GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN

dr A. Yuda Handaya,SpB,FInaCS,FMAS

UROLOGI Tractus urinarius ♀ Tractus genitourinarius ♂

The Urinary System consists :

•kidneys•ureters•bladder•urethra

RUANG LINGKUP Kelainan Bawaan / Kongenital Trauma Radang / Infeksi Batu Saluran Kemih Obstruksi Saluran Kemih Emergency Urologi (non trauma) Infertilitas pada pria Disfungsi Ereksi (DE) Andropause (Male aging) Keganasan

Urinary tract consist of

Kidney: parenchyma

pelvicaliceal

Ureter

Bladder

urethra

Anatomi Fisiologi

Embryology

PronephrosMesonephrosMetanephros

Ureteric bud

Renal parenchyma

Pelvicalyceal systemureter

PronephrosPronephros

MesonephrosMesonephros

Metanephros

Mesonepric duct Ureter bud

Epididimis-vas deferens

Renal parenchymal

Pelvicalyceal system

Ureter

Kelainan Bawaan / Kongenital

Anomalies of the Upper Urinary TractAnomalies of Number A. Agenesis (bilateral or unilateral)

B. Supernumerary Kidney

Anomalies of volume and structure

A. HypoplasiaB. Multicystic kidney C. Polycystic kidney

Anomalies of Ascent A. Ectopic kidneyB. Pelvic kidneyC. Thoracic kidney

Anomalies of Form and Fusion

A. Crossed ectopic with or without fusion: (1) Unilateral Fussed kidney, (2) Sigmoid kidney, dan (3) Lump kidney

B. Horseshoe kidney

Anomalies of Rotation A. IncompleteB. ReverseC. Excesive

Anomalies of Renal vasculature

A. Accessory, aberant,a or multiple vesselsB. Renal artery aneurismC. Arteriovenous fistula

A.Agenesis (bilateral or unilateral)B. Supernumerary Kidney

Anomalies of Number

Ascent of Kidney

Anomalies of Ascent A.Ectopic kidneyB.Pelvic kidneyC.Thoracic kidney

Anomalies of Ascent

• Ectopic kidney• Pelvic kidney• Thoracic kidney

Anomalies of Form and Fusion

•Crossed ectopic with or without fusion: (1) Unilateral Fussed kidney, (2) Sigmoid kidney, dan (3) Lump kidney •Horseshoe kidney

Anomalies of Structure (polycystic kidney)

Bilateral kidneyCyst in another organ2 types:Infant and adult typeProgressive renal failureTx: renal transplantation

Anomalies of volume and structure

A.HypoplasiaB.Multicystic kidney C.Polycystic kidney

Anomalies of Structure (Simple Cyst)

Tx marsupialitation if:•Bleeding•Infection•Very huge cyst will obstruct PCS

Anomalies of volume and structure

A.HypoplasiaB.Multicystic kidney C.Polycystic kidney

Anomalies of Pelvio-ureteric System

Normal Ureteral Bud and Metanephric Development

Anomalies of pelvio-ureteric systemAnomalies of Termination Ectopic ureter

Anomalies of Number Duplication

Complete or incomplete

Anomalies of Structure Ureterocele

Obstruction Pelvio-ureteric junction.

Embryology of incomplete double system

Incomplete double system

Y-type ureter:• Asymptomatic• Yo-yo phenomena

V-type ureter:• Asymptomatic• VUR

Embryology of complete double system

Complete double system

Ectopic ureter

Normal orificium ureter

Weighert-Meyer’s Law:Upper pole ureter more distal than lower pole

Ureterocele with ectopic

ureteric

A big ureterocele will obstruct bladder neckFilling defect on cystogram phase of IVP.

