24/09/2016 1

KỸ THUẬT SIÊU ÂM MẠCH MÁU

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson (1803 - 1882)

Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.cdhanqk.com (Updated, 30/03/2016)

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

24/09/2016 2

NỘI DUNG

Bạn có hiểu rõ về kỹ thuật siêu âm mạch máu?

Góc Doppler.

Các mode siêu âm trên đầu dò convex.

Các mode siêu âm trên đầu dò linear.

Chọn góc Doppler ≤ 600 hay góc Doppler = 600?

Lấy góc Doppler = 600 trên đầu dò convex.

Lấy góc Doppler = 600 trên đầu dò linear.

Thay cho lời kết.

24/09/2016 3

Một số hình ảnh siêu âm được làm bởi 3 Bs siêu âm có kinh nghiệm

> 10 năm tại 3 BV lớn tại TpHCM.

24/09/2016 4

Hai lỗi kỹ thuật thường gặp nhất:

Doppler màu: Lái hộp màu sai Xác định sai hướng của dòng chảy.

Doppler xung:

Góc Doppler đúng (≤ 600 ) nhưng thanh điều chỉnh góc sai (không trùng với trục của dòng chảy).

Thanh điều chỉnh góc đúng (trùng với trục của dòng chảy) nhưng góc Doppler sai (> 600 ).

5

Bạn có định hướng được dòng chảy?

Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ; ngược lại, chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh !

24/09/2016 6

John S. Pellerito et al. Introduction to Vascular

Ultrasonography. 5th Edition, 2005 and 6th Edition, 2012.

“The angle α is the angle between ultrasound

beam and direction of blood flow”.

“The angle θ is the Doppler angle, which is the

angle between the direction of motion and the

beam axis, looking toward the transducer”.

W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases, 2nd

Edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011.

Vậy định nghĩa nào là đúng cho góc Doppler?

John S. Pellerito et al. Introduction to Vascular

Ultrasonography. 6th Edition, 2012.

Góc Doppler (α, ɵ) là góc hợp bởi hướng của dòng chảy và hướng của chùm tia siêu âm

trở về. Góc Doppler có giá trị từ 00 đến 1800 (phát biểu của tôi – Dr.Trọng)

“The angle θ is the Doppler angle, which is the angle between the

direction of motion and the beam axis, looking toward the transducer”.

Vận tốc dòng chảy có trị số dương khi góc Doppler < 900.

Vận tốc dòng chảy có trị số âm khi góc Dopper > 900.

Khi góc Doppler < 90°, tần số sóng phản hồi trở về cao hơn tần số

sóng phát đi, ta có được hiệu ứng Doppler dương. Tương tự, nếu

góc Doppler > 90°, tần số sóng phản hồi trở về thấp hơn tần số

sóng phát đi, ta có được hiệu ứng Doppler âm.

Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Peripheral Arterial Diagnosis. 3rd Edition. 2013.

Cos α hoặc θ thay đổi nhanh khi góc này > 600 do vậy để ước tính vận tốc dòng chảy cho chính xác, quy ước chung là góc Doppler phải ≤ 600 .

8 W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diseases, 2nd Edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011.

+ +

Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ; ngược lại, chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh !

Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;

Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900! (phát biểu của tôi – Dr.Trọng)

Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;

Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

Trị số Doppler xung (PSV, EDV…) chỉ có giá trị

khi và chỉ khi góc Doppler ≤ 600 với thanh điều

chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy.

Siêu âm Doppler: chùm tia phát ra vuông góc với mặt đầu dò, thì cũng có nghĩa là vuông góc với dòng chảy, hiệu ứng Doppler về mặt lý thuyết bằng 0.

24/09/2016 13

+

Cạnh bên hộp màu chính là trục của chùm tia siêu âm khảo

sát Doppler màu.

John S. Pellerito et al. Introduction to Vascular

Ultrasonography. 6th Edition, 2012.

Đầu dò đặt nghiêng trên sơ đồ bên trái cho dễ hiểu.

Trên thực tế, tia siêu âm Doppler được lái nghiêng để tạo một góc Doppler (bên phải).

William E. Brant et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology.

