Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
1/48
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
2/48
Rapel Anatomo-Fiziopatologic
Seroasa compusa din doua foite Pleura parietala Pleura visceralaCreeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural
Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului
Formeaza ligamentul triunghiular Patrunde la nivelul scizurilor Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele
bronsiceVascularizatie arteriala pleura parietala : arterele
intercostale, mamare interneDrena limfatic: parietal!pori, lacune, retealimfatica submezoteliala,visceral! lipsit de lacunesi pori"
#nervatie senzitiva : numai la nivel parietal
Pleura viscerala
Pleura parietala
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
3/48
Structura si functia pleureiFormata din celule mezoteliale $strat monocelular la suprafata
pleurei parietale si viscerale%
&embrana bazala – 'esut interstitial submezotelial
Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic
(olParticipa in raspunsul organismului la agresiunile locale
infectii, inflamatie, tumori, particule inhalate $azbest%(ecrutare celule imune
(egleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
Participa la drenaul lichidului pleural si a produsilor de degradare
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
4/48
(ol mecanic: cavitatea pleurala este ) virtuala * $+- ml lichid pleural%
'ransmite instantaneu variatiile de volum ale cutiei toracice la plaman
Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative
Previne colapsul alveolar
.ste o membrana semipermeabila $mai ales la nivel parietal%
Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la
nivel pleural
/ichidul pleural are rol de lubrifiant
Produs in cantitate mica ! -,01 ml23g2h $partea superioara%
(eabsortie rapida la nivel parietal $-- – 4-- ml2zi%
Predominant la nivelul limfaticelor parietale $la baze% 5 porii 6ang
#n pleura persista o cantitate foarte mica de lichid $ -, ml23g %
Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
5/48
Cum apare un epansament pleural 7Pleura normala $Pleurezii transudative sarace in proteine%Cresterea presiunii hidrostatice $incarcare hidrica%
Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar $#nsuficienta cardiaca stg%
Cresterea presiunii negative intrapleurale $atelectazie%
Scaderea presiunii oncotice capilare $hipoalbuminemie, sdr nefrotic%) aspirare * de lichid din peritoneu – ascita $canalele (anvier%
Pleura patologica $pleurezii e8sudative bogate in proteine%Cresterea permeabilitatii capilare
Scaderea capacitatii de reabsorbtie $pahipleurita%
9loca limfatic la nivel pleural $sechele radiotherapie% sau mediastinal
/eziuni inflamatorii sau neoplazice
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
6/48
Semne clinice
Circumstante de descoperire Rareori fortuit
Durere basitoracica $unghi% care creste la inspir profund sau tuse si blocheaza respiratia $5 pleura patologica% Absenta in transudate
Dispnee: ! intensitatea este prost corelata cu volumul epansamentului pleural" ! este dependenta de gradul de afectare anterioara a parenchimului
pulmonar"
Tuse seaca , persistenta ! la schimbarile de pozitie
Semne generale in functie de etiologie Febra 'ranspiratii
Alterarea starii generale
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
7/48
.8amenul clinic'ripticul Sdr pleuriticAbolirea vibratiilor vocale&atitate neta la percutie $) lemnoasa *% decliva
Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular
Diminuarea e8cursiilor costale sau imobilitatea hemitoraceluiSuflu pleuretic $marginea sup%.gofonie
S.&;./. P
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
8/48
.8 (adiologicRadiografie standard fata ± profil stg
Pleurezie « libera !neinc"istata% : atelectazie totala
&obila cu pozitia bolnavului
Asocierea pleurezie ! atelectazie
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
9/48
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
10/48
#n pleurezii de abundenta medie
Curba lui Damoiseau
#magine nesistematizata
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
11/48
Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare
Pseudo ridicare a cupolei diafragmaticePe stanga, cresterea grosimii diafragmului la peste 01 mm
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
12/48
Pleureziile inchistate sau cloazonate
(ezulta prin simfiza celor doua foite pleurale
=tilitate ??? a cliseului de profil
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
13/48
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
14/48
#n cazurile dificile&obilitate in functie de pozitie
Pleureziile mici 5 numai pe profil ! 0--!@-- ml lichid apar pe profil, pe (gf de fata!
acumulare de --!1--ml lichid pt opacifierea sinusurilor costo!diafragmatice"
Cliseu in decubitus lateral $incidenta lui &ller ?2! 'rendelenbourg % ! ecografia pleurala ocupa un rol important"C' ????
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
15/48
.cografie pleurala ???- Ecoghidajul creste in mod semniicativ succesul
aspiratiei pleurale si reduce riscul punctiei de
organ;- Ecografa detecteaza lichidul pleural cu septuri de
fbrina cu o acuratete superioara examenului CT;
- Ecoghidajul reduce incidenta pneumotoraxului
iatrogen secundar toracentezei;- Este usor si ietin de eectuat
intr-un serviciu de specialitate ;
• aceste avantaje se pierd cand
locul punctionarii este marcat
(! mar"s the spot#$
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
16/48
.pansamentele mi8te
#magini hidroaerice
Distinctie intre abces pulmonar si hidropneumotora8 5
semnul lui 9ernou $raport inaltime2latime%
(B fata si profil
C'??