Pieloureteric Junction Obstruction

UPJ stenosisAberrant vessel obstruct UPJ

TRAUMA

GINJALPaling sering

Trauma tumpul, tajam / tembak Langsung Tak langsung (deselerasi)

Mudah cidera ginjal patologis Hidronefrosis Kista ginjal Tumor ginjal TBC ginjal

MEKANISME TRAUMA GINJAL

Dikutip dari Smith’s General Urology

GRADE TRAUMA GINJAL

• DIAGNOSISTraumaHematuriaJejas/Massa pada pinggangNyeriTanda perdarahan/syok

• PENCITRAAN– USG– IVU– CT-scan

PENANGANAN

• Tusuk/tembak Eksplorasi laparotomi

• Tumpul :– Konservatif– Operatif

•Renorafi•Partial/total nefrektomi•Penyambungan vaskuler

KOMPLIKASI• SEGERA: Perdarahan, Ekstravasasi urin

– Urinoma– Abses perirenal– Fistula renokutan– Sepsis

• LAMBAT :HipertensiHidronefrosisAV ShuntBatuPNC

URETERIATROGENIK

»Op. Endourologi»Op. Kebidanan»Op. Digestive

» Terjerat» Crushing robek/putus» Devaskularisasi nekrosis

DISTAL

• Diagnosis– Durante operationum

– Pasca bedah

• Pencitraan– Retrogade pyelografi

– IVU

Dikutip dari Smith’s General Urology

Stab wound of right ureter

TINDAKAN

– Lepas jeratan

– Anastomosis end to end

– Neoimplantasi/Boari flap

– Trans uretero – Ureterostomi

– Nefrostomi

– Ureterocutaneoustomi

– Nefrektomi

KANDUNG KEMIH¤ JENIS TRAUMA:

» IATROGENIK TUR terutama buli-buli Litotripsi

» TAJAM : Tembak, tusuk» TUMPUL: Fr. Pelvis (90%)

¤ SPONTAN : Patologis¤ RISIKO : - VU penuh

- patologis

MEKANISME

Dikutip dari Smith’s General Urology

KLASIFIKASI

• KONTUSIO

• RUPTUR– Intra peritoneal 25 – 45%

– Ekstra peritonel 45 – 60%

– Intra & ekstra 2 – 12%

KLINIS

• Trauma Abdomen bawah

• Nyeri

• Hematuria/miksi(-)

• Tanda Fr. Os pubis

• Tanda-tanda cairan bebas

• Peritonismus

• Cidera organ yang lain

DIAGNOSIS

• KLINIS• RÖ : SISTOGRAFI

PERIVESIKAL DI SELA-SELA USUS

EKSTRAPERITONEUM INTRAPERITONEUM

– NEGATIF PALSU

Robekan kecil

• TEST BULI-BULI• SISTOSKOPI

Dikutip dari Smith’s General Urology

Extraperitoneal bladder rupture

Intraperitoneal bladder rupture

PENANGANAN

• KONTUSIO : Kateter 7 – 10 hari• INTRAPERITONEUM :

Laparotomi/eksplorasi– Jahit– Pasang drain– Sistostomi– Kateter uretra

• EKSTRAPERITONEUM :– Kateterisasi – Jahit – pasang kateter

KOMPLIKASI

• SEPSIS

• ABSES PERIVESIKAL

• KELUHAN MIKSI

• PERITONITIS

URETRA

Dikutip dari Smith’s General Urology

Trauma Urethra

• Trauma urethra posterior– Urethra pars prostatika– Urethra pars

membranosa

• Trauma urethra anterior– Urethra pars bulbosa– Urethra pars

pendulosa

Uretra Anterior• IATROGENIK• STRADDLE INJURY

– KLINIS :• Trauma• Perdarahan per uretram• Miksi (+)/(-)• Hematoma

– Perineum seperti kupu-kupu– Scrotum/penis

– DIAGNOSIS :• Klinis• Uretrografi

– Ekstravasasi kontras

STRADDLE INJURY

Dikutip dari Smith’s General Urology

Dikutip dari Smith’s General Urology

Ruptur bulbar (anterior) urethra following straddle injury

PENANGANAN

• KONTUSIO : – Terapi (-)– Follow up 4 – 6 bulan

• GOLDEN PERIOD ( < 6 – 8 jam) HEMATOMA MINIMAL– Primary repair : pasang kateter dan sistostomi