4th Edition, 2012

24/09/2016 15

Thực chất việc lái hộp màu chính là điều chỉnh độ nghiêng của chùm tia

siêu âm khảo sát Doppler, thay vì đi vuông góc với mặt đầu dò, chùm tia

khảo sát Doppler sẽ đi xiên qua bên phải hoặc bên trái.

+

24/09/2016

Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ; ngược lại, chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh !

Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;

Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

17

Khi dòng chảy không song song với mặt đầu dò, ta cần phải lái hộp màu (điều chỉnh độ nghiêng

của chùm tia khảo sát Doppler màu) sao cho tạo một góc nhỏ nhất với trục của dòng chảy!

Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;

Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

24/09/2016 18

Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;

Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa màu đỏ; ngược lại, chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh !

Góc Doppler < 900 sẽ cho ta phổ dương (trị số dương), góc Doppler > 900 sẽ cho ta phổ âm (trị số âm).

Lưu ý: Khi nhấn nút INVERT, phổ âm sẽ trở nên dương, nhưng trị số vẫn là âm (negative).

Góc Doppler từ 00 đến 1800 thế nhưng trị số thể trên màn hình máy siêu âm chỉ từ từ 00 đến 900, ta nhận biết

góc Doppler > 900 khi thu được phổ âm, trị số âm.

20

Doppler xung giúp ta đo đạc vận tốc của dòng chảy.

Trị số Doppler xung chỉ có giá trị khi và chỉ khi thỏa mãn cùng lúc hai điều kiện:

Góc Doppler ≤ 600 .

Thanh điều chỉnh góc (angle correct bar) biểu thị cho trục của dòng chảy.

Thanh điều chỉnh góc được điều chỉnh sao cho trùng với trục của dòng chảy

(chứ không phải song song với thành mạch), trục này thấy rõ nhất bằng mode

Doppler màu. Sắc màu sáng do hiện tượng vượt ngưỡng khi dòng chảy qua chỗ

hẹp giúp ta nhận diện được trục của dòng chảy.

Angle correct bar

Angle correct bar

Heinrich Iro et al. Atlas of Head and Neck Ultrasound. 2013 Georg Thieme Verlag KG.

24/09/2016 22

Trong thực hành ta có hai trường phái để lấy góc Doppler xung:

Góc Doppler nhỏ nhất có thể (≤ 600):

Ưu điểm: Trị số vận tốc dòng chảy ước lượng ít sai số nhất.

Nhược điểm: không so sánh được vận tốc dòng chảy của cùng một cấu trúc giữa 2 bên với nhau, không so sánh được ở cùng một cấu trúc giữa các bệnh nhân với nhau.

Quan trọng nhất là tỷ số PSV giữa ICA và CCA sẽ ít giá trị (vì nếu góc Doppler khác nhau, sai số sẽ không như nhau).

Góc Doppler cố định 600.

Ưu điểm: Có một chuẩn cố định về góc Doppler, độ sai số chấp nhận và như nhau giữa các cấu trúc. Do vậy ta có thể so sánh vận tốc dòng chảy hai bên, có thể so sánh cùng một cấu trúc giữa các bệnh nhân với nhau.

Quan trọng nhất là tỷ số PSV giữa ICA và CCA (ICA/CCA ratio) sẽ có giá trị hơn (sai số như nhau với cùng một trị số góc Doppler).

* Trên một số máy siêu âm có nút chức năng Quick Angle, khi ta chọn chức năng này, máy sẽ tự động chọn góc Doppler = 600.

Trong khi chưa có sự đồng thuận, nếu ta chọn đo với góc

Doppler ≤ 600 thì việc ghi chú trị số góc Doppler tương ứng

với từng vị trí khảo sát là cần thiết và bắt buộc. Tuy nhiên, ở

những lần khảo sát kế tiếp của bệnh nhân, nếu muốn so sánh

thì ta phải lấy đúng số đo góc tương ứng với mỗi cấu trúc của

lần siêu âm trước đó !

24/09/2016

Ở đầu dò convex ta không thể điều chỉnh được độ nghiêng của chùm tia

siêu âm (khảo sát 2D, Doppler màu cũng như Doppler xung): cả 3 loại

chùm tia khảo sát đều được phát vuông góc với mặt đầu dò.

Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;

Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

25

Cách duy nhất để có được góc Doppler = 600 là ta phải sử dụng

Kỹ thuật gót – ngón chân như hình minh họa bên dưới.

