COBERTURA VERTICAL: PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DE LA LEY N° 29344 / DECRETO SUPREMO 007-2012-SA

•ANTECEDENTES

•PEAS

•PLAN COMPLEMENTARIO

•COBERTURA EXTRAORDINARIA

•EXCLUSIONES

ESTRUCTURA DE PRESENTACIÓN

2002

2006

2007

2008

2009

D.S. Nº 003-2002-SA

Prestaciones del SIS

D.S. Nº 006-2006-SA

Ampliación de prestaciones

del SIS

D.S. Nº 004-2007-SA

Listado Priorizado de

Intervenciones Sanitarias

(LPIS)

R.M. Nº 277-2008/MINSA

Ampliación del LPIS

D.S. Nº 016-2009-SA

Plan Esencial de

Aseguramiento en Salud

(PEAS)

- PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS. - Basado en condiciones. - Plan mínimo a ser otorgado. - Planes Complementarios.

PLANES A, B Y C. No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC,

agresiones, otros.

PLANES A, B, C, D Y E. Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro

COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO. Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.

- SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).

- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento)

D.S. Nº 006-2006-SA

Ampliación de prestaciones

del SIS

D.S. Nº 004-2007-SA

Listado Priorizado de

Intervenciones Sanitarias

(LPIS)

Progresión de los Planes de Cobertura SIS

2012 D.S. Nº 007-2012-SA

Sustitución del LPIS por el

PEAS

- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A NIVEL NACIONAL. -Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.

Planes de Aseguramiento en Salud

Fuente: Artículo 12°, 17° y 18° de la Ley N° 29344

Listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud financiadas por las IAFAS y se clasifican en los siguientes grupos:

1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

(PEAS)

2. Planes Complementarios.

3. Planes Específicos.

PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL LEY N° 29344

PEAS

PEAS

PLAN

COMPLEMENTARIO

REGULAR

PLAN

COMPLEMENTARIO

COBERTURA

EXTRAORDINARIA

E

X

C

L

I

S

I

O

N

E

S

COBERTURA EXTRAORDINARIA

PLAN

COMPLEMENTARIO

REGULAR

PEAS

P P P D D D

PLAN DE BENEFICIOS REGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL LEY N° 29344

(ANTES)

PLAN COBERTURA N° CIE 10

PEAS 1,093

PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR 1,686

COBERTURA EXTRAORDINARIA 9,741

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS (ANTES)

RÉGIMEN SUBSIDIADO

E

X

C

L

U

S

I

O

N

E

S

S/.

E

X

C

L

I

S

I

O

N

E

S

2 UIT

2 UITS

Dx CIE 10

NUEVA DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN DE

FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO DEL SIS RJ 197-2012/SIS (AHORA)

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS (AHORA)

RÉGIMEN SUBSIDIADO

E

X

C

L

U

S

I

O

N

E

S

PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

•Hasta los referenciales máximos.

PEAS

•Hasta por evento

Plan Complementario Regular

Plan Complementario por Cobertura Extraordinaria

• Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario

Atenciones de Emergencia Prioridad I y II

• Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario. Incluye Sepelio.

Prestaciones Administrativas

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO

E

X

C

L

U

S

I

O

N

E

S

LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

Población sana: 5

Condiciones obstétricas: 28

Condiciones ginecológicas: 5

Condiciones pediátricas: 23

Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 31

Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

Condiciones

Obstétricas

1 Aborto incompleto sin complicaciones

2 Aborto incompleto con complicaciones

3 Embarazo, parto y puerperio normal

4 Enfermedad del Trofoblasto

5 Hiperemesis Gravídica

6 Embarazo ectópico

7 Óbito Fetal

8 Hemorragia de la Segunda Mitad del

embarazo

9 Diabetes gestacional

10 Embarazo complicado por

Polihidramnios

11 Desproporción fetopélvica

12 Gestación múltiple

13 Embarazo prolongado

14 Gestante mayor de 35 años

15 Infección Materna. 15,1 Embarazo complicado por Malaria

15,2 Embarazo en mujeres con infección a VIH

15,3 Embarazo en mujeres infectadas con Sífilis

15,4 Embarazo complicado por Infección Respiratoria:

Neumonía

15,5 Embarazo complicado por Tuberculosis

15,6 Embarazo complicado por Ruptura Prematura de

Membranas

: Aquel embarazo con diagnóstico de Infección Respiratoria.

– J18.9 Neumonía

: Según Guía de Práctica Clínica en Insuficiencia

– Respiratoria Aguda en el Adulto aprobada por R.M. Nº 516-2005/MINSA y las Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, aprobadas mediante R.M. Nº 668-2004/MINSA.

. Las instituciones administradoras de fondos de seguro (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones:

– Diagnóstico

– Tratamiento

– Seguimiento

E

X

C

L

U

S

I

O

N

E

S

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO

PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR – Régimen Subsidiado

Excedentes a los topes PEAS hasta 2 UIT.

Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de 12 años ampliadas a la población general hasta un tope de 2 UIT.

Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnósticos CIE-10 no considerados en el PEAS siempre que no sean una exclusión específica hasta un tope de 2 UIT.

Prestaciones administrativas de Traslado de Emergencia, Asignación por alimentación, prestación económica de sepelio.

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO

E

X

C

L

U

S

I

O

N

E

S

CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA

Los excedentes a los topes establecidos por evento de atención e intervenciones de salud de Dx PEAS que superen las 2 UIT.

Diagnósticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 2 UIT por evento.

NO deben ser una exclusión específica.

Caso cubierto por el PEAS

Si hubiesen excesos del PEAS por evento se cuenta con financiamiento de hasta 2 UIT DE FORMA REGULAR SIN NECIDAD DE REALIZAR NINGUN TRAMITE ADICIONAL

Si la suma de los EXCESOS a los topes del PEAS superan las 2 UIT de financiamiento REGULAR es necesario solicitar una Cobertura Extraordinaria.

METODOLOGÍA PARA VERIFICAR Y/O SOLICITAR COBERTURA

EXTRAORDINARIA

METODOLOGÍA PARA VERIFICAR Y/O SOLICITAR COBERTURA EN

EL AUS

Caso no cubierto por el PEAS

Verificar si el diagnostico se encuentra en el Plan Complementario.

Si el diagnÓstico esta cubierto, pero el consumo supera las 2 UIT de financiamiento REGULAR se debe solicitar cobertura extraordinaria.

1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.

3. Atención fuera del territorio nacional.

EXCLUSIONES ESPECÍFICAS

S/.

E

X

C

L

I

S

I

O

N

E

S

2 UIT

2 UITS

Dx CIE 10

RECORDAR: COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN DE FINANCIAMIENTO

SUBSIDIADO DEL SIS VIGENTE (RJ 197-2012/SIS)

Canales de comunicación de quejas y reclamos:

• Infosalud: 080010828

•http://www.sis.gob.pe/a_acces_contac_iframe.asp

•sis@sis.gob.pe

•Dirección: Calle Intisuyo 215, San Miguel