• HEMATOMA LUAS :– Multipel insisi– Sistostomi– Late repair

KOMPLIKASI

• STRIKTURA URETRA

• FISTULA URETEROKUTAN

Uretra Posterior

• FR. PELVIS / SIMFISIS PUBIS MERUSAK PELVIC RING– ROBEKAN URETRA POSTERIOR

• Ligan Prostatomembranacea robek• Hematoma yang luas dalam cavum ret2ii

VU dan Prostat terdorong ke cranial

“ FLOATING PROSTATE”

INJURY OF POSTERIOR URETHRAL

Dikutip dari Smith’s General Urology

KLASIFIKASI (Colapinto – McCollum)

1) Uretra posterior utuh, stretchingo Uretrogram : memanjang, ekstravasasi(-)

2) Uretra posterior putus, diafragma uretra anterior utuho Uretrogram : ekstravasasi kontras terbatas

di atas diafragma uretra anterior

3) Uretra posterior, diafragma uretra anterior, dan uretra pars bulbosa bag. proksimal rusako Uretrogram : ekstravasasi yang luas

Dikutip dari Smith’s General Urology

Ruptur prostatomembranous urethra

KLINIS

• TRAUMA• TANDA-TANDA PERDARAHAN/SYOK• PERDARAHAN PER URETRAM• RETENSI URIN• HEMATOMA SUPRAPUBIK• TANDA-TANDA FR. PELVIS• RT : “FLOATING PROSTATE”

DIAGNOSIS:– KLINIS– RÖ : URETROGRAFI

Dikutip dari Smith’s General Urology

Repair of urethral injury

PENANGANAN• ATASI SYOK• SISTOSTOMI TERBUKA• LATE REPAIR• P.E.R

KOMPLIKASI• STRIKTUR• GANGGUAN EREKSI• INKONTINENTIA

Catatan:

Pada setiap kecurigaan ruptur uretra

TIDAK BOLEH dilakukan kateterisasi !!

PENIS

• TRAUMA TUMPUL• TRAUMA TAJAM (AMPUTASI PENIS /

REPLANTASI)• FRAKTUR PENIS

– Robekan T. Albuginea– dalam keadaan ereksi– bengkok dan hematoma

• STRANGULASI/TERJERAT– Karet– Cincin Logam

SCROTUM

• TRAUMA TAJAM

• TRAUMA TUMPUL

• LUKA BAKAR

• CRUSHING

• AVULSI

LOWER TRACT OBSTRUCTION

Upper tract

mid tract

Lower tract

ETIOLOGI

Kongenital Meatal stenosisDistal uretral stenosisPost. Urethral valveKerusakan sacral roote setinggi S2-S4:

Spina bifidaMeningomyelokel

ETIOLOGI

Didapat

Striktura uretraBPH/Ca. prostatBatu urethraStenosis leher buli-buliDisfungsi neurogenikObstipasi pada anak-anak

Obstruksi pada lower tract dapat menyebabkan

kelainan pada :

LOWER TRACT

MID TRACTUPPER RACT

URETRA

Dilatasi uretra proksimal dari obstruksi:

Dinding menipisTimbul divertikel

Urine infiltrat/flegmoon

AbsesFistula

Kandung kemih

Stadium Kompensasi: Hipertrofi ototMenebal 2-3x normal

Kekuatan untuk ekspulsi terjamin

TrabekulasiHipertrofi otot-otot

mengencang permukaan mukosa tampak kasar dan bergelombang

Cellule : Tekanan intra vesikal

meningkat 2-4x mendorong mukosa masuk celah-celah otot superfisial terbentuk cellule

