SINDROMA KORONER AKUT

Dr. Irwan, SpJP

Figure: Risk factor, endothelial dysfunction and cerebro-cardiovascular death

MyocardiaMyocardial infarctionl infarction

End stage End stage Heart diseaseHeart disease

Sudden deathSudden death

CongestiveCongestiveheart failureheart failure

Myocardial Myocardial IschemiaIschemia

Coronary Coronary thrombosisthrombosis

Arrhythmia &Arrhythmia &Myocardial damage Myocardial damage

RemodelingRemodeling

VentricularVentriculardilatationdilatation

CHDCHD

EndothelialEndothelialdysfunctiondysfunction

StrokeStroke

Atherosclerosis Atherosclerosis

LVHLVH

Silent Silent Angina Angina HibernationHibernation

RISK FACTORRISK FACTORhypercholesterolemia, blood pressure,hypercholesterolemia, blood pressure,

Diabetes, smoking, thrombosis,Diabetes, smoking, thrombosis,fibrinogen fibrinogen

CV DeathCV Death

DeathDeath

HEALTHHEALTH

Natural History of Cardiovascular Disease

Kusmana, D. “Pengaruh tidak/stop merokok disertai olahraga teratur, dan/atau pengaruh kerja fisik terhadap daya survival penduduk di Jakarta : penelitian KOHORT Kusmana, D. “Pengaruh tidak/stop merokok disertai olahraga teratur, dan/atau pengaruh kerja fisik terhadap daya survival penduduk di Jakarta : penelitian KOHORT selama 13 tahun” (Disertasi) 2002. p. 17selama 13 tahun” (Disertasi) 2002. p. 17

Endothelial dysfunction:

Pathophysiology AtherosclerosisPathophysiology Atherosclerosis

Monocyteadhesion

Endothelialadhesion

Monocytemigration

Endothelialpermeability

Monocyte transmigrationVesselwall

Ross R, NEnglJMed340 (1999) &LusisAJ, Nature 407 (2000)

Monocyte

Lipid-Cluster

0.5 µm

Endothelialbarrier

Monocyte

Subintima

10.078x

Anatomy of theAtherosclerotic Plaque

LumenLipidCore

Fibrous cap

Shoulder

Intima

MediaElasticlaminæ

Internal

External

Matrix Metabolism and Integrity of the Plaque’s Fibrous Cap

Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.

+ + + +

++

–

Synthesis Breakdown

Lipid core

IL-1TNF-MCP-1M-CSF

Fibrous capIFN-IFN-

CD-40L

Collagen-degradingCollagen-degradingProteinasesProteinases

Tissue FactorTissue FactorProcoagulantProcoagulant

Thrombosis of a Disrupted Atheroma, the Cause of Most Acute Coronary Syndromes, Results from:

Weakening of Weakening of the fibrous capthe fibrous cap

ThrombogenicitThrombogenicity of the lipid y of the lipid corecore

Illustration courtesy of Michael J. Davies, M.D.

Smoking, hyperlipidemia, hypertension, hyperglycemia

Endothelial dysfunctionActivation of NF-kB

Inflammation

Adhesion molecules TNF-a Interleukins

CD40L

Matrixmetalloproteinases

Plaque destabilization

VCAM-1

Acute phase proteins

CRPSerum amyloid-A

Fibrinogen

P-selectin ICAM-1 IL-1 IL-6 IL-8

++

++

+

+

Sindroma Koroner Akut

Sekumpulan gejala klinis yang biasanya disebabkan oleh trombosis / aterosklerotik pada pembuluh koroner sehingga menyebabkan sumbatan sebagian atau seluruh lumen pembuluh tersebut

Subset-nya :– Angina Tidak Stabil– Infark non Q– Infark Miokard Akut

Arteri KoronerArteri Koroner

Right Coronary Artery( RCA )

Left Circumflex( LCX )

Left Anterior Descendens( LAD )

Left Main Coronary Artery( LM )

Area perdarahan koroner

RCA

•SA node•AV node•RA•RV•Inferior LV•Posterior LV•M Papilaris Post

LAD

•Anterior LV luas•Septum ventrikel•M.Papilaris Ant

LCX

•Lateral LV•area RCA (dominan kiri)

Sindroma Koroner Akut

Non ST elevation ST elevation

Angina Tak stabil Non Qw MCI Qw MCI

Angina Tidak Stabil

Ketidakseimbangan supply-demand Penyebab :

– Non oklusif trombus

– Spasme koroner

– mekanikal obstruksi yang progresif (CAD)