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
17/48
'omodensitometria $C'%Are o utilitate limitata in evaluarea epansamentelor pleurale
lichidiene"
Prezenta lichidului in cantitate mare nu permite o evaluare
corecta a parenchimului pulmonar"
Permite detectia placilor pleurale$calcificate% si un bilant
mai precis decat pe (8 toracica a leziunilor parenchimatoase
pulmonare si mediastinale"
Poate evalua mult mai corect plasarea tuburilor de dren"
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
18/48
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
19/48
Diagnostic diferentialAtelectazie completa
;= S=;' A9
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
20/48
Punctie pleuralaConfirma pleureziaPoate da dg definitiv in @- din cazuri
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
21/48
'ehnicaAc 9outin sau un cateter sau ac
se seringaAnestezie locala
Pozitionarea pacientului esentiala(epera echografic util#deal:Posterior
Sub virful scapuleiAnterior ;#C#
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
22/48
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
23/48
Ce trebuie prelevat:
;umaratoare si formula limfocitaraPe lama sau pentru automat $hemoleucograma%
.8amen citologic $Anapat%
lichid pe Anticoagulant sau
etalare directa si fi8are cu alcool 1-G
&icrobiologie $nu sistematic%
Cultura $medii de cultura pt HC%
9iochimieProteine ! albumine $ ? cele din sange in aceeasi zi %
Ilucoza $?2! 9ilirubina ! Colesterol ! Amilaza ! Ac
hialuronic – alti mar3eri%
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
24/48
Trei intrebari in fata unei pleurezii'( Trebuie sa punctionam pleurezia )
#n marea maoritate a cazurilor DAD
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
25/48
.8sudat! transudat
Criteriile lui /#IH'
.ste un transudat DACAProteine pleurale + - g2l sau proteine pleurale2proteine serice
+-,1
S#
/DH pleural + @2 din valoarea superioara normala SA=/DH pleural 2 /DH sJric + -,42 /DH pleural+ @--=#
=nii autori au propus : colesterol ! albumina ! bilirubina
#; '
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
26/48
Diagnosticul etiologicAntecendentele
– .8punere profesionala $Azbest%
'ratamente anterioare
Semnele clinicedurere sau nu
&od de debut
.8amenul radiologic $ecografie, C'%
.8amenele complementare $Cord, ficat%
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
27/48
Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lic"idului
/ichid clar: transudat sau e8sudat $pH +L@ 5 purulent in
scurta vreme%
/ichid tulbure sau purulent : pleurezie purulentasinonime empiem, piotora8
/ichid hemoragic
Hematocrit + 0M 5 hematic 5 N malignitate posibila4- din lichidele hematice sunt maligne
4- din pleureziile maligne au lichid hematic
Hematocrit N 0M $sau M- din Ht sistemic% 5 hemotora8
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
28/48
AT+ +T#../##
/ichid laptos : chilotora8 sau pseudochilotora8
/ichid verzui ! pleurezii reumatoide
/ichid brun! aspergiloza
/ichid maroniu inchis $) ciocolata *%! abces amibian
/ichid foarte vascos $acid hialuronic 5 mesotheliom5 rarisim%
&iros putrid ! infectie cu anaerobi
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
29/48
Diagnosticul $e8sudat% e dat de
biopsia pleurala
9iopsie ) oarba * $Ac Abrams, Cope sau Castelain%DACA S# ;=&A# DACA e8ista o suspiciune de tuberculoza
#n toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie! inspectia
intregii cavitati toracice, identificarea leziunilor si biposiadiriata a acestora
#n +M din cazuri fara diagnostic 5 supraveghere
Algoritm de diagnostic in epansamente pleurale unilaterale
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
30/48
Algoritm de diagnostic in epansamente pleurale unilaterale
#storic, .8amen clinic, (gf
.8 clinic sugereaza un transsudat $insuf
hepatica, hipoalbuminemie, dializa%
Ttm(
etiologicST.PRezol$at
Adresare pneumolog
Toracenteza !eco-g"idata&
/aborator: citologie, proteine, /DH, pH,
coloratie Iram, cultura si antibiograma
Transsudat)
Analiza lich pleural ? .8 clinic
sugereaza diagnosticul7
CT toracic cu subst( de contrast
Toracoscopie cu anest( locala
sau
Toracoscopie $ideoasistata
0iopsie pleurala g"idata radiologic
12- tub de drena3 toracic
$simtomatic%
Stabilirea
diagnosticului
(econsiderare diagnostic: T04 #nsuf( cardiaca4
imfom4 Asteptare1Ree$aluare
DA DA
DA
DA
DA
NU
NU
NU
NU
NU
Ttm(etiologic
Ttm(
corespunzator
Ttm(
corespunzator
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
31/48
%pectrul etiologic al pleureziilortransudative
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
32/48
%pectrul etiologic al pleureziilorexsudative
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
33/48
Pleureziile tumoralePleureziile metastatice#nstalare progresiva in mai multe saptamaniAlterarea starii generale O dureri toraciceCancerul primitiv cunoscut sau nu $in 1 nu poate fi
identificat%Carcinomul pulmonarCancer de san 567 din cazuriimfoamele
cancer ovariancancer esofagiancancer coloncancer renal