Divertikel : Cellule menembus

celah otot

Sakula

DivertikelTanpa lapisan/

dinding otot

Stadium Dekompensasi: BertahapPerlahan-lahanRetensi akut

Gagal mengatasi obstruksi

SIMTOMATOLOGI

Lower Tract Urinary Symptoms (LUTS)Iritasi

FrekuensiNokturiUrgensiDisuri

ObstruksiHesitansiPancaran lemahTerputus-putusTidak puasMenetes setelah miksi

BAGAIMANA TERJADINYA LUTS

Kandung kemihOrgan berongga mirip jantungTiga lapis otot polosFungsi

ReservoirEkspulsiAnti refluks

Beban kerja meningkat

Respon kompensasi otot

NormalKontraksi otot P iv 20-40 cmH20

ObstruksiHipertrofi ototKontraksi otot P iv 50-100 cmH20

Untuk mengatasi hambatan

Fase KompensasiStadium IritabelKekuatan ekspulsi dan tahanan

seimbang pancaran urin masih normal

Hipertrofi otot

Kekuatan kontraksi besar

cenderung spasmeHipersensitif

IRITABEL

URGENSI dan FREKUENSI sbg gejala dini.

Stadium Kompensasi

Untuk ekspulsi urin menunggu kontraksi yang cukup kuat agar

bisa mengatasi tahanan

HESITANSIKekuatan dan diameter pancaran urin

mulai melemah

Untuk ekspulsi sempurna perlu kontraksi kontraksi yang kuat

Fase kontraksi tak bertahan lama

FASE REFRAKTERTak mampu merespons

Kontraksi lagi

MIKSI TERPUTUS-PUTUS

Fase Dekompensasi

Tahanan meningkatKontraksi melemah DEKOMPENSASI

Fase Kontraksi makin pendek

Sisa urin makin banyak

MIKSI TAK PUASmenetes

Dekompensasi Akut

Pengisian cepatPeregangan otot

berlebihanMenghambat kompensasi

Miksi makin sulitHesitansi makin parahPerlu untuk MENGEJAN

Pancaran makin lemah dan kecilProses miksi

berhenti

RETENSI URIN

Dekompensasi Kronis

Ketidak seimbangan antara kontraksi otot

dan tahanan makin progresif

Kesulitan miksi makin bertambah

Kontraksi makin lemahResidu urin bertambah

Kandung kemih bisa terisi 10x kap. maks.

Retensi kronisInkontinensia paradoksa

Dr. B. Soehartono, SpUFakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Malang

o BPH

o BLADDER NECK STENOSIS

o STRIKTURA URETRA

o BATU URETRA

o MEATAL STENOSIS

o FIMOSIS

Retensi Urine

BULI-BULI NEUROGENIK

BPH (BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA)

• Penyebab terbanyak retensi urine pada pria manula

• Kasus Urologi terbanyak (di Malang)

• Proses mulai usia 40 tahun

• 50% pada pria usia 60 tahun

• 80% pada pria usia 80 tahun

Jaringan Prostat

• Komponen kelenjar (Epitel)• Komponen Fibromuskuler (Stroma)• Dibagi menjadi beberapa zona

McNeal,1976):1. Zona Transisi

2. Zona Sentralis

3. Zona Perifer

BPH dimulai dari Zona Transisi (periuretra)

Skema Jaringan Prostat

Dikutip dari: Smith’s General Urology

Penyebab (?)

Dehidrotestosteron (DHT) merupakan metabolit yang amat penting dalam pertumbuhan sel prostat

Testosteron

DHT

(+)Reseptor Androgen

(RA)

DHT-RA

Sintesa protein Growth Factor

Stimulasi Pertumbahan sel Prostat

5-α reduktase

A

B

USIA

ANDROGEN ESTROGEN

TETAP

• PROLIFERASI SEL PROSTAT

• SEL MATI (APOPTOSIS)

• SEL YANG ADA → UMURNYA PANJANG

PROSTAT MEMBESAR

ANDROGEN ESTROGEN IMBALANCE

C

DHT - ESTRADIOL

STROMA

SINTESA GROWTH FACTOR

PROLIFERASI STROMA DAN EPITEL

INTERAKSI STROMA - EPITEL

D APOPTOSIS BERKURANG

JUMLAH SEL BERTAMBAH

E TEORI STEM SEL (SEL PENGGANTI)• Proliferasi • Dipengaruhi androgen

Sel Stroma/epitel

PatofisiologiBPH

URETRA PARS PROSTATIKA SEMPIT

P. INTRAVESIKAL

VESICA URINARIA:

