PAOLO CECCHINIMEDICINA D’URGENZA

NSGD

Infezione acuta delle basse vie respiratorie al fuori dell’ambiente ospedaliero associata ad alterazioni radiologiche non presenti precedentemente

2

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’Community-Acquired Pneumonia (CAP)

DEFINIZIONE

HAP Hospital-Acquired PneumoniaIAC Institutional –Acquired PneumoniaVAP Ventilator Associated Pneumonia

Presenza di sintomi di recente insorgenza

Confermata dalla radiografia del torace

3

Community-Acquired Pneumonia

DIAGNOSI

Tosse con o senza produzione di escreato (viraggio colore) Presenza o meno di dispnea Febbre Reperti obiettivi polmonari (crepitii, MV ridotto)

4

Community-Acquired Pneumonia

SINTOMI

Stato confusionale Dimagrimento Astenia Assenza di febbre/ obiettività toracica normale Peggioramento dei sintomi cronici

SINTOMI NON RESPIRATORI (anziani o immunocompromessi)

5

Eziologia delle CAP

Eziologia in funzione dell’età del paziente

Età

< 10

11-30

31-65

> 65

Gram positivi*

10-20

60

60

35

Gram negativi**

5

5

30

60

Atipici***

20

20

5

5

Virus

60

5

5

5

Agenti patogeni in %

Legenda: * S. pneumonie e S. aureus ** H. influenzae e M. catarhalis *** M. pneumonie, L. pneumophila e C. pneumonie

6

Eziologia delle CAP

Fattori che aumentano il rischio di infezioni da agenti specifici (ATS 2001)

Pneumococchifarmacoresistenti

Età > 65 anni

Alcolismo

Immunodepressione

Co morbilità multiple

Contatti con bambini(asili nido, scuole materne)

Enterobatteriacee

Residenza RSA

Mal. Cardiopolmonari

Comorbilità

Terapia antibiotica recente

PseudomonasAeruginosa

Bronchiectasie

Terapia steroideaTerapia antibiotica a

largo spettro > 7 gironi nell’ulimo

mese

Malnutrizione

Immunodepressione

Anaerobi(polmoniti ab ingestis)

Stato confusionale

Disfagia

Malattie neurologiche gravi

StagionalitàINVERNO: S. pneumonie, H. influenze, virus pneumotropiESTATE: Legionella pneumophilaMicoplasma e klamidia nessuna differenza

Pazienti ambulatorialiNON RACCOMANDATE le indagini microbiologiche e sierologiche

Pazienti ricoveratiRACCOMANDATE: esame microscopico diretto, esame colturale,emocolture, ricerca ag urinari per legionella epneumococco, sierologia per Mycoplasma

(paziente con età < 30 anni) 7

Indagini microbiologiche

Fase pre-ospedalieraFase ospedaliera

8

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’Community-Acquired Pneumonia (CAP)

Percorso asistenziale

Fase pre-ospedalieraIl medico di medicina generale e la

CAP

Valutazione del medico di famiglia1. paziente a basso rischio2. paziente con una patologia severa3. paziente con compromissione delle funzioni

vitali

I pazienti gravi costituiscono delle emergenze e vengono affidati alla ospedalizzazione con 118

9

Fase pre-ospedalieraPazienti gravi

10

RAPIDO INVIO AL DEA

1. COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA• Dispena grave e cianosi• Tachipnea (25 atti respiratori)

2. COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE CIRCOLATORIA• Tachicardia (>125 bpm)• Ipotensione (Pa < 90 sistolica)

3. Alterazione dello stato di coscienza4. Patologie preesistenti, condizioni sociali e deficit

deglutizione

Fase pre-ospedaliera

Sono pazienti in cui il sospetto clinico di CAP deve essere confermato dalla diagnosi

L’ospedalizzazione non è immediatamente necessaria, ma rimane una ipotesi da valutare nelle 72 ore successive

E’ necessaria una monitorizzazione clinica da parte del medico.

