MORNING REPORTSelasa, 15 September 2015PEMBIMBING :

DR., SP.PD

DOKTER MUDA JAGA :

AYU RILA, HANA, BRIYAN

Resume Pasien Triase

Astuti/P/38 th/ obs vomitting profuse/BPL

I gustin Ayu/ P/ 35 th/ asma bronkial serangan ringan/BPL

Ny. Humah/P/54 th/ Vertigo/BPL

I Nym Sudarma/L/ 45 th/ ISK/BPL

Resume Pasien Ruangan

Tn. L. Badarudin/L/58 th/566863/CKD st V

Deni Wiranda/L/17 th/566859/Pansitopeni e.c Anemia aplastik

I Gde Narda/L/49 th/ 085866/ hiperglikemi ec DM tipe 2

Abdullah/L/64 th/566860/ penurunan kesadaran ec KHONK

IDENTITAS

Nama : Tn. DW

Umur : 17 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Narmada, Lombok barat

Pekerjaan : Siswa

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Belum

MRS : 15 september 2015

RM : 56-68-59

Tgl Pemeriksaan : 15 september 2015

Ruangan : Mawar

Anamnesis

KU : Perdarahan Gusi

RPS : Pasien rujukan Puskesmas Narmada datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan gusi berdarah sejak 1 minggu yang lalu. Perdarahan dikeluhkan setiap kali pasien sikat gigi dan ketika bangun pagi. Jumlah perdarahan biasanya ± satu sendok teh, dan berhenti bebrapa saat. Tidak terdapat keluhan perdarahan lainnya. Pasien juga mengaku jika jatuh mengeluhkan cepat memar. Selain itu, pasien juga mengeluhkan demam, pusing, lemas, pucat dan mudah lelah sejak 1 minggu yang lalu, mual (+), muntah (-), demam (+), serta terdapat bintik-bintik merah di bagian kaki yang tiba-tiba muncul sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu makan baik, BAK (+) frekuensi 2x, warna kuning, nyeri saat BAK (-). BAB (+) frekuensi 1 x sehari, warna kuning coklat, nyeri saat BAB (-), riwayat BAB hitam disangkal oleh pasien.

RPD : Riwayat keluhan serupa (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), tekanan darah tinggi (-)

RPK : Riwayat keluhan serupa (-), kencing manis (+) nenek pasien, penyakit jantung (-), asma (-), tekanan darah tinggi (-)

RPO : Pasien sebelumnya pernah mengkosumsi obat paracetamol yang dibeli sendiri ketika mengeluhkan demam dan pasien diberikan infus RL saat di Puskesmas, selanjutnya pasien langsung di Rujuk.

Con’t

R. Sosial : riwayat merokok (+), biasanya 2-3 batang perhari sejak 2 tahun yang lalu, pasien juga kadang-kadang minum kopi atau teh, riwayat minum-minuman berenergi (-), riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka aktu lama (-)

Riwayat Alergi : Makan (-), Minum (-), Obat-obatan (-)

OBJEKTIF(Pemeriksaan Fisik)

Status Generalis

KU : Sedang

Kesadaran : CM

TD : 120/60 mmHg

Nadi : 96 x/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu (aksila) : 37,6 C

Status Lokalis

Kepala Bentuk dan Ukuran : normal

Rambut : normal, warna hitam

Edema : (-)

Parese N. VII : (-)

Hiperpigmentasi : (-)

Nyeri Tekan Kepala : (-)

Mata Bentuk : normal, simetris

Alis : normal

Bola mata:

exopthalmus (-/-)

nystagmus (-/-)

strabismus (-/-)

Palpebra:

edema (-/-), ptosis (-/-),

palbepra kanan/kiri : kesan normal

Konjungtiva : anemis +/+, Ikterus (-/-)

Sklera :

ikterus (-/-), perdarahan (-)

hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

Kornea : normal, jernih

Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

Lensa: jernih

Telinga

Bentuk : normal

Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)

Nyeri tekan tragus : (-/-)