• HIPERTROFI DETRUSOR

• TRABEKULASI• SELULA• DIVERTIKEL

UPPER TRACT:

• REFLUKS• HIDROURETER• HIDRONEFROSIS• PIO/PYELONEFRITIS• GAGAL GINJAL

Obstruksi akibat BPH

• Massa prostat

• Tonus otot polos pada stroma

• Kapsul prostat

• Otot polos Bladder neck

Massa prostat Komponen statis

Otot polos Komponen dinamik

Klinis

• OBSTRUKSI– Hesitansi– Pancaran – Intermitensi– Tidak puas– Menetes setelah

miksi

• IRITASI– Frekuensi– Nokturia– Urgensi– Disuria

LUTS

Derajat Obstruksi

• IPSS (International Prostatic Symptom Score)• Flow rate (Uroflowmeter)

– ♂ : 20 – 25 cc/dt– ♀ : 25 – 30 cc/dt– BPH : < 10 cc/dt (berat)

• Sisa urine• Kateterisasi• USG/Rö

Diagnosis• KLINIS:

– ♂ manula– Gangguan miksi– Pembesaran prostat

Colok dubur USG : » transrectal

» transabdomen Rö : » Sistografi

» IVU Identifikasi prostat

» Trabekulasi» Ureter distal seperti mata kail» divertikel

• DD : Ca PROSTAT

– RT :dungkul keras

– USG:massa hypoechoic

– PSA – Rö : permukaan prostat tidak rata

Terapi• Konservatif:

– IPSS ≤ 19– Rest Urine < 100cc– Flow rate : 10 – 19– Tidak ada komplikasi

• Obat-obatan:– Adrenegik α-blocker– 5α – reduktase inhibitor– Fitofarmaka

• Operatif:– Retensi urine– Komplikasi (+)– Konservatif gagal– IPSS > 20– Flowrate < 10 cc/dt

Terapi

• Open:– Retropubic extravesical (Terrence Millin)– Suprapubic transvesical (Freyer)– Transperineal (Young)

• Closed:– TUR-P– TUIP/BNI– TUMT– Stent Uretra Pars Prostatika

Komplikasi

• Perdarahan

• TUR syndrome

• Clot retensi

• Incontinence

• Bladder neck stenosis

• Retrograde ejaculation

BLADDER NECK STENOSIS

• Pasca Bedah

• LUTS / Retensi

• RT : prostat (-)

• Terapi : BNI

STRIKTURA URETRA

• BATASAN• PENYEBAB

– Trauma : » luar»dalam

Infeksi(Kongenital)

• KLINIS– Keluhan miksi / retensi– Fistulasi

• Rö : Uretrografi

Terapi

• Retensi urine → Sistostomi

• Abses → Insisi + antibiotika

• Dilatasi dengan Bougi

• Uretrotomi Interna– Dengan pisau OTIS (Blind)– Dengan pisau Sachze ( A Vue)

• Uretrotomi Eksterna

Penyulit

• Infeksi

• Divertikel buli-buli

• Abses/fistel

• Batu

• Keganasan

• Dilatasi berkala

• Kateterisasi mandiri

• Uretrografi ulang

Follow Up

MEATAL STENOSIS

• BATASAN

• PENYEBAB

• KELUHAN

• KLINIS

• TERAPI– Meatotomi– Meatoplasty

PHYMOSIS

• BATASAN

• PENYEBAB

• KELUHAN

• KLINIS

• TERAPI– Dilatasi– Sirkumsisi

NEUROGENIC BLADDER• Kelemahan otot detrusor dan Sfingter Uretra

Eksterior• Inkontinensia / Retensi• DM – Diabetik Vesikopati• Neurologis• Klinis

– Keluhan miksi– RT : BCR /(-)

