OBSERVATION ET OBSERVATION ET ELEMENTS DE ELEMENTS DE

SURVEILLANCE DES SURVEILLANCE DES DIFFERENTES FONCTIONS DIFFERENTES FONCTIONS

VITALESVITALES

MESURE DES PARAMETRESMESURE DES PARAMETRES

11

La respirationLes pulsationsLa pression artérielleLa température corporelleLa diurése

22

1 -LA RESPIRATION1 -LA RESPIRATIONQUELLES CONDITIONS ? au repos et au calme

dans une posture qui dégage la cage thoracique

COMMENT MESURER ?

à la vue : on observe chaque mouvement respiratoire qui comprend une inspiration et une expiration, on observe le rythme et la durée

à l’ouïe : on peut noter des bruits pathologiques (une respiration normale est silencieuse)

33

FREQUENCE RESPIRATOIRE ET FREQUENCE RESPIRATOIRE ET MODIFICATIONS NORMALESMODIFICATIONS NORMALES

EN FONCTION DE L’AGE• 40 à 45 Mouvements par minute chez le nouveau né

Le nouveau né ne respire pas par la bouche , il ne sait pas se moucher

• 26 à 30 mouvements par minute chez l’enfant• Adolescent, adulte jeune 16 à 18 mouvements par minuteEN FONCTION DE L’ACTIVITE

Activité physique, course, jeu, consommation excitant, fièvre…

EN FONCTION DE L’ETAT EMOTIF

44

VARIATIONS PATHOLOGIQUESVARIATIONS PATHOLOGIQUES DANS LA FREQUENCE (nombre d’inspiration par minute)

Accélération : Polypnée

Diminution : Bradypnée

Pause respiratoire :*Apnée DANS L’AMPLITUDE

Courte, superficielle

Profonde, exagérée ou Hyperpnée

DANS LE RYTHME Régulier ou irrégulier

Elle peut devenir bruyante :Râle, sifflements, gargouillements, cornage : son grave

55

DYSPNEE *

TIRAGE**

66

MESURER DE LA FREQUENCE RESPIRATOIREMESURER DE LA FREQUENCE RESPIRATOIREC’EST :C’EST :

Elément de diagnostic

Compter le nombre de mouvements respiratoires par minute

Apprécier le rythme, le caractère, l’amplitude

Déceler des anomalies du fonctionnement respiratoire

Apprécier les effets d’un traitement médicamenteux

77

MATERIEL MATERIEL

UNE MONTRE A UNE MONTRE A TROTTEUSETROTTEUSE

88

HYGIENEHYGIENE

LAVAGE DES MAINSLAVAGE DES MAINS

AVANT LE SOIN APRES LE SOIN

99

POUR L’EFFICACITEPOUR L’EFFICACITE

Attendre 10 à 15 minutes après un Attendre 10 à 15 minutes après un effort physique*effort physique*

1010

POUR LA SECURITE ET LA POUR LA SECURITE ET LA FIABILITEFIABILITE

RIGUEUR DANS LA PRISE ET DANS LA NOTATION

COMPTER SUR UNE MINUTE *

1111

ANOMALIES AU NIVEAU DU ANOMALIES AU NIVEAU DU SYSTÈME RESPIRATOIRESYSTÈME RESPIRATOIRE

LA TOUXLA TOUX

L’ EXPECTORATION

1212

2 -PULSATIONS ET RYTHME 2 -PULSATIONS ET RYTHME CARDIAQUECARDIAQUE

DEFINITION DU TERME POULSDEFINITION DU TERME POULS

Soulèvement perçu par le doigt qui palpe une artère superficielle

Il est dû à la propagation, le long des parois artérielles, de l’onde éjecté par le ventricule gauche…

Dictionnaire des termes de médecine Maloine

1313

POURQUOI PRENDRE LE POULS POURQUOI PRENDRE LE POULS ??

DECELER TOUTE ANOMALIE

DU FONCTIONNEMENT CARDIAQUE

1414

COMPTER LE NOMBRE DE PULSATIONS

POUR MESURER LE RYTHME DES BATTEMENTS

DU COEUR

FREQUENCE CARDIAQUE

1515

VARIATIONS NORMALESVARIATIONS NORMALES EN FONCTION DE L’AGEEN FONCTION DE L’AGE

• Nouveau-né et Enfant : 130 à 140 pulsations/minute• Adolescent adulte jeune : 60 à 80 pulsations/minute