Pendengaran : normal

Hidung

Bentuk: simetris,

Deviasi septum : (-)

Napas cuping hidung : (-)

Perdarahan : (-), sekret (-)

Penciuman : kesan normal

Mulut

Bentuk : simetris

Bibir : pucat (+), sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)

Gigi : karies (-)

Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

Mukosa : normal

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

Faring : hiperemia (-)

Leher

Simetris

Deviasi trakea : (-)

Kaku kuduk : (-)

Pembesaran KGB : (-)

JVP: tidak meningkat

Hipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran thyroid (-)

Pulmo (Inspeksi) :

Bentuk : simetris

Ukuran : normal, barel chest (-)

Pergerakan dinding dada : simetris

Permukaan kulit : scar(-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

Iga dan sela antar iga : Pelebaran ICS (-), retraksi (-)

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-)

Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 18x/menit

Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Pulmo (Palpasi & Perkusi) :

Palpasi

Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba lateral, thrill (-)

Nyeri tekan (-)

Pergerakan dinding dada simetris

Fremitus raba +/+ simetris

Perkusi

Sonor pada keenam lapang paru

Batas jantung paru :

Dextra ICS II linea parasternalis dekstra

Sinistra ICS V linea midklavikula sinistra

Batas paru-hepar :

Inspirasi ICS IV

Ekspirasi ICS VI

Nyeri ketok (-)

Pulmo (Auskultasi) :

Auskultasi : Suara napas vesikuler : +/+

Suara tambahan rhonki : -/-

Suara tambahan wheezing : -/-

Suara gesek pleura : (–)

Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tampak pada ICS V midklavikula sinistra

Palpasi: Iktus cordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra

Perkusi: batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra

batas kiri jantung : ICS V linea axilaris anterior

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), trill (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Bentuk : distensi (-)

Umbilicus : masuk merata

Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

Perkusi : Timpani di keempat kuadran

Redup beralih (-)

Undulasi (-)

Nyeri ketok CVA : -/-

Palpasi : Turgor : normal

Tonus : normal

Nyeri tekan (-)

Hepar, lien, ginjal: tidak teraba

Extremitas

Ekstremitas atas :

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Pucat: +/+

Ptekie : -/-

Clubbing finger: -/-

Koilonikia : -/-

Ekstremitas bawah :

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Pucat: +/+

Ptekie : +/+

Clubbing finger: -/-

Koilonikia : -/-

Genitourinaria : tidak dievaluasi

RESUME

Pasien datang dengan perdarahan gusi, sejak 1 minggu yang lalu.

Perdarahan dikeluhkan ketika mengosok gigi dan bangun pagi.

Pasien tampak pucat, disertai pusing, demam, lemas, cepat lelah ketika beraktivitas, serta mudah memar ketika terbentur.

pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, TD 120/60, Nadi 96 x/menit, RR 16 x/menit, Tax 36,7. konjungtiva anemis, bibir dan akral tampak pucat.

Pemeriksaan Penunjang

Parameter 15/9/2015 Nilai Rujukan

HGB 3,4 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 1,01 L : 4,5 – 5,5

[10^6/µL]

WBC 3,39 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

HCT 9,6 L : 40-50 [%]

MCV 95 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 33,7 27,0-31,0 [pg]

MCHC 35,4 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 0 150-400 [10^3/ µL]

GDS 107 <160 mg%

Ureum 20 10-50 mg%

kreatinin 0,7 0,9-1,3 mg%

SGPT 9 <41 mg/dl

SGOT 8 <40 mg/dl

Assesment

Pansitopeni e.c anemia aplastik

Planning Diagnosa DL LED Faal hemostasis

Terapi

Planning Terapi

IVFD RL 20 tpm

Transfusi TC 10 unit selanjutnya PRC 2 kolf/hari

Injeksi metilprednisolon ½ vial/8jam

Injeksi lansoprolole 2x30 mg

Injeksi ceftriaxone 1 gr/hri (skin test)

Non-medikamentosa

Bed rest

PROGNOSIS

Dubia ad malam

Terima kasih