• Terapi– Causal– Kateter/Kondom kat.– Bladder training

KELAINAN ISI SCROTUM

KELAINAN ISI SCROTUM

• MALDESENSUS TESTIS– KRIPTORKISMUS

• Berhenti pada jalurnya

– EKTOPIK TESTIS• Keluar jalur

• KRIPTORKISMUS– Abdominal– Inguinal– Pre-pubic

• EKTOPIK– Penile– Inguinal Superf.– Femoral

Dikutip dari: Smith’s General Urology

Etiologi

• Kelainan Gubernakulum Testis– Pendek– Tidak ada

• Kelainan Intrinsik pada Testis– Tidak sensitif terhadap Gonadotropin

• Kekurangan hormon Gonadotropin pada Ibu

Patologi dan Patogenesis

• Suhu Intra scrotal 1°C < Proses spermatogenesis

• Paling lambat 1 tahun sudah Intra scrotal• 2 tahun: kerusakan sel germinal• Sel Leydig utuh• Mudah torsi/trauma• Degenerasi maligna• Gangguan kesuburan

Klinis

• Scrotum atrofi• Testis tidak teraba• Teraba di luar scrotum

DD : » Retraktil Testis » Anorchia

Test hCG Selective Gonadal Venografi Plexus

Pampini Formis (+)/(-)

Terapi

• 1 tahun sudah dikerjakan

• Hormonal (hCG) Intranasal

– Baik untuk bilateral

• Operatif

– Orchidopexy

• Mencegah komplikasi

• Fertilitas

• Koreksi Hernia

• Psikis

Tujuan

HYDROCELE (HIDROKEL)

• Timbunan cairan dalam rongga t. vaginalis atau proc. vaginalis

• Jenis hidrokel menurut terjadinya:– Hidrokel komunikans (kongenital)

• Proc. Vaginalis belum menutup & sistem limfatik belum sempurna

– Hidrokel primer (idiopatik)– Hidrokel sekunder

• Radang/tumor/trauma

Jenis Hidrokel

Dikutip dari: Smith’s General Urology

Klinis

• Massa kistik• Transiluminasi (+)• Hidrokel komunikans

– Membesar/mengecil

• Hidrokel Testis– Tetap– Testis tidak teraba

• Hidrokel funiculi– Tetap– Diatas testis

• Spermatokel

Terapi

• Pada bayi: tunggu 1-2 tahun– (Resorbsi/Proc.vaginalis menutup)

• Operatif (Hidrokelektomi)– Eksisi – Marsupialisasi (+ herniorafi)– Ekstirpasi in toto

• Pungsi - aspirasi

TORSIO TESTIS

• Intra vaginal : remaja

• Ekstravaginal : neonatus

• Kanan = Kiri

• Bilateral : jarang

• Patologi : strangulasi

• Kontraksi mendadak Otot kremaster

• Arah torsi ke medial

Klinis• Nyeri skrotum mendadak dan menjalar• Membengkak• Letak lebih tinggi & lebih horizontal• Teraba lilitan funikulus spermatikus• Prehn’s test (-)• Tanda radang (-)• Laboratorium

– Sedimen urine– DL

• Dopler : aliran darah (-)

Normal

Terapi

• Detorsi manual

• Operatif– Viabel→ Detorsi

• Orkhidopeksi bilateral

– Nekrosis• Orkhidektomi• Orkhidopeksi kontra lateral

VARIKOKEL

• Angka Kejadian– 15% : Pria– 21 – 41% : Pria dengan gangguan infertilitas

• Kiri > Kanan

• Bilateral : Jarang

• Kanan– Tumor retroperitoneal– Situs inversus

Penyebab Anatomis

• V. spermatika interior kiri:– Lebih panjang karena bermuara pada v.

renalis

– Tegak lurus

– Jumlah klep « dan inkompeten

Klinis

• Tanpa keluhan / kemeng

• Infertilitas

• Varises pada scrotum

Kecil/sedang/besar

Terapi

• Indikasi Operatif– Besar, pada

pubertas dengan atau tanpa keluhan

– Gangguan fertilitas atau spermatogenesis

• Cara:– Vasoligasi Tinggi

vena spermatika interna (Palomo)

– Varikokelektomi (Ivanisevich)

– Sklerosing

Follow Up

• Ukuran Testis

• Spermiogram membaik

• Hamil