– Infeksi / inflamasi/

– Angina tak stabil sekunder

Tidak ada kematian jaringan jantung

Presentasi Angina tak stabil

Angina Istirahat ( resting angina )timbul saat istirahat , > 20 mnt

Angina Onset Baru ( New Onset Angina )baru timbul dalam 2 bulan, CCS

III Angina progresif

dalam 2 bulan bertambah sering, lama, dan naik CCS min CCS III

Keluhan angina

Sakit disebelah tengah agak ke kiri dada rasa seperti tertekan, berat, nyeri tumpul,rasa

panas penjalaran ke lengan kiri, punggung, rahang,

leher Tidak terdapat gejala sistemik ( lemas,

keringat dingin, mual,muntah )

Pleuritic Pain ; nyeri tajam , saat bernapas, batuk

Nyeri terlokalisir ; dapat ditunjuk oleh satu jari Nyeri penekanan atau akibat perubahan

posisi Nyeri terus-menerus berjam-jam, tidak hilang

timbul Nyeri amat singkat ; beberapa detik lalu

hilang. Penjalaran nyeri ke ekstremitas bawah.

Keluhan bukan angina

Perjalanan penyakit SKA

Angina tak stabil

Angina stabil Akut Miokard Infark

Infark non Q

Tanda-tanda

Pemeriksaan fisik ; bervariasi – non spesifik Lab ; Enzim Jantung tidak meningkat Ro Thoraks ; non spesifik Kelainan EKG sesuai iskemik ;

ST depresi dan / atau T inverted

INFARK NON Q (NSTEMI)

Gambaran klinis mirip angina tak stabil Kadang disertai gejala sistemik Lab ; peningkatan enzim jantung Prognosis lebih buruk.

Infark Miokard Akut(STEMI)

Akibat sumbatan total koroner -->

kerusakan miokard

Kerusakan miokard transmural; tergantung dari

1. Letak dan lama sumbatan

2. Adakah kolateral

3. Luas wilayah miokard

yang diperdarahi

Angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi

Gejala nyeri dada khas infark

Lokasi dada bag. tengah -kiri

Nyeri dada > 20 mnt

Tidak hilang dengan istirahat maupun nitrat

Tidak selalu dicetuskan oleh aktivitas

Penjalaran ke leher, rahang, bahu kiri, lengan

kiri, punggung.

Disertai gejala sistemik ; mual, muntah, lemah,

keringat dingin.

Pemeriksaan Penunjang

ECG : ST elevasi diiikuti evolusi ----- khas IMA

Perubahan ST diikuti evolusi ---

non Q Perubahan ST tanpa evolusi ---

angina

Lab : enzim CPK ,CK-MB, Trop T, aHBDH

Ro dada : mencari komplikasi, peny. terdahulu

Ekokardiografi : menilai stratifikasi , fungsi

jantung, dll

Treadmill : menilai stratifikasi

ECG infark dan iskemik

SAKIT DADA ISKEMIK

Nilai dan tatalaksana segera (<10 menit)Monitor EKGAkses IVSaturasi O2EKG 12 SadapanRiwayat PenyakitKontra indikasi trombolitikFoto Rho Thorax

Pengobatan segera:O2 4 L/menitAspirin 160-325 mgNitrogliserin SL atau sprayMorphin IV (bila sakit dada tidak hilang dgn nitrogliserin)Ingat : MONA

NILAI EKG awal 12 sadapan

Elevasi ST atau BBB Baru Depresi ST atau inversi T :iskemia Tidak ada ST & gelombang T

Pertimbangkan pemberian:Penyekat beta IVNitrogliserin IVHeparin IVPenghambat ACE(sesuai indikasi tanpa menunda trmbolitik)

Pertimbngkan :Heparin IVNitrogliserin IVPenyekat beta IV

Kriteria ATS ?

Waktu sejak sakit dada ? Nilai status klinis Pertimbangkan :Unit ED sakit dadaSerum serialEKG serialEcho/radionuklir

Tdk

Pilih Cara ReperfusiPasien risiko tinggiGejala menetapIskemia berulangPenurunan fungsi ventrikel kiriPerubahan EKG luasBaru mengalami IMA, PTCA, CABG

Klinis stabil

Terapi trombolitik : pilih jenisTak ada kontra indikasi

PTCA primer

PTCA: waktu tiba-lab:< 60 mntKateterisasi jantung:Anatomi tepat untuk revaskularisasi ?

EKG serial untukIndikasi terapi trombolitik

Adakah iskemia/Infark > 8-12 jam ?

RevaskularisasiPTCACABG

ICCU :Terapi sesuai indikasiSerum serialEKG serialEcho/radionuklir

BolehRawat jalan& kontrolteratur

Ya

> 12 jam

< 12 jam

Atau alternatif ekuivalen

YaTdk

TdkYa

Tindakan darurat SKA (umum)

Tirah baring

Oksigen ( nasal / sungkup )

Monitor ECG

Pemeriksaan tanda vital : T-N-S-P

Aspirin 160 mg kunyah --- segera !

Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi)

Pasang akses vena

Rawat di Intensive Care Unit

Serial ECG / enzim selang 8 jam

Puasa 8 jam pertama / selama masih ada angina

Diet 1300 - 1500 kal lunak 24 jam pertama,

rendah garam, rendah lemak

Obat-obatan; aspirin, beta bloker, nitrat, Ca

antagonis

Pelunak tinja dan Obat penenang

Batasi pengunjung --!

Tindakan lanjutan SKA (umum)

Morphin 2,5 mg - 5 mg IV (kalau perlu) Trombolisis --> hati-hati !

- indikasi- kontra indikasi

- efek samping obat

Trolly emergency dan alat defibrilator stand by.

Heparinisasi

Tindakan darurat IMA (Khusus)

Trombolisis

Pengawasan dokter jaga terlatih / Kardiolog

Pelaksanaan oleh nurse terlatih

Dalam 12 jam pertama setelah serangan

Pasang 2 akses vena !.

Untuk cairan loading dan untuk obat trombolitik.

Awasi tanda-tanda hipotensi, aritmia reperfusi

Indikasi Trombolitik

Sakit dada khas infark

Onset < 12 jam

ST elevasi 0,1 mV di minimal 2 “contiguous” lead

LBBB baru

Usia < 75 thn

Kontra Indikasi Trombolitik (absolut)

Riw Stroke hemoragik

Riw stroke lain / cerebrovaskular event dalam 1

tahun

Keganasan intrakranial

Perdarahan internal aktif (tidak termasuk mens)

curiga diseksi aorta

Hipertensi berat 180/110 mmHg, atau kronis dan uncontrolled

dalam antikoagulan INR > 2 - 3 Trauma kepala, CPR > 10 mnt, operasi besar

( dalam 3 minggu terakhir ) Riw pemberian Streptokinase antara 5 hari - 2

tahun. Kehamilan Ulkus peptikum aktif

Kontra Indikasi Trombolitik (relatif)

Persiapan Trombolitik

Penjelasan terinci : tujuan , manfaat ,dan

kemungkinana efek samping obat

Monitor ECG

defibrilator

Obat-obatan emergensi / resusitasi

Obat Trombolitik Streptokinase 1,5 juta unit IV dalam 60 menit

rTPA 100 mg IV “front loading” bolus

15 mg

kemudian 0,75 mg/kgBB (max 50 mg)/ 30

mnt lalu 0,5 mg/kgBB (max 35 mg) / 1 jam.

Sebelum rTPA ; heparin 5000 U bolus, lalu 1000

U/jam target APTT 1,5-2 kali kontrol

Pemantauan selama trombolisis

Tanda vital tiap 15 menit Hipotensi : Trendelenburg

Cairan NaCl 0,9% 100 - 250 cc Trombolitik stop sementara --> TD normal kembali --> obat dapat mulai dengan rate lambat / seperti sebelumnya

Bradikardi + hipotensi : Vagal? --> Sulfas Atropin 0,5 mg IV

Angina berulang : Mo / Petidin, Nitrogliserin IV drip

Aritmia maligna ; terapi anti aritmia IV

TINDAKAN INTERVENSI NON BEDAH (PERCUTANIOUS CORONARY INTERVENSION)

TINDAKAN INTERVENSI NON BEDAH (PCI)

PERCUTANIOUS TRANSCORONARY ANGIOPLASTY (PTCA)

PTCA+STENT (RING)

By-pass (CABG)

Komplikasi

Gagal jantung Syok kardiogenik Udema paru akut Aritmia Perikarditis Emboli paru Komplikasi mekanik :

1. Ruptur korda2. Ruptur septum ventrikel

3.Ruptur dinding bebas

Komplikasi Hipotensi -----> RV infark (RCA) Gagal jantung --------> MCI Anterior / Luas ( 3VD) Syok kardiogenik -------> MCI Anterior / Luas (3VD) Udema paru akut -------> MCI Anterior / Luas (3VD) Aritmia -------> MCI Anterior (LAD) Blok -----> Inferior (RCA) Perikarditis ----> MCI Emboli paru ----> RV infark (RCA) Komplikasi mekanik :

1. Ruptur korda ----> MCI Inferior (RCA)2. Ruptur septum ventrikel ->

MCI Anterior (LAD) 3.Ruptur dinding bebas --> MCI Anterior (LAD)

Penanganan Komplikasi

Hipotensi -----> cairan !, inotropik Gagal jantung --------> terapi gagal jantung Syok kardiogenik -------> inotropik , IABP Udema paru akut -------> Aritmia -------> anti aritmia Blok -----> sulfas atropin, TPM Perikarditis ----> Aspirin 3 x 500 mg, NSAID hati-hati! Emboli paru ----> heparinisasi Komplikasi mekanik : --> pembedahan