Heinrich Iro et al. Atlas of Head and Neck Ultrasound. 2013

Georg Thieme Verlag KG.

24/09/2016 26

Khi mạch máu chạy song song dưới mặt da, để đạt

được góc Doppler = 600 là một thách thức vì nó

phải đồng thời thỏa mãn điều kiện: Thanh điều

chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy.

Lỗi kỹ thuật hay mắc phải:

1. Chọn Quick angle để có góc Doppler = 600,

không điều chỉnh thanh điều chỉnh góc dù nó

không trùng với trục dòng chảy (sai).

2. Điều chỉnh thanh điều chỉnh góc cho trùng

với trục dòng chảy, lúc này góc Doppler vượt

quá 600(sai).

Với đầu dò linear ta có hai phương pháp để lấy góc Doppler xung = 600.

Phương pháp thứ nhất: Kỹ thuật gót – ngón chân.

Phương pháp thứ hai: Điều chỉnh riêng tia Doppler xung (các đời máy thế hệ cũ không có chức năng này!).

Heel - toe Technique: Khi mạch máu chạy

song song dưới mặt da, ta ép nhẹ một bên

của đầu dò, mô mềm phía dưới đầu dò bị

đè ép, mạch máu sẽ trở nên không song

song với mặt da, lúc đó ta sẽ lấy được góc

Doppler tốt để khảo sát dòng chảy.

24/09/2016 30

Heel - toe Technique: Trong thực hành, ta làm theo các bước như sau:

1. Lấy lát cắt dọc mạch máu bằng siêu âm 2D.

2. Thêm mode Color Doppler để định hướng dòng chảy.

3. Thêm mode Pulse Doppler, chọn Quick angle (600).

4. Ép một bên đầu dò cho đến khi thấy thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy.

Điều chỉnh riêng tia khảo sát Doppler xung (fine steer): Trong thực hành, ta làm

theo các bước như sau:

1, 2, 3: như kỹ thuật gót – ngón chân. Lưu ý: chọn Quick angle (600).

4. Chỉnh fine steer cho đến khi thấy thanh điều chỉnh góc trùng với trục của dòng

chảy (mỗi nấc thay đổi 20).

24/09/2016 32

Right steer, Left steer or Rectangle?

24/09/2016 34

Cephalad Caudal Cephalad Caudal

24/09/2016 35

Cephalad Caudal Cephalad Caudal

24/09/2016 36

Retrograde flow

Việc lái hộp màu phải linh hoạt sao cho tạo một góc nhỏ nhất so với

trục của dòng chảy.

Cần phải đánh giá đúng hướng của dòng chảy, bởi vì trong một số

tình trạng bệnh ly, ta có thể thấy dòng chảy đảo ngược!

Cephalad Caudal Cephalad Caudal

Subclavian Steal Syndrome

Bạn có định hướng được dòng chảy?

Cephalad Caudal Cephalad Caudal

Cephalad Caudal Cephalad Caudal

Doppler màu: đúng kỹ thuật - đúng hướng dòng chảy.

Doppler xung: đúng kỹ thuật - nhiều thông tin định lượng dòng chảy.

Systole Diastole

Subclavian Steal Syndrome

Cephalad Caudal Cephalad Caudal

39

Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa màu của

dòng chảy hướng về đầu dò;

Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa

màu của dòng chảy chạy xa đầu dò!

(với hai điều kiện bắt buộc kèm theo: dòng chảy

không song song với mặt đầu dò và hộp màu

phải lái đúng - tạo một góc nhỏ nhất với trục

dòng chảy).

Nửa trên thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler < 900;

Ngược lại, nửa dưới thang tốc độ màu mã hóa hướng của dòng chảy tạo với chùm tia khảo sát Doppler trở về một góc Doppler > 900!

24/09/2016 40

24 September 2016 41

Tràng An – Ninh Bình, 8/2015.

MANY THANKS TO MY PATIENTS FOR INVALUABLE IMAGES AND VIDEO CLIPS.

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!

More online free lectures

of Dr. Nguyễn Quy Khoáng

& Dr. Nguyễn Quang Trọng

are available at

www.cdhanqk.com

“Knowledge is a treasure,

but practice is the key to it.”

Lao Tzu