EN FONCTION DE L’ACTIVITE

• Chez la personne âgée , ralentissement du rythme cardiaque

1616

CERTAINS FACTEURS

AUGMENTENT

LE RYTHME CARDIAQUE

1717

L’exercice physiqueLa douleur

Le stress, l’émotionLes pleurs chez l’enfantLa consommation de café ou d’alcool

La consommation de tabac*

1818

VARIATIONS PATHOLOGIQUESVARIATIONS PATHOLOGIQUES

Accélération :TachycardieValeur supérieure à 100 pulsations par minute chez l’adulte

Ralentissement:

Bradycardie

Valeur inférieure à 60 pulsations par minute Modification du rythme:Rythme irrégulier ; parfois

pauses : Arythmie

1919

VARIATIONS PATHOLOGIQUESVARIATIONS PATHOLOGIQUES

Modification de l’amplitude: Non palpable, faible, imperceptible,

augmenté ou fort

Modification de la tension du pouls: Filant mou

2020

MESURE DES PULSATIONS C’EST :MESURE DES PULSATIONS C’EST :

Un élément d’observation et de Un élément d’observation et de diagnosticdiagnostic

Mesurer de la fréquence cardiaque

Apprécier les battements du cœur

Déceler les anomalies du fonctionnement cardio circulatoire

Apprécier les effets d’un traitement médicamenteux

2121

QUAND APPRECIER LES QUAND APPRECIER LES PULSATIONS ?PULSATIONS ?

A la demande du médecin ou de l’infirmière

Ou spontanément en cas de malaise ou de changement de l’état de la personne

2222

MATERIELMATERIEL

Montre avec trotteuse

Parfois : Monitoring

2323

POUR L’EFFICACITEPOUR L’EFFICACITE

Attendre 10 à 15 minutesAttendre 10 à 15 minutes

après un effort physique*après un effort physique*

2424

COMMENT ?COMMENT ?

AU TOUCHER PAR LA PALPATION D’UNE ARTERE SUPERFICIELLE

EN LISANT L’ECRAN DU SCOPE SI LE MALADE EST BRANCHE SUR UN MONITORING

2525

2626

AU TOUCHER PAR LA PALPATION D’UNE ARTERE SUPERFICIELLERecherche du pouls sur l’artère radiale (la plus Recherche du pouls sur l’artère radiale (la plus

fréquente)fréquente)Au niveau du poignet

A la base du pouce

Appuyer légèrement sur l’artère avec les trois doigts médians

Évaluer la fréquence en comptant le nombre de pulsations pendant une minute entière

Dans la gouttière radiale

2727

POUR LA SECURITE ET LA POUR LA SECURITE ET LA FIABILITEFIABILITE

RIGUEUR DANS LA PRISE ET DANS LA NOTATION *

COMPTER SUR UNE MINUTE *

Ne pas prendre le pouls avec son pouce car on perçoit ses proprespulsations

2828

3-PRESSION ARTERIELLE3-PRESSION ARTERIELLE

A chaque contraction, le cœur envoie une certaine quantité de sang qui se heurte à l’élasticité

des parois vasculaires, entraînant ainsi une certaine pression à

l’intérieur des artères : c’est la tension artérielle

2929

VARIATIONS VARIATIONS PHYSIOLOGIQUESPHYSIOLOGIQUES

EN FONCTION DES EN FONCTION DES EMOTIONS*EMOTIONS*

EN FONCTION DE L’ACTIVITE

Plus élevée: Le jour que la nuit

En été qu’en hiver

Chez les personnes âgées en raison de l’épaississement des artères

3030

RESULTAT DE LA MESURE =RESULTAT DE LA MESURE =deux chiffresdeux chiffres

Chiffre de pression maximale

Phase systoliquePhase de contraction cardiaque

Chiffre de pression minimale

Phase diastolique

Temps de repos

3131

VARIATIONS NORMALES (définition OMS)

Pression artérielle Pression artérielle systoliquesystolique

MAXIMA en mm/HGMAXIMA en mm/HG

Pression artérielle Pression artérielle diastoliquediastolique

MINIMA en mm/HGMINIMA en mm/HG

Résultats enRésultats en

Cm/HGCm/HG

optimaloptimalee

120120 8080 12/812/8

normalnormalee

130130 8585 13/8.513/8.5

normalnormalee

hautehaute

130 -139130 -139 85-8985-89 13/8.5ou13/8.5ou

13.9/8.913.9/8.9

hypertensiohypertensionn À partir de À partir de

140 et au 140 et au delàdelà

À partir de 90 À partir de 90 et au delàet au delà

14/9 et 14/9 et au delàau delà

3232

CHEZ L’ENFANTPression artérielle maximale

Naissance : 80 mm HG + ou - 25

1 an : 90 mm HG

4 ans : 100 mm HG

Adolescence : 110 mm HG

3333

VOCABULAIRE

Diminution de la tension en dessous de 100 mm HG maxima : hypotension

Augmentation de la tension au-delà de 140 mm HG maxima et 90 mm HG minima

hypertension

3434

LA MESURE DE LA TENSION ARTERIELLE LA MESURE DE LA TENSION ARTERIELLE C’EST :C’EST :

