MonitoríaMonitoríaMultimodal Cerebral

David Santiago Grisales GómezDavid Santiago Grisales GómezAnestesiología y ReanimaciónUniversidad de Antioquia

Medellín Colombia

t i d lanestesiaudea.googlepages.com

ContenidoContenido

Métodos de monitorización cerebralMétodos de monitorización cerebralOxigenación, flujo sanguíneo, metabolismo

PrincipiosPrincipios

Ventajas ‐ limitaciones

CombinaciónCombinación

Aplicabilidad

lConclusiones

Modelo tradicionalModelo Ideal

Ingreso UCI Ingreso UCI

Monitoreo MultimodalPPCPICIngreso UCI

Etapa temprana Daño 1°

g

Etapa temprana Daño 1°Daño2°

PICDoppler transcraneal

Sj VO2PbO2

Daño2°

Evolución daño 

Daño2

Daño fisiológico detectado

I ió

GlucosaLactato Glicerol 

Glutamato

Análisis

fisiológico

Deterioro Umbral de

IntervenciónGlutamato

EEG

No deterioroMonitoreo TradicionalDeterioro 

neurológicoUmbral de alarmas

Intervención

Fisiología rango normal

Complicación 2°

Monitoreo Tradicional

Impacto por daño sostenidominimizada

Pobre resultadoMejor resultado

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Perfusión Cerebral y PICPerfusión Cerebral y PICPPC: 

PAM 80‐100 mmHg

PIC   5‐10 mmHgTECPPC 70-85

TEC

Casos de hipoxia -pisquemia con PPC

≥ 70 mmHg

Hi iHiperemia

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Presión de O2Presión de O2

PIC normal con         PbO2  baja

PPC normal con        PbO2 baja2 

Monitoría MultimodalObjetivo

Detectar precozmente situaciones de hipoxia osituaciones de hipoxia o 

isquemia tisular para i lcorregirlas con un tratamiento 

adecuado, evitando daño irreversibledaño irreversible

Monitoría Multimodal

P ió t i lFlujo sanguíneo

Sistémica Cerebral Presión arterial

PVC ‐ PCAP

Flujo sanguíneo

Doppler transcraneal

NeuroimágenesGases arteriales 

TemperaturaOxigenación

SjvO2

Pulso oximetría

Capnografía

Presión tisular O2

Espectroscopía infrarojos

MetabolismoMetabolismo

Microdiálisis

Actividad eléctrica EEGActividad eléctrica EEG

PIC

Ondas PICOndas PIC1965, Nils Lundberg

Onda cardiaca Onda respiratoria

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Ondas A (Plateau)Ondas A (Plateau)

Patológicas

Signo temprano de herniación

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Monitoría PICMonitoría PIC

Método Ventajas DesventajasMétodo Ventajas Desventajas

Catéter

Gold standard

Mide Presión global

Invasivo

Más difícil inserciónCatéter intraventricular

Mide Presión global

Terapéutico

Calibración In vivo

Más difícil inserción

Hematoma

Ventriculitis (11%)

Obstrucción

Sensor Microtransductor Intraparenquimatoso/ No calibración in vivoMicrotransductor Intraparenquimatoso/ 

subdural 

Pocas complicaciones

No calibración in vivo 

Mide presión local

Bajo riesgo infeccion

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Trauma y uso de monitoría PICTrauma y uso de monitoría PIC

No nivel I

National Traumatic Coma Data Bank

≥ 20 mmHg predictor de pobre resultado

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Trauma y uso de monitoría PICTrauma y uso de monitoría PIC

Brain Trauma Foundation

TEC severo (Glasgow 3 – 8) y

TAC l (II) óTAC anormal  (II) ó

TAC normal y dos de los siguientes (III)

Edad ≥ 40 añosEdad ≥ 40 años

Presión sistólica ≤ 90 mmHg

Alteración motora

60% elevan PIC60% elevan PIC

JOURNAL OF NEUROTRAUMAVol 24, Sup 1, 2007

Presión tisular de oxígeno en eloxígeno en el 

cerebro PbO2

O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐

Técnica polarográfica

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno en el cerebro (PbO )cerebro (PbO2)

