Les syndromes néphrotiquesMouna ZAHLANE

Service de Médecine InterneMarrakech

Plan

IntroductionPhysiopathologieDiagnostic positifDiagnostic étiologiqueDiagnostic différentielTraitementEvolution et pronosticConclusion

Introduction

Syndrome néphrotique (SN) Anomalie fonctionnelle ou organique du filtre glomérulaire

Triade biologique Pur ou impur

Intérêt de la question: Diversités des aspects histologiques et

étiologiques Traitement codifié?

Physiopathologie (1)

A- Protéinurie:Trouble de la perméabilité capillaire

glomérulaire.Sélective = albumine>85%

Alteration biochimique du filtre glomérulaire: perte des charges anioniques MBG sans anomalies morphologiques en MO

Non sélective = albumine + protèines de haut PM: lésions du filtre glomérulaire en MO

1-tube droit distal2-macula densa3-artériole afférente4-artériole efférente5-cellules musculaires de la paroi del'artériole6-endothélium7-cellules juxta glomérulaires8-capillaires glomérulaires9-cellules mésangialescapsule de Bowman10-feuillet pariétal11-capsule de Bowman12-feuillet viscéraltube contourné proximal

Schéma1: coupe anatomique d’ un glomérule

Physiopathologie (2)

B- Conséquences du SN chronique:Arbre récapitulatif

↑ perméabilité glomérulaire

Modification des facteurs de la coagulation

↓Tx d’ Ig ↑ infections

Perte urinaire des protéines porteuses, vitamines, hormones

Albuminurie

malnutrition

↑Réabsorption tubulaire des protéines

Dysfonction tubulaire

Hypo albuminémie

Oedèmes

hyperlipoprotèinèmie

↓liaison médicaments/ protéines

Diagnostic positif (1)

A- Circonstances de découverte: Syndrome œdémateux

Protéinurie abondante

B- Clinique: Oedèmes: superficiels, territoires déclives,

+/- séreuses

Prise de poids: constante

Pression artérielle: variable

Diagnostic positif (2)

C- Biologie:Urines:Protéinurie détectée par bandelettes et confirmée

par dosage au laboratoireEPP urinaires: apprécie la sélectivitéAnalyse du sédiment urinaire:association à une

hématurie, leucocyturie microscopiqueExamen du culot urinaire: cylindres hématiques

(origine glomérulaire), infection urinaireIonogramme urinaire: hyperaldostéronisme

secondaire

Diagnostic positif (3)

Sang:

Hypoprotidèmie< 60g/l, hypoalbuminémie <30g/l

Hyperlipidémie: cholestérol, triglycérides

Hypocalcémie, VS accélérée

Urée, Créatinémie

EPP sériques: ↑α2-βglobulines, fibrinogène; ↓δ

SN pur ou impur

Diagnostic étiologique (1)

A- Démarche diagnostique: Interrogatoire:

Modalités d’installation, l’ancienneté des oedèmes; Facteurs déclenchants

Examen clinique: minutieux

Signes extrarénaux: angine, purpura, arthralgies, lésions cutanées, polysérite…

