Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique

L. Essaadouni, service de Médecine Interne, CHU Mohamed VI Marrakech

Lupus érythémateux systémique

Maladie auto-immune

Diagnostic: clinique, anti-DNA natifs

Critères ACR: classification

Survie: 90% à 10 ans

Mortalité: infection, athérome

Antiphospholipides: traitements propres

Physiopathologie

Prédisposition génétiqueFacteurs environnementaux: hormones, infections, médicamentsAuto-immunité: auto-anticorpsHyperactivité des lymphocytes Bactivité inappropriée des lymphocytes T: IL10,

IL2, IL4,TGFb…Excés d’apoptose

Lupus érythémateux systémique

Traitements conventionnels: non spécifiques

Perspectives: traitements pathogéniques

LB apoptose LT

Objectifs thérapeutiques

Court terme: confort, guérir la poussée

Moyen terme: prévenir les poussées, insertion sociale

Long terme: limiter séquelles, iatrogénie

Définition des critères thérapeutiques

Critères d’activité (SLEDAI)Critères lésionnels de chronicité: SliCC ACRIndex de qualité de vie: MOS-SF 20

Bombardier C Arthritis Rheum 1992; 35: 630-640Goldman D Arthritis Rheum 1996; 39: 363-369Rowel NR Rev Rhum 1995; 62: 46s-50s

Mesures générales

Education du patient

Règles hygiéno-diététiques

Contraception

Ostéoporose cortisonique

Vaccination

Traitements conventionnels

Acide acétyl-salycilique: Dose: 3-4g/ jour

AINS: Propioniques, indoliques, oxicams, diclofénac

Indications:Formes articulaires mineures

Effets secondaires habituels +++Surveillance créatinineEffets propres chez les malades lupiques: méningite aseptique

Antimalariques de synthèse

Traitement curatif: peau et articulations

Prévention poussées systémiques: N Eng J Med 1991, 324:150-154

Effet antithrombotique, hypolipémiant

Prévention ostéoporose cortisonique: lupus2005; 14:106-12

Traitements conventionnels

Traitements conventionnels

Antimalariques de synthèse

Dosage: Tr d’attaque: hydroxychloroquine: 200-400mg/J, chloroquine: 200-300mg/J

Tr d’entretient:demi dose

Durée: plusieurs années

Examen ophtalmologique de référence

Surveillance ophtalmologique biannuelle

Traitements conventionnels

Corticoïdes:

Formes bénignes: prednisone: 5-15mg/J per os

Formes graves: prednisone: 1-2mg/Kg/J per os, méthl-prédnisolone: 1g IV pendant 3 jours

Effets secondaires: prévention systématique:

Athérome: diététique, HTA, diabète, cholestérol

Ostéoporose: calcium, Vit D, bisphosphonates

Infections: dépistage systématique

Immunosuppresseurs traditionnels

Indications: formes graves

Intérêt: corticorésistance, épargne cortisonique

Effets secondaires: Infections, Néoplasies

Immunosuppresseurs traditionnels

Cyclophosphamide

IV: 0.5-0.8g/m2, tous les mois

Créatinine nadir leucocytaire Hydratation+++, Mesna

Effets secondaires: infections, cystite hémorragique, Kc vessie

néoplasies, stérilité

Immunosuppresseurs traditionnels

• Azathioprine: Imurel

•Dose: 2-4mg/kg/J

Indications: atteinte rénale ( entretient)•Effets secondaires: infections, néoplasies,

toxicité digestive, hépatique et pancréatiques

Immunosuppresseurs traditionnels

Méthotrexate: Novatrex

Formes rhumatologiques non contrôlées par AMS

Dose:7.5 à 15 mg/semaine

Toxicité: hématologique, digestive, cutanée, hépatique, infections, pulmonaire

Mycophénolate mophétyl: Cellcept

Inhibe la prolifération du lymphocyte B

Dose: 1.5-2.5g/J

Efficacité: fonction rénale, protéinurie, épargne cortisonique

Effets secondaires:digestifs, infectieux, cytopénie

Mycophénolate mophétyl: Cellcept

Indications actuelles: néphropathie lupique

Traitement d’attaque: d’emblée ou après echec du cyclophosphamide

Arthritis Rheum 2003; s690

Traitemet d’entretient :