Refleja balance entre aporte y  consumo O2

Valores promedio de las concentraciones deValores promedio de las concentraciones de O2 en los compartimentos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno (PbO )Presión tisular de oxígeno (PbO2)

• Sistema Licox y Neurotrend• Sistema Licox y Neurotrend

O2 tisular en una área de 14 mm2Temperatura ‐ pH

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno (PbO )

Rango de “normalidad”

Presión tisular de oxígeno (PbO2)

Rango de  normalidadEntre 15 y 30 mmHg

≤ 20 mmHg hipoxia tisular≤ 20 mmHg: hipoxia tisular Moderada: 15 ‐ 10 mmHg

grave ≤ 10 mmHg

Apropiada ubicación es clave

Neurocirugía 2005; 16: 385-410Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Presión de O2Presión de O2

ComplicacionesComplicaciones Infección 

Hemorragia cerebral 2 6% (≤ 2 ml)Hemorragia cerebral 2.6%  (≤ 2 ml)

Muy poco frecuentes

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

2 horas de monitorización, los valores de PbO2 pueden considerarse válidos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Ubicación h i f i á d¿hemisferio sano o área de 

penumbra?p

Usar ambos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Anesth Analg 1999;88:549–53

¿Sustancia gris o blanca?¿Sustancia gris o blanca?

Sustancia blanca subcorticalSustancia blanca subcortical

Ubicación

Sustancia blanca subcorticalRegión frontera

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

UbicaciónUbicación

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

CorrelaciónCorrelación

SJO2 PbO2

10%  6 mmHg

70% 20 mm Hg

50% 3 12 (8 5)50% 3 – 12 (8.5)

30% 0

J Neurosurg 1996; 85: 751‐757 

SjO2 63%

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

PbO2 y pronósticoPbO2 y pronóstico

Crit Care Med 1998; 26: 1576-1581

45

Mortalidad

Mortalidad50 pacientes 25

30

35

40

*44%

25%50 pacientesGlasgow ≤ 8PIC ≤ 20 mmHgPPC ≥ 60 mmHg 10

15

20

25 25%

gó

PbO2 ≥ 25 mmHg0

5

1 2PIC/PPC PbO2

J Neurosurg 103:805–811, 2005

Saturación venosa yugular (SjvO2)Saturación venosa yugular (SjvO2)

Oximetría continua (55 ‐ 70% )Oximetría continua (55  70% )

Balance  aporte  ‐ consumo

Vena Yugular dominante ( PIC )Vena Yugular dominante (       PIC )

Medición indirecta del FSC

SjvO2 ≤ 50%SjvO2 ≤ 50%

Entrega O2

Consumo O2

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Diferencia AV

Saturación venosa yugular (SjvO2)

Método global

Saturación venosa yugular (SjvO2)

Método  globalCMC O2

FSCFSC

Útil para guiar  terapia de hiperventilaciónde hiperventilación

RiesgosPICPIC

Infección

Punción arterial

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 53

Espectroscopía cercana al infrarrojo ( )(NIRS)

Luz infrarroja 650‐1100 nmLuz infrarroja 650 1100 nm2 fotodetectores

HbO2 Hb cyt aa3HbO2, Hb, cyt aa3

Sistema transcutáneo no invasivo

Información continua de la oximetría cerebral regional

≤ 50%  ó      20% :    Isquemia

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Espectroscopía por infrarrojos i i iLimitaciones

Penetración variablePenetración variableSustancia gris

Contaminación otras fuentesContaminación otras fuentesEdema cuero cabelludo

Hematomas

Aprobado por FDADudas

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Microdiálisis cerebralMicrodiálisis cerebral

Microdiálisis cerebralMicrodiálisis cerebral

Microdiálisis cerebralMicrodiálisis cerebral

Monitorizar 

LLactato

PiruvatoPiruvato 

Glutamato

Glicerol

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Catéter CMA 70

0.62 mm diámetro

Dif ióDifusión

Peso molecular ≤ 20.000 Da≤ 20.000 Da

Velocidad de infusión fluido de perfusión

L it d d l bLongitud de la membrana 

Coeficiente de difusión de cada sustancia

Acta Neurochir Suppl 2002; 81: 359‐362 

Microdiálisis subcutáneaMicrodiálisis subcutánea

Patrón de referenciaGlucosaCociente urea

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Índice Lactato‐ PiruvatoÍndice Lactato Piruvato

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Índice Lactato ‐ Piruvato

≥ 25 Pobre pronóstico en TEC

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

≥ 25 Pobre pronóstico en TECNeurosurgery 1997; 41: 1082–91

Glicerol

I di d d ibl ?