Un élément d’observation et de diagnostic

Pour mesurer les pressions systolique et diastolique

Identifier les signes d’aggravation subite de l’état du patient sur le plan cardiocirculatoire

Surveiller l’état d’un patient en postopératoire

Apprécier les effets d’un traitement Médicamenteux (effet secondaire potentiel)

Comparer les résultats en position debout assiseOu couchée

3535

MATERIELMATERIEL

Brassard circulaire avec manomètre

Parfois : Appareil automatisé de mesure

Taille adaptée à la circonférence du bras*

Un stéthoscope

3636

3737

3838

3939

4040

4141

HYGIENEHYGIENE

LAVAGE DES MAINSLAVAGE DES MAINS

AVANT LE SOIN APRES LE SOIN

En cas d’isolement chez un patient infecté laisser le matériel dans la chambre ; désinfecter après le départ ; parfois, brassard et tensiomètre à usage unique ;

4242

POUR L’EFFICACITE

Personne au repos depuis au moins 10 minutes*

Dégager le bras du vêtement

La personne doit être détendue allongée ou assise

Brassard de dimension adaptée, bien positionné(légèrement au dessus du pli du coude)

4343

REALISATION (1)REALISATION (1)

REPERER L’ARTERE HUMERALE

4444

4545

4646

REALISATION (2)REALISATION (2)

Envelopper le bras, ajuster le brassard ; Envelopper le bras, ajuster le brassard ; vérifier que le manomètre soit au point vérifier que le manomètre soit au point 00

Fermer la vis de la poire de gonflage

Mettre les écouteurs du stéthoscope dans les oreilles et placer la capsule au niveau de l’artère humérale

Gonfler le brassard doucement jusqu’à ce que les bruits du cœur disparaissent (lire le chiffre et gonfler encore20 mm HG) 4747

4848

Assurer le contrôle du pouls (artère radiale)

4949

5050

REALISATION (3)REALISATION (3)

En continuant de desserrer, les En continuant de desserrer, les bruits du cœur disparaissent à bruits du cœur disparaissent à nouveau, sur le cadran on peut lire nouveau, sur le cadran on peut lire le chiffre de la pression diastolique le chiffre de la pression diastolique ou ou minimaminima

Desserrer progressivement la valve, quand les bruits du cœur réapparaissent, sur le cadran, on peut lire le chiffre de la pression systolique ou maxima ; le pouls est perceptible

5151

SUR APPAREIL DE MESURE AUTOMATIQUE

Brassard correspondant à l’appareil

Vérifier l’état cutané Si le brassard reste en place pour une mesure programmée

5252

SECURITE FIABILITE

Ne pas mesurer du côté de la perfusion !

Si le bras est douloureux ou opéré récemment ou porteur d’une fistule artério veineuse

Vérifier le bon fonctionnement de l’appareil

5353

MONITORING ÉLECTRIQUE OU SCOPE

Appareil électronique

Surveillance constante et automatiqueECG PLS TA

Relié en permanence au malade grâce à des électrodes

Signaux d’alarmes lumineux et sonores*

5454

DINAMAPDINAMAP

5555

4 -TEMPERATURE4 -TEMPERATURE

La température reflète le degré de chaleur de l’organisme.

Elle est maintenue constante grâce au système de thermorégulation

Température corporelle normalePeau rosée

Peau tiède

Transpiration minime

Varie autour de 36,8 le matin et 37,4 le soir

généralités

5656

PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIEMaintien de la température du corps*

Thermorégulation

Centres thermorégulateurs

Système nerveux central

HypothalamusContrôle le thermostat à plus ou moins 37°

Ensemble de mécanismes permettant de maintenir la température idéale afin de faciliter

l’ensemble des réactions biochimiques et enzymatiques nécessaires à la vie

5757

PAR LA PAR LA VUEVUE

Observation de la peau, de la bouche, des yeux

chaleur de la peau

TOUCHER

THERMOMÈTRE POUR MESURER LE DEGRÉ

APPRECIATION ET MESURE DE LA TEMPERATURE

5858

Pour l’efficacité Pour l’efficacité Personne au repos depuis 10 à 20 minutes

La prise de température ne se fait pas juste après une émotion ou une douleur, après un soin (augmentation possible de la température)

Utiliser le thermomètre préconisé par le service

Exemple : en pédiatrie, on n’utilise le thermomètre auriculaire qu’à partir de deux ans

5959

HYGIENE

Matériel propre prêt à l’emploi

6060

HYGIENEHYGIENE

LAVAGE DES MAINSLAVAGE DES MAINS

AVANT LE SOIN APRES LE SOIN

En cas d’isolement chez un patient infecté laisser le matériel dans la chambre ; désinfecter après le départ ; parfois, brassard et tensiomètre à usage unique ; à préciser.