1. Ruptur korda 2. Ruptur septum ventrikel

3.Ruptur dinding bebas

Udema Paru Akut

Penumpukan cairan dalam jaringan paru secara mendadak

Udema Paru Kardiak dan Non Kardiak

Tekanan hidrostatik vaskular paru meningkat --->Penumpukan cairan di jaringan

interstisial --->Penumpukan cairan di alveolar paru

Tekanan tinggi Tekanan rendah

Etiologi Udema Paru

Sindroma Koroner Akut ; APTS, Non Q / Q MCI

Kelainan Katup

Hipertensi Emergensi

Atrial Fibrilasi Respon cepat

Tindakan darurat Udema Paru Akut

Tirah baring

Oksigen sungkup 10 l /mnt

Pemeriksaan tanda vital dan monitor ECG

Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi)

Pasang akses vena

Morphin 2,5 - 5 mg IV bolus

Diuretik IV ; furosemid 20 - 40 mg IV

Rawat di Intensive Care Unit

Nitrogliserin / Nitrat IV drip --> sesuai respon

Obat-obatan ; Furosemid, ACE Inhibitor ,

Digoksin

Pelunak tinja

Obat penenang

Tindakan lanjutan Udema Paru Akut

Puasa 8 jam pertama / selama masih sesak

berat

Diet 1300 cair 24 jam pertama, kemudian lunak

rendah garam, rendah lemak

Batasi pengunjung --!

Tindakan lanjutan Udema Paru Akut

Tanda klinis Shock, hipoperfusi,Gagal Jantung Kongestif, Edema Paru Akut

Permasalahan yang menyerupai ?

Tanda klinis Shock, hipoperfusi,Gagal Jantung Kongestif, Edema Paru Akut

Permasalahan yang menyerupai ?

Edema Paru AkutEdema Paru Akut Gangguan VolumGangguan Volum Gangguan PompaGangguan Pompa Gangguan LajuGangguan Laju

Takikardilihat algorithm

Takikardilihat algorithm

Bradikardilihat algorithm

Bradikardilihat algorithm

Tekanan darah?

Tekanan darah?

1– Edema Paru Akut• Furosemide iv 0.5 – 1.0 mg/kg• Morphine iv 2 – 4 mg• Nitroglycerin SL•Oxygen/intubasi sesuai kebutuhan

1– Edema Paru Akut• Furosemide iv 0.5 – 1.0 mg/kg• Morphine iv 2 – 4 mg• Nitroglycerin SL•Oxygen/intubasi sesuai kebutuhan

Berikan :• Cairan• Transfusi darah• Intervensi penyebab spesifikPertimbangkan vasopressin

Berikan :• Cairan• Transfusi darah• Intervensi penyebab spesifikPertimbangkan vasopressin

TD Systolic > 100 mmHg

TD Systolic > 100 mmHg

TD Systolic 70 s.d 100 mmHgTanda/ gejala shock (-)

TD Systolic 70 s.d 100 mmHgTanda/ gejala shock (-)

TD Systolic 70 s.d 100 mmHgTanda/ gejala shock (+)

TD Systolic 70 s.d 100 mmHgTanda/ gejala shock (+)

TD Systolic < 70 mmHgTanda/ gejala shock (+)

TD Systolic < 70 mmHgTanda/ gejala shock (+)

TD SystolicBP defines 2nd

Line of action(see below)

TD SystolicBP defines 2nd

Line of action(see below)

• Norepinephrine iv 0.5 – 30 mcg/min

• Norepinephrine iv 0.5 – 30 mcg/min

• Dopamine iv 5 – 15 mcg/kg/min

• Dopamine iv 5 – 15 mcg/kg/min

• Dobutamine iv 2 – 20 mcg/kg/min

• Dobutamine iv 2 – 20 mcg/kg/min

•Nitroglycerin iv10 – 20 mcg/min Pertimbangkan•Nitroprusside iv0.1-5 mcg/kg/min

•Nitroglycerin iv10 – 20 mcg/min Pertimbangkan•Nitroprusside iv0.1-5 mcg/kg/min

2nd - Acute pulmonary edema• Nitroglycerin / nitroprusside jika TD > 100mmHg• Dopamine jika TD 70 – 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (+)•Dobutamine jika TD > 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (-)

2nd - Acute pulmonary edema• Nitroglycerin / nitroprusside jika TD > 100mmHg• Dopamine jika TD 70 – 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (+)•Dobutamine jika TD > 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (-)

Untuk diagnostik/terapi lebih lanjut pertimbangkan :• Kateter Arteri Pulmoner• Pompa Balon Intra-aorta• Angiography untuk IMA/ iskemi• Additional diagnostic studies

Untuk diagnostik/terapi lebih lanjut pertimbangkan :• Kateter Arteri Pulmoner• Pompa Balon Intra-aorta• Angiography untuk IMA/ iskemi• Additional diagnostic studies