Pencegahan Penularan akibat Aerosol dalam Praktek Kedokteran Gigi

Dr. drg. Endah Ayu Tri Wulandari, Sp.PM

Divisi Penyakit Mulut

Departemen Gigi dan Mulut RSCM/FKUI

ILUNI FKG UI

31 MEI 2020

Normal di Era Sebelum COVID-19

Old Normal

New Normal

• Event continous improvement • Advance research & knowledge

Apa yang terjadi di ruang praktek kita?

Dental professionals should be familiar with:

1. How 2019-nCoV is spread

2. How to identify patients with 2019-nCoV infection

3. What extra-protective measures should be adopted during the practice

In order to prevent the transmission of 2019-nCoV.

Peng, et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science (2020) 12:9

Transmisi 2019-nCoV

WHO:

Terutama melalui droplet saliva dan discharge dari hidung yang dikeluarkan

oleh individu terinfeksi pada saat batuk, bersin bahkan berbicara dalam kontak

erat/jarak dekat

Xu, et al. Saliva: potential diagnostic value and transmission of 2019-nCOV. International Journal of Oral Science (2020) 12:11 Satgas Pencegahan dan Penanggulangan COVID-19 Badan POM. 2020

SALIVA DROPLET

• Batuk: 3.000 saliva droplet = bicara selama 5 menit

• Bersin: 40.000 saliva droplet

• Menghembuskan nafas: saliva droplet yang dapat mencapai hingga 1 m

Xu, et al. Saliva: potential diagnostic value and transmission of 2019-nCOV. International Journal of Oral Science (2020) 12:11

• Terbentuk saat bernafas, bicara, batuk & bersin

2019-nCoV dalam Saliva

• Studi pada hewan: ACE2 diekspresikan oleh sel epitel duktus kelenjar saliva minor memproduksi saliva infeksius.1

• 2019-nCoV dalam saliva pada 3 penelitian: 87 - 100%.2-4

• Saliva mengandung 2019-nCoV sebanyak 3,3 × 106 kopi/mL (range: 9,9 × 102 – 1,2 × 108 kopi/mL).2

1. Xu, et al. Saliva: potential diagnostic value and transmission of 2019-nCOV. International Journal of Oral Science (2020) 12:11 2. To, K.K.-W, et al. Consistent detection of 2019 Novel Coronavirus in saliva. Clinical Infectious Disease 2020 3. To, K.K.-W, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during

infection by SARS-CoV-2: An observational cohort study. Lancet Infect. Dis. 2020, 20, 565–574 4. Azzi, L, et al. SALIVA IS A RELIABLE TOOL TO DETECT SARS-CoV-2. J. Infect. 2020, doi:10.1016/j.jinf.2020.04.005

Peng, et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science (2020) 12:9

Bentley, et al. Evaluating spatter and aerosol contamination during dental procedures. JADA 1994; 125: 579-584

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1 [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. N Engl J Med. 2020;NEJMc2004973. doi:10.1056/NEJMc2004973

Mulai praktek lagi?

SETTING RUANGAN PRAKTEK

ALAT PELINDUNG DIRI

HIGH VOLUME EVACUATOR

DESINFEKSI RUANGAN

INITIAL SCREENING & PENJADWALAN PASIEN

HAND HYGIENE & PREPROCEDURAL MOUTHRINSE

EDUKASI PASIEN

DENTAL OFFICE SETTING

• Aerosol dapat bertahan di area tindakan hingga 30 menit

• Konsentrasi aerosol berkurang dalam waktu 10-30 menit

• Drg dan asisten menghirup aerosolised saliva sebanyak 0.014 μl (terburuk 0.12 μl) selama 15-menit puncak paparan.

Negative pressure

HEPA (High efficiency particulate air) filter

Pertukaran udara yang baik (ventilasi/jendela/exhaust fan)

Veena, et al. Dissemination of aerosol and splatter during ultrasonic scaling: A pilot study. Journal of Infection and Public Health. 2015; 8(3): 260-265 Meng, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. Journal of Dental Research 2020, Vol. 99(5) 481–487 Bennet, et al. Microbial aerosols in general dentalpractice. British Dental Journal2000; 189: 664–667

1. Ruang istirahat dokter/perawat 2. Area tunggu dokter/perawat 3. Ruang isolasi 4. Area tunggu pasien Untuk pasien yang dicurigai COVID-19, sembuh dari COVID-19 (tapi <1 bulan sejak keluar dari RS), atau jika melakukan tindakan yang menimbulkan aerosol

1 2 3 4

Meng et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. Journal of Dental Research 2020, Vol. 99(5) 481–487

SETTING RUANGAN PRAKTEK

ALAT PELINDUNG DIRI

HIGH VOLUME EVACUATOR

DESINFEKSI RUANGAN

INITIAL SCREENING & PENJADWALAN PASIEN

HAND HYGIENE & PREPROCEDURAL MOUTHRINSE

EDUKASI PASIEN

ALAT PELINDUNG DIRI

Petunjuk Teknis Penggunaan APD dalam Menghadapi Wabah Covid-19 . KEMENKES. 2020

ALAT PELINDUNG DIRI

LEVEL 3

• Masker N95 atau ekuivalen

• Gown (coverall)