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

¿Indicador de proceso reversible?

Metabolitos cerebralesMetabolitos cerebrales

Neurosurgery 2000; 47: 701-709.

Microdiálisis CerebralD t jDesventajas

Sistema de monitorización localSistema de monitorización local Puntos alejados

Inflamación localInflamación local

Requiere aprendizaje y disposición de recursos é i htécnicos y humanos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Doppler TranscraneanoDoppler Transcraneano

Mide la velocidad del flujo en vasos cerebrales

2 MHz

No invasivo

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59

Doppler TranscraneanoVentanas

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59

Doppler TranscraneanoAplicaciones

Vasoespasmo ( HSAE )Vasoespasmo ( HSAE )> 200 ml/seg

140 200 ml/seg (sospecha)140‐200 ml/seg (sospecha)

Índice de Lindegaard ≥ 3FV max (ACM) / FV max (ACI)FV max (ACM) / FV max (ACI)

Detección microémbolos

b lDx muerte cerebral

Vasorreactividad

Efecto de masa unilateralCrit Care Clin 23 (2007) 507–538

Doppler TranscraneanoLimitaciones

Operador dependientep p

Experiencia 200 casos

No hay ventana acústica (5 20%)No hay ventana acústica (5 – 20%)Raza negra, edad avanzada

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Neuroimagenl í b lFlujo Sanguíneo Cerebral

Realce xenón‐TAC 

No invasivos

Poco disponibles

Personal experto

1 evaluación fija en el tiempo

Complementarios

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Electroencefalograma continuoElectroencefalograma continuo

Actividad eléctrica cortezaActividad eléctrica corteza

Detección 

Convulsiones subclínicasConvulsiones subclínicas

Isquemia

Utilidad limitadaUtilidad limitada

Ambiente ruidoso UCI

TransporteTransporte

Electroencefalografista

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Monitoría multimodalMonitoría multimodal

Br J Anaesth 2007; 99: 61–7

Aplicacionesp

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Aplicacionesp

Desaturaciónperiférica detectada 

fpor Infrarojos

Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295

PIC Evento primario Hiperemia

Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295

Monitoría multimodal Costo ‐ efectividad

Barthel Index

62 pacientes, TEC severoBNM PICBNM: PICM3: TCD, SjVO2 o PbO2

Asian J Surg 2007;30(4):261–6

• Hombre 24 años

• TEC  Severo

• Glasgow 3/15

• PIC

• SjO2

• PbO22

J Trauma. 2005;59:757–761

J Trauma. 2005;59:757–761

Aplicación en Cx cardiovascularAplicación en Cx cardiovascular

Disfunción cognitiva: 50 – 60% Cx carótidag

Mortalidad 21% Déficit focal, coma, 

Cx carótidaEEG detecta isquemia en 59.4%

estupor

2% en los otrosDTC≥ 50 señales

i b li /hmicroembolicas/h Isquemia focal CABGHipoperfusión

rSO2

40% CABG Disf lob 

p pEmbolismo

frontal POP

Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54 2008

ConclusionesConclusiones

El resultado final de los pacientes pneurotraumáticos es multifactorial Oxigenación cerebral es compleja Medición global y local

Interpretación de eventos más precisap p

Poco invasiva

Elimina artefactosElimina artefactos

ConclusionesConclusiones

Su valor no está en adicionar variables si no en analizar sus relacionesLograr tratamientos proactivosSe requiere más investigación para estandarizaciónCostosaEn el futuro

áli i i f á i d d lí iAnálisis informático de datos clínicosLlegar a ser el estándar en NICUs

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