Am Rheum Dis 2003; 62:534

Rechute après CPM

Soc Nephrol1999; 10: 833-839

Anticorps monoclonaux

antiCD 20: Rituximab= Mabthera-inhibition de la prolifération du LB

-indications principales Thrombopènies sévéres: Ten.Care. Rheumatol 2004; 43: 244

Anémies hémolytiques auto-immunes J Hematol: 2002;116:465

Glomérulonéphrites proliférativeslupus 2003, 12:779

antiCD 20: Rituximab= Mabthera

Traitement d’attaque375mg/m² 1fois/semaine x 4Traitement d’entretient375mg/m² tous les 3 moisEffets secondaires:

Fièvre, céphalées, arthrite, hypotensionCytopénies auto-immunesNeutropénieshépatotoxicité

Manipulations hormonales

DHEA: Pasterone :Diminution de l’activité du lupus

Epargne cortisonique

Indication: formes mineurs

Effets secondaires: acnée, hirsutisme, céphalées, métrorragiesArthritis Reum 2004; 50: 2858-68

Lupus 1999; 5: 181-187

Manipulations hormonales

Bromocriptine: Parlodel

Inhibe la production de la prolactine

Hyperprolactinémie: sévérité du lupus

Autres thérapeutiques

Immunoglobulines intraveineuses

Indications: thrombopénies sévères

Syndrome catastrophique des APL

Pertes fœtales répétées

Polyradiculonévrites

Attente d’une splénectomie

Perspectives

•Fludarabine, cladribine: atteintes rénales

•Anti IL10: peau, articulations, épargne cortisonique

•Intensification thérapeutique avec autogreffe de moelle

Traitements adjuvants

Agir sur les facteurs de risque CVX

HTA: 120/80, IEC

LDL cholestérol<1.3

Glycémie: <1.26

L’acide Omega 3: action anti-inflammatoire et hypolipémiante

Vitaminothérapie antiradiculaire: Vit E, Vit C

Acide folique: hyperhomocystéinémie

Arrêt tabac

Traitements adjuvants

Ostéoporose cortisonique

Mesure DMO avant corticothérapie

Calcium, Vit, D, bisphosphonates

Épargne cortisonique

Arrêt tabac

activité physique régulière

Traitement hormonal substitutif

Traitements locaux

À visée rhumatologique: infiltrations, synoviorthèses,chirurgie orthopédique, greffe de moelle

À visée dermatologique: photo protection, dermocorticoïdes

En pratique

-Formes bénignes cutanées et articulaires:

Aspirine, AINS, AMS

Prednisone: 0.3 mg/kg/j

Méthotréxate

-Sérites: prédnisone: 0.5mg/kj/J

Indications

Indications

Formes viscérales graves:

Bolus de solumedrol (K+, ECG)

Prednisone 1mg/kg/j

Hydroxychloroquine:Systémique

Immunosupresseur: rein, SNC

Shéma habituel: CPM tous les mois IV pendant 6 mois puis tous les 3 mois pendant 2 ans

Alternative par MMF

Cas particuliers

SAPL: aspirine, héparine, antivitamines K

Insf rénale: IEC, transplantation

Grossesse: Prednisone:0.2mg/j, hydroxychloroquine, surveillance+++

Contraception: progestatifs purs

Lupus cutanés résistants: thalidomide, dapsone, rétinoïdes, sulfasalazine

conclusion

•Nombreuses inconnues

•Traitements conventionnels: amélioration du pronostic

•Traitement à visée physiopathologique: avenir