• Pelindung mata / Face shield

• Sarung tangan karet steril sekali pakai

• Headcap

• Apron

• Sepatu pelindung

Rekomendasi standar penggunaan APD untuk penanganan COVID-19 di Indonesia. Gugus tugas percepatan penanganan COVID-19. Maret 2020 Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19). World Health Organization. March 2020 Petunjuk Teknis Penggunaan APD dalam Menghadapi Wabah Covid-19 . KEMENKES. 2020

Petunjuk Teknis Penggunaan APD dalam Menghadapi Wabah Covid-19 . KEMENKES. 2020

Donning

1. Lakukan di antero room

2. Cek APD

3. Hand hygiene

4. Kenakan sepatu pelindung (boots) atau shoe covers

5. Gown

6. Masker bedah

7. Pelindung mata

8. Pelindung kepala

9. Sarung tangan

Petunjuk Teknis Penggunaan APD dalam Menghadapi Wabah Covid-19 . KEMENKES. 2020

DOFFING

1.Masuk ke area kotor

2.Lepaskan sarung tangan

3.Buka gown

4.Lakukan desinfeksi tangan

5.Buka pelindung kepala

6.Buka pelindung mata

7.Lakukan desinfeksi tangan

8.Buka sepatu

9.Lakukan desinfeksi tangan

10.Buka masker

Petunjuk Teknis Penggunaan APD dalam Menghadapi Wabah Covid-19 . KEMENKES. 2020

DONNING

• Boot

• Sarung tangan non steril

• Coverall

• Masker N95

• Waterproof apron

• Sarung tangan (panjang)

• Face shield https://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/ppe/guidance.html

DOFFING

• Desinfeksi sarung tangan luar

• Lepaskan apron

• Desinfeksi & lepas sarung tangan luar

• Desinfeksi sarung tangan dalam

• Lepaskan face shield

• Desinfeksi sarung tangan dalam

• Lepaskan coverall

• Desinfeksi sarung tangan dalam

• Desinfeksi & lepaskan boot

• Desinfeksi sarung tangan dalam

• Lepaskan masker N95

• Desinfeksi & lepaskan sarung tangan dalam

• Cuci tangan

https://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/ppe/guidance.html

SETTING RUANGAN PRAKTEK

ALAT PELINDUNG DIRI

HIGH VOLUME EVACUATOR

DESINFEKSI RUANGAN

INITIAL SCREENING & PENJADWALAN PASIEN

HAND HYGIENE & PREPROCEDURAL MOUTHRINSE

EDUKASI PASIEN

• Rotary instrument, ultrasonic vibrations, kombinasi dengan water sprays paling banyak menimbulkan aerosol

• Study in vitro: penggunaan ultrasonic scaler tanpa coolant water masih menimbulkan aerosol dan splatter dalam jumlah banyak

Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: A brief review of the literature and infection control implications. JADA 2004; 135: 429-437

Bennet, et al. Microbial aerosols in general dentalpractice. British Dental Journal2000; 189: 664–667

HIGH VOLUME EVACUATOR (HVE)

• Mengeluarkan/menarik kontaminan airborne sebelum keluar dari area perawatan (rongga mulut pasien) ~ 300 l/h

• Penggunaan HVE menurunkan kontaminasi hingga 90%

NB: perhatikan tehnik penggunaan HVE & 4 handed-dentistry

Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: A brief review of the literature and infection control implications. JADA 2004; 135: 429-437

Sawhney, et al. Aerosols How Dangerous They Are in Clinical Practice. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015;9(4): ZC52-ZC57

SETTING RUANGAN PRAKTEK

ALAT PELINDUNG DIRI

HIGH VOLUME EVACUATOR

DESINFEKSI RUANGAN

INITIAL SCREENING & PENJADWALAN PASIEN

HAND HYGIENE & PREPROCEDURAL MOUTHRINSE

EDUKASI PASIEN

DESINFEKSI RUANGAN

• Ruang tunggu: pegangan pintu, meja, kursi, tombol lift, dan semua yang berkontak dengan pasien & pengantar (setiap 4 jam)

• Ruang kerja:

– Desinfeksi setiap selesai pasien

– Mulai dari area terjauh dari DU (area paling sedikit infeksi) menuju ke DU (area paling banyak infeksi)

– Hindari langsung menyemprot dengan cairan desinfektan

– Desinfeksi lantai

Peng, et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science (2020) 12:9

Peditto M, et al. Dentistry during the COVID-19 Epidemic: An Italian Workflow for the Management of Dental Practice. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 3325; doi:10.3390/ijerph17093325

SETTING RUANGAN PRAKTEK

ALAT PELINDUNG DIRI

HIGH VOLUME EVACUATOR

DESINFEKSI RUANGAN

INITIAL SCREENING & PENJADWALAN PASIEN

HAND HYGIENE & PREPROCEDURAL MOUTHRINSE

EDUKASI PASIEN

INITIAL SCREENING

• Drg sebaiknya mampu mengidentifikasi kasus terduga COVID-19

• Drg melakukan screening awal kemungkinan pasien dengan COVID-19:

1. Pengukuran suhu tubuh (pasien & pengantar) contact-free forehead thermometer √

2. Pasien mengisi kuesioner screening awal pada saat pendaftaran

Peng, et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science (2020) 12:9

Kuesioner screening awal:

• Apakah sedang/ada riwayat demam dalam 14 hari terakhir?