11

Fase pre-ospedalierabasso rischio

Età < 65 anni Febbre < 39° C FR < 20 atti/min FC < 90 bpm Sospetto clinico di CAP a interessamento di un unico

lobo polmonare e che presentano però una rete familiare e sociale in grado di assicurare una buona assistenza

12

1. TERAPIA ANTIBIOTICA IMMEDIATA

2. RX TORACE ENTRO QUALCHE

GIORNO

Fase pre-ospedalierarischio intermedio

Età > 65 anni Febbre > 39° C FR > 20 atti/min FC > 90 bpm Sospetto clinico di esteso focolaio, versamento

pleurico in cui non si osserva miglioramento clinico in seguito alla terapia antibiotica empirica

13

1. TERAPIA ANTIBIOTICA IMMEDIATA

2. MONITORAGGIO CLINICO

3. RX TORACE ENTRO QUALCHE

GIORNO

4. PRESENZA DI MALATIE ASSOCIATE

Fase pre-ospedalieraFASE ACUTA

DURATA DELL A TERAPIA- Il trattamento anibiotico una volta iniziato non va modificato

per 72 ore- L’antibiotico va somministrato a dosaggio pieno- Non inferiore a 10 giorni- La sospensione è decisa dal medico al momento della stabilità

clinica- I pazienti in terapia steroidea cronica possono richiedere 14 gg

e più di terapia

14

Fase pre-ospedalieraGESTIONE DEL PAZIENTE A

DOMICILIO Valutare compliance e migloramento clinico Controlo clinico enro 48-72 ore Ricoverare se:- Peggioramento clinico precoce dopo 24-48 ore di

terapia- Mancata risposta al 3° giorno di terapia (mancato

milioramento dei sintomi respiratori, tosse dispnea, mancata defervescenza)

- Ulteriore controllo clinico entro 2 settimane per assicurarsi della guarigione

- Controllo radiologico a 4 settimane15

Fase ospedalieraDIPARTIMENO D‘EMERGENZA

Sospetta polmonite acquisita in comunità:È veramente una polmonite?Quale è l’agente etiologico più probabile?Le condizioni cliniche del paziente

consentono una gestione domiciliare?

16

Fase ospedalieraDIPARTIMENO D‘EMERGENZA

E’ veramente una polmonite?Anamnesi Esame obiettivoEsami ematici, EmogasanalisiEcografia del toraceRadiografia del torace

17

18

Ecografia del toracevantaggi

19

Ecografia del toracesvantaggi

20

Ecografia: tecnica di esame

Normal lung surface.

Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125

©2008 by American College of Chest Physicians

pleura

Pneumothorax Normal lung surface Interstitial syndrome Alveolar consolidation Pleural effusion

The pleural line is drawn by only the parietal pleura - there is pure air behind the pleural line. This yields A lines. The absence of visceral pleura yields absence of dynamic, yielding the stratosphere sign.

Normal lung surface: the dynamic of the pleura generates lung sliding. The normal subpleural interlobular septa are too fine for generating B lines - the visceral pleura contains a layer of cells, i.e., mainly, fine contents of fluid.

Thickened subpleural interlobular septa which are surrounded by alveolar air. The beam is trapped in this small system including minime quantity of fluid (dimensions inferior to that of ultrasound resolution) between alveolar air. This generates B lines. Numerous alveoli are filled with

fluid (transudate, exsudate, pus, ...). The (deep) interlobular septa are here surrounded by fluid (comet-tail artifacts cannot be generated). The septa generate interfaces resulting in a tissue-like pattern.

The two layers of the pleura are separated by free fluid - resulting in homogeneous pattern (often anechoic). Note the regular lung line

airair airair

airairair

(Air-fluid ratio)    AIR/no fluid AIR/fluid AIR/fluid air/FLUID no air/FLUID

1 0.98 0.95 0.2

Interstitial syndrome.

Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125

©2008 by American College of Chest Physicians

Pleural effusion and alveolar consolidation; typical example of PLAPS.

Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125

©2008 by American College of Chest Physicians

Ultrasound profiles.

Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125

©2008 by American College of Chest Physicians

Linee A bilateralinormale

Linee B bilateraliComete: polmone

umido

Sindrome interstiziale

EDEMA POLMONAREARDS

Linee A e B

ECOGRAFIA TORACICA IN DEA:INQUADRAMENTO DELA DISPNEA SEVERA

Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125

©2008 by American College of Chest Physicians

PARENCHIMALE

PLEURICA

VASCOLARE

SDM INTERSTIZIALE

POLMONITE

EMBOLIA POLMONARE

VERSAMENTO PLEURICO

PNEUMOTORACE

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’OUTPATIENT

Pazienti sani,No atb negli ultimi 3

mesi

Macrolide (azitromicina claritromicina)EVIDENZA LIVELLO 1

IDSA/ATS 2007

Pazienti con copatolgie,Scompenso cardico, IRC,

asplenia, immunocompromesso,

alcolismo, diabete, neoplasie, atb negli ultimi 3

mesi

Fluorchinolonico respiratorio (levofloxacina 750 mg, mixofloxacina)EVIDENZA LIVELLO 1

B lattamico + macrolideEVIDENZA LIVELLO 1

Streptococco pneumonie -macrolide resisitente

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’INPATIENT

NO ICU

Cefalosporina ev + macrolideAmoxicillinaclavulanato + macrolideEVIDENZA LIVELLO 1

IDSA/ATS 2007

Chinolonico respiratorio(levofloxacia 750 mg, mixofloxacina) EVIDENZA LIVELLO 1

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’INPATIENT

IDSA/ATS 2007

ICU PATIENT

Piperacillina tazobactam o imipemenici, + levofloxacina

B lattamico + azitromicina (evidenza 2) Fluorchinolonico (evidenza 1)

Rischio per Pseudomonasno si

Piperacillina tazobactam o imipemenici, + aminoglicoside + azitromicina o chinolonico

POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’INPATIENT

IDSA/ATS 2007

ICU PATIENT

Piperacillina tazobactam o imipemenici, + levofloxacina

B lattamico + azitromicina (evidenza 2) Fluorchinolonico (evidenza 1)

Rischio per Pseudomonasno si

Piperacillina tazobactam o imipemenici, + aminoglicoside + azitromicina o chilononico

32

33

globale: ancora oggi intorno al 15%

più elevata in pazienti con diabete mellito, alcolismo, comorbilità cardiovascolare

più elevata se da aspirazione

INDICI DI MORTALITA’

Fattori di rischio per PseudomonasFattori di rischio per Pseudomonas

•malattia strutturale dei polmoni•terapia corticosteroidea > 10 mg prednisone al di•terapia antibiotica a largo spettro > 7 giorni nell’ultimo mese•malnutrizione•leucopenia •altre condizioni di immunodepressione

Fattori di rischio di infezione da DRSP Fattori di rischio di infezione da DRSP ( streptococco pennicillino resistente )( streptococco pennicillino resistente )

•Età> 65 aa Età> 65 aa •AlcolismoAlcolismo•Terapia con beta lattamiciTerapia con beta lattamici entro i tre mesi precedentientro i tre mesi precedenti•ComorbilitàComorbilità•Malattie immunosoppressiveMalattie immunosoppressive

CAP- Terapia EmpiricaCAP- Terapia Empirica

DomicilioDomicilio In OspedaleIn Ospedale

I sceltaI scelta: : Azitromicina oAzitromicina oClaritromicina oClaritromicina oDoxicillinaDoxicillina

II sceltaII sceltaChinolonicoChinolonico

*se pazienti a domicilio hanno*se pazienti a domicilio hannomalattie cardiopolmonari,malattie cardiopolmonari,COPD o altri fattori di rischioCOPD o altri fattori di rischio

I scelta:I scelta:

Alte dosi di AmoxicillinaAlte dosi di AmoxicillinaAmoxiclavulanato Amoxiclavulanato CefriazoneCefriazone

MacrolideMacrolide(azitromicina) o(azitromicina) odoxicillinadoxicillina

II scelta II scelta ChinolonicoChinolonico

RICOVERORICOVERO

M.INTERNAM.INTERNA ICUICU

++

CAP- terapia empirica nei ricoverati CAP- terapia empirica nei ricoverati in Medicina Internain Medicina Interna

Ricoverati con malattie cardioRicoverati con malattie cardiopolmonari e/o fattori modificantipolmonari e/o fattori modificanticompreso la provenienza da casecompreso la provenienza da casedi riposodi riposo

I scelta : I scelta : Cefriazone, CefotaximeCefriazone, CefotaximeAmpicillina ad alte dosiAmpicillina ad alte dosiAmpicillina+ sulbactamAmpicillina+ sulbactam