6161

Différents dispositifsDifférents dispositifs

Thermomètre digital

Soin de siège avant si souilléUtiliser la protection jetable

Exemples de situation

Thermomètre auriculaire (collectif)

Utiliser les embouts à usage unique

6262

6363

Protection à usage unique

6464

6565

6666

6767

6868

Réserve Embouts auriculairesCouvre sonde usage unique

6969

7070

7171

7272

CONFORTCONFORT

Température axillaire possible (exemple enfant prématuré): température obtenue inférieure de 0.5° à la température voie rectale

Ne pas réveiller la personne pour prendre sa température

exemples

7373

VARIATIONSVARIATIONSOn dit d’une personne qu’elle est fébrile :

• Lorsque la température prise est entre 37°5 et 38°5

On dit que la fièvre est légère :• Lorsque la température est entre 38° et 38°5

On dit que la fièvre est modérée :

• Lorsque la température est entre 38°5 et 39°

On dit que la fièvre est élevée :• Lorsque la température est supérieure à 39°

7474

Contre indication éventuelle exemple: intervention locale anale axillaire, tympan

Nécessité de bien connaître la personne soignée ……

7575

Utilisation du thermomètre tympanique contre indiquée chez l'enfant de moins d'un an et/ou avec présence de bouchon de Cérumen

vocabulairevocabulaire

Un malade qui n’a pas de Un malade qui n’a pas de fièvre :fièvre :

Apyrétique

Augmentation de la température au-delà de la normale : Hyperthermie

Diminution de la température en dessous de la normale : Hypothermie

7676

LA DIURESELA DIURESE

• La diurése est le volume d’urine La diurése est le volume d’urine émise sur 24 hémise sur 24 h

• Indications: Indications: – Surveillance qualitative et quantitative Surveillance qualitative et quantitative

de l’élimination urinairede l’élimination urinaire– Bilan des entrées et sorties liquidiennesBilan des entrées et sorties liquidiennes– Patients porteurs d ’une sonde vésicalePatients porteurs d ’une sonde vésicale

7777

LA DIURESELA DIURESE• Réalisation du soinRéalisation du soin

– Pour un patient continentPour un patient continent::• La première miction est évacuéeLa première miction est évacuée• A partir de ce moment commencer le recueil, A partir de ce moment commencer le recueil,

notez l’heure et la date sur le bocal gradué notez l’heure et la date sur le bocal gradué nominatifnominatif

• Au bout de 24 h, notez la quantité d’urine Au bout de 24 h, notez la quantité d’urine recueillie et en apprécier la qualitérecueillie et en apprécier la qualité

– Pour un patient porteur d’une sonde vésicalePour un patient porteur d’une sonde vésicale: : • La technique est la même mais utilisez des La technique est la même mais utilisez des

compresses stériles et imbibées d’antiseptique compresses stériles et imbibées d’antiseptique pour la vidange du sachet collecteur d’urine.pour la vidange du sachet collecteur d’urine.

7878

LA DIURESELA DIURESE

• Surveillance et évaluation :Surveillance et évaluation :– la quantité d’urine émise sur 24 h est la quantité d’urine émise sur 24 h est

de 1,5 litre à 2 litresde 1,5 litre à 2 litres– Oligurie : diminution du volume des Oligurie : diminution du volume des

urines inférieur à 500 ml sur 24 hurines inférieur à 500 ml sur 24 h– Polyurie: augmentation du volume des Polyurie: augmentation du volume des

urines supérieur à 2 l sur 24 hurines supérieur à 2 l sur 24 h– Anurie: absence totale ou quasi-totale Anurie: absence totale ou quasi-totale

d’urined’urine7979

LA DIURESELA DIURESE• Surveillance et évaluation:Surveillance et évaluation:

– L’aspect: L’aspect: • claire=normal claire=normal • Dépôt: infection, caillot de sangDépôt: infection, caillot de sang

– La couleur: La couleur: • claire=normale, claire=normale, • trouble= infection, trouble= infection, • jaune foncé= urine concentrée,jaune foncé= urine concentrée,• rouge orangé= ictére ou prise médicamenteuse, rouge orangé= ictére ou prise médicamenteuse, • rouge brun= hématurierouge brun= hématurie

– L’odeur:L’odeur:• ammoniaque= normale,ammoniaque= normale,• nauséabonde=infectionnauséabonde=infection

8080