• Apakah ada riwayat gangguan pernafasan (seperti batuk atau sulit bernafas) dalam 14 hari terakhir?

• Dalam 14 hari terakhir apakah pernah mengunjungi area yang terdokumentasi kasus COVID-19?

• Apakah ada pernah berkontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 dalam 14 hari terakhir?

• Apakah ada pernah berkontak dengan orang2 yang pulang dari area yang terdokumentasi kasus COVID-19 yang mengalami demam atau gangguan pernafasan dalam 14 hari terakhir?

• Apakah pernah berkontak erat dengan setidaknya 2 orang yang mengalami demam atau gangguan pernafasan dalam 14 hari terakhir?

• Apakah anda akhir2 ini menghadiri kegiatan yang dihadiri banyak orang yang tidak anda kenal?

INITIAL SCREENING

Suhu <37,3oC Suhu ≥37,3oC

Ya Tidak

• Tunda 14 hari

• Karantina mandiri

• Flu-like syndrome Faskes

• Hindari aerosol

• Minimal aerosol

• Proteksi ekstra

Ya Tidak

• Lapor & Rujuk ke Faskes dugaan COVID-19

• Tunda perawatan

• Rujuk untuk evaluasi demam

Peng, et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science (2020) 12:9

PENJADWALAN PASIEN

Walk-in patient By appointment

• Menanyakan keperluan berobat drg memperkirakan kemungkinan tindakan yang akan dilakukan & waktu yang dibutuhkan

• Perkiraan waktu pengerjaan + waktu desinfeksi ruangan = waktu perjanjian pasien berikutnya mengurangi waktu tunggu

• Mengurangi kerumunan pasien dan pengantar (1 pasien max 1 pengantar) di ruang tunggu pasien mengurangi resiko infeksi

SETTING RUANGAN PRAKTEK

ALAT PELINDUNG DIRI

HIGH VOLUME EVACUATOR

DESINFEKSI RUANGAN

INITIAL SCREENING & PENJADWALAN PASIEN

HAND HYGIENE & PREPROCEDURAL MOUTHRINSE

EDUKASI PASIEN

HAND HYGIENE

• Lakukan cuci tangan dengan alcohol-based handrub (20-30 detik) atau dengan sabun (40-60 detik)

– Sebelum memeriksa pasien

– Sebelum melakukan tindakan kedokteran gigi

– Setelah menyentuh pasien

– Setelah menyentuh area kerja dan peralatan yang belum didesinfeksi

– Setelah menyentuh mukosa oral, luka pada kulit, darah, cairan tubuh pasien

• Hindari menyentuh mata, mulut, hidung tanpa cuci tangan terlebih dahulu

Peng, et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science (2020) 12:9

PREPROCEDURAL MOUTHRINSE

• 2019-nCoV rentan terhadap oksidasi berkumur sebelum tindakan menggunakan obat kumur yang mengandung agen oksidatif (H2O2 atau PVP-I) mengurangi salivary viral load (range: 9,9 × 102 – 1,2 × 108 kopi/mL).

• PVP-I gargle mengurangi viral load (MERS-CoV) di rongga mulut dan orofaring, 15 detik setelah kontak, hingga ≥99.99%

• Sangat berguna apabila melakukan tindakan yang menimbulkan aerosol, namun tidak bisa menggunakan rubber dam

Peng, et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science (2020) 12:9 Eggers, et al. Rapid and Effective Virucidal Activity of Povidone- Iodine Products Against Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) and Modified Vaccinia Virus Ankara (MVA). Infect Dis Ther . 2015; 4:491–501

Preprocedural

Mouthrinse

Suspected/ confirmed

Prior high risk

procedures

Red Zone

Mady, et al. Consideration of povidone-iodine as a public health intervention for COVID-19: Utilization as “Personal Protective Equipment” for frontline providers exposed in high-risk head and neck and skull base oncology care. Oral Oncology . 2020; 105:104724

SETTING RUANGAN PRAKTEK

ALAT PELINDUNG DIRI

HIGH VOLUME EVACUATOR

DESINFEKSI RUANGAN

INITIAL SCREENING & PENJADWALAN PASIEN

HAND HYGIENE & PREPROCEDURAL MOUTHRINSE

EDUKASI PASIEN

EDUKASI PASIEN

Terima Kasih & Stay safe