++macrolide orale o evmacrolide orale o ev

II scelta:II scelta:fluorchinolonicofluorchinolonicoAntipneumococcicoAntipneumococcico

(es.Levofloxacina)(es.Levofloxacina)

Ricoverati senzaRicoverati senza fattori di rischiofattori di rischio

I scelta :I scelta :Azitromicina evAzitromicina evoppure doxicillina e unoppure doxicillina e unbetalattamicobetalattamico

II scelta:II scelta: fluorchinoloinico fluorchinoloinico AntiopneumococcicoAntiopneumococcico

(es.Levofloxacina)(es.Levofloxacina)

CAP: terapia empirica in ICUCAP: terapia empirica in ICU

Con rischio di pseudomonasCon rischio di pseudomonas

I Scelta.I Scelta.Beta lattamici anti pseudomonasBeta lattamici anti pseudomonas( imipenem,meropenem,( imipenem,meropenem,piperacillina+tazobactam)piperacillina+tazobactam) ++chinolonico antipseudomonaschinolonico antipseudomonas Es.Levofloxacina o ciprofloxacina Es.Levofloxacina o ciprofloxacina

II scelta: beta lattamicoII scelta: beta lattamico++aminoglicoside evaminoglicoside ev++macrlode ev ( azitromicina) oppuremacrlode ev ( azitromicina) oppure* fluorchinolonico* fluorchinolonico

Senza rischio di pseudomonasSenza rischio di pseudomonas

I scelta:I scelta:beta lattamico ( cefotaxime,beta lattamico ( cefotaxime, cedfotriazone )cedfotriazone )++fluorchinolonico evfluorchinolonico ev++macrolide evmacrolide ev

Calcolo del punteggio di gravità nelle CAPsecondo Fine e il Patient Outcome ResearchTeam (PORT),1997- I parte

Età

Maschi età in anniFemmine età in anni - 10Residenti in comunità età in anni + 10

Comorbidità

Neoplasia +30Epatopatia +20Scompenso cardiaco +10Vasculopatia cerebrale +10Nefropatia +10

Esame obiettivo

Alterazione del sensorio + 20Polipnea (> 30/min) + 20PA massima < 90 mmHg + 20Temperatura < 35°C o > 40°C + 15Frequenza cardiaca > 125/min + 10

Dati di laboratorio o Rx grafici

pH< 7,35; + 30Azotemia > 10,7 mMol/l + 20Na< 130 mEq/l + 20Glicemia >13,9 mMol/l + 10HTC<30% + 10PaO2< 60 mmHg + 10Versamento pleurico + 10

Calcolo del punteggio di gravità nelle CAPsecondo il PORT,1997- II parte

A decision tree utilizing lung ultrasonography to guide diagnosis of severe dyspnea.

Lichtenstein D A , Mezière G A Chest 2008;134:117-125

©2008 by American College of Chest Physicians

Esame microscopico diretto su escreato, BAL e liquido pleurico per ricerca del BK

Esame colturale su escreato, BAL e liquido pleurico Emocoltura: positività dell’emocoltura tra il 14 e il 17% Sierologia: per mycoplasma pneumonie Antigeni urinari precoci per legionella e pneumococco

L’etiologia è sconosciuta nel 40% dei casi

43

Indagini microbiologiche

44

Profilassi ImmunologicaAzienda Sanitaria Firenze: 3000 soggetti vaccinati nel 2008/09

Chi si vaccina?• Soggetti con età > 5 anni con:- Cardiopatie gravi e BPCO- Diabete tipo II scompensato- Epatopatia e insufficienza renale- Immunodeficenza- Malattie croniche del sistema emopoietico- Asplenia anatomica o funzionale• Bambini con età < 5 anni:-Talassemia e anammia falciforme- asplenia e anatomica e funzionale- Immunodepressone e HIV- Immunodeficenza congenita-Malattie cardiovascolari e epatiche croniche- Asma grave e fibrosi cistica

Fase pre-ospedalieraFASE ACUTA

La radiografia del torace si positivizza in 24/48 ore (rempimento degli spazi aerei da parte del’essudato)

Eseguire sempre la radiografia del torace nel sospetto di CAP in fase acuta

Follow up: controllo con RX torace dopo 4 settimane dal termine della terapia antibiotica

45