosu na druge

opioide

Omogućava preciznu kontrolu analgezije kod bolnih procedura

Uglavnom ispitivan u hirurškim JIL

Nije čest izbor u većini JIL

Doza: 0.025-0.2 μg/kg/min

α-АГОНИСТ

СЕДАЦИЈА

АНАЛГЕЗИЈА

ДЕСНО

ДЕКСМЕДЕТОМИДИН

Deksmedetomidin

α2-agonista (na α2A ,α2B i α2C)

Potentniji i selektivniji od

klonidina

Uzrokuje smanjeno oslobađanje

noradrenalina u perifernim

nervima i CNSu (locus ceruleus)

Sedacija

Dozno-zavisna anksioliza i

sedacija

Jedinstven kvalitet sedacije

različit od svih drugih agenasa

Pacijenti su kooperativni,

odgovaraju na verbalnu

stimulaciju i sarađuju sa

osobljem u JIL

Sedacija podseća na prirodan

non-REM san

Jakob SM, et al. JAMA 2012

Preporučeni nivo sedacije

Analgezija

Izaziva dozno-zavisnu

antinocicepciju nakon

spinalne primene

Smanjuje potrebu za

opiodima

Pogodan za proceduralnu

analgeziju

U toku sedacije, pacijenti

bolje saopštavaju intenzitet

bola

Herr DL, et al. Journal Cardiothorac Vasc Anesth 2003

Kardiovaskularni efekti

Pri nižim koncentracijama

dominira centralna

simpatikoliza- smanjenje

srčane frekvence i krvnog

pritiska

Pri višim koncentracijama,

može se javiti porast pritiska

zbog vazokonstrikcije

Oprez: hipertenzija nakon

bolusa!

Ebert T, et al. Anesthesiology 2000

Respiratorni efekti

U dozama u kojima se koristi

za sedaciju ne izaziva

respiratornu depresiju

(stabilna respiratorna

frekvencija i minutna

ventilacija)

Kod neintubiranih bolesnika

može uzrokovati smanjenje

tonusa orofaringealnih mišića

Jedini je sedativ odobren za

primenu u obliku kontinuirane

infuzije kod neintubiranih

bolesnika!

Hsu Y, et al. Anesthesiology 2004

Doziranje

Početna doza od 1 mcg/kg tokom

10 minuta daje ciljanu sedaciju

za oko 15 minuta

Infuzija se titruje do željenog

nivoa sedacije

Uobičajeni dozni raspon je 0.2 –

0.7 mcg/kg/h

Pažljivo titrovati lek ukoliko se

primenjuje sa drugim sedativima

Oprez kod starijih bolesnika i

bubrežne insuficijencije

200mcg/50ml NaCl 0.9%

Inhalacioni anestetici

Potencijalne indikacije:

Težak status asthmaticus

Status epilepticus

Opekotine, multiple operacije

Anamneza zloupotrebe lekova

Problemi:

Zahtevaju specijalnu opremu

Visoka cena

Jerath A, et al. Am J Rest Crit Care Med 2016

Promocija sna

Manja doza iv i enteralnih sedativa

Niži troškovi

Veći broj dana na spontanom disanju ili CPAPu

Mistraletti G. Minerva anesthesiol 2015

Dnevni prekid sedacije

• Poboljšano:

Dani bez meh.ventilacije

Trajanje kome

Dužina hospitalizacije i boravka u JIL

1-godišnje preživljavanje

Dugoročni kognitivni ishodi

• Bez uticaja na:

Samo-ekstubaciju

Posttraumatski stres poremećaj

Girard T, et al. The Lancet 2008

Može li bez sedacije?

Kraća mehanička ventilacija

Kraći boravak u JIL

Kraća hospitalizacija

Bez razlike u učestalosti VAPa i akcidentalne

ekstubacije

Strom T. The Lancet 2010

Dr Petty za kraj...

Hvala na pažnji