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
34/48
Caracteristici
.pansament aproape intotdeauna abundent si recidivant $rapid%Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei $C' mult mai util %Poate fi insotit de alte imagini pulmonare $leziuni primitive sau metastatice% leziuni
costale
/ichid serohematic uneori citrinFormula leucocitara nespecificaCitologie utila in cel mult M- din cazuri dar in general insuficienta $biopsie
necesara%9iopsia ) oarba * are un randament scazut $+1-%
&archeri tumorali : utilitate modesta $nu se indica in practica%CA0@1 ovar CA 01 sanAC.! adenocarcinom&esotelinaAcid hialuronic$ No,Q!0mg2ml! mezoteliom malign%
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
35/48
8ezoteliom pleural malign
'umora primitiva a pleurei care se dezvolta din celulele mezotelialeApare dupa 4- de aniPredomina la barbatiN4- din cazuri au o e8punere la azbest in urma cu @-!- ani R
asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate(adiologic pleura festonata $nespecific% ,atingere difuza/ichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic $01 mg2/%Citodiagnostic : rentabilitate slaba $@1 %Permite uneori diagnostic de malignitate dar nu poate pune diagnostic de
mezoteliom
Diagnostic definitiv! biopsie pleurala si stadializare prin toracoscopie
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
36/48
Hemopatii maligne9odgin sau ;9
Stadii avansate
Citologie : lichid limfocitar " foarte rar celule Sternberg9iopsii ) oarbe * nerentabile
'oracoscopia ???
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
37/48
Pleurezii asociate cu o tumora;< sunt neoplazice
Atelectazie
9loca limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie
.mbolie pulmonara
Parapneumonice $pe obstructie bronsica%
Dg important 5 pacient poate fi operat
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
38/48
Pleureziile infectioase0acteriene
'ablou clinic de pneumonie
(adiologic epansament mic la inceput
Predomina P&;
Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic
) Sa nu lasi niciodata soarele sa apuna
pe o pleurezie parapneumonica
Sir 6illiam
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
39/48
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
40/48
Doua categoriiA ;ecomplicate
R SerocitrineR .8amen direct gram negativ
R Putin abundente, necloazonateR pH NL@
9ComplicateR 'rebuie drenate
R Abundente, frecvent purulenteR .8amen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea
antibioterapieiR pH +L@
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
41/48
Pleurezii viraleSe asociaza unei pneumonii virale
Se pot asocia cu o pericardita
Foarte putin lichid
Formula limfocitara
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
42/48
Pleurezia Tuberculoasa
Pleurezie serofibrinoasa
Diagnostic:
! Pleurezie cu debut acut"
! Persoana supusa la factori de risc pt tuberculoza
Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem
#D( negativa frecvent
Fie contact recentFie ruperea unui focar
pulmonar $empiem%
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
43/48
/ichid serocitrin, formula limfocitara! limfocitozamarcata".8amen biochimic: proteine in cantitate mare$NM-!
1-g2l%, glicopleurie scazuta,ADA ! adenozin dezaminaza& util =,>
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
44/48
leurezii tuberculoase Toracoscopia- metoda cea mai efcienta de obtinere a biopsiilor Diagnostic'
- Evaluare clinica atenta- actori de risc
- &rgumente citologice si bacteriologice;
• acientii cu pleurezie T ./ au risc de contagiune pt personalulmedical si ceilalti pacienti
• Tratamentul- tratament standard al T ulmonare
PRO SI CONTRA CORTICOTERAPIEI(0*1mg2"gc2zi- 3-4saptamani$
•Evolutia 5 lenta;
- 6-73 saptamani de tratament inainte de resorbtia completa;
- evacuarea repetata si completa nu reprezinta o necesitate;
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
45/48
Alte cauze+mbolia PulmonaraClinica emboliei
@- din embolii au un epansament pleural/ichid putin abundent frecvent serohematic , formula
nespecifica.8sudat in Q- din cazuri transudat in *>7
0oli de sistem/upus $tablou de poliserozita%Poliartrita reumatoida $glico pleurie foarte scazuta%
Pleurezii medicamentoase !dg de e%cludere&8etotrexat&miodarona
9enitoina.itrourantoin
eta-blocanti
Cele mai prescrisedroguri ce cauzeazapleurezii(peste 700
cazuri raportate global$
(http'22:::pneumotoxcom $
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
46/48
Pleurezii benigne secundare e8punerii la azbest$Dg de e8cludere%
&ezoteliom
Pleurezii postraumatice
Secundare unei patologii subdiafragmaticeAbces subfrenic
Pancreatita acuta $amilaza, lipaza ???%
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
47/48
Ta"e home messages
Cum apare epansamentul pleural
Clinica pleureziilor
unctie pleurala- indicatii* contraindicatii*riscuri
Exsudat vs Transudat (criteriile lui )ight$
+iagnosticul etiologic al pleureziilor- conduce
tratamentul
8/17/2019 patologie pleurala modificata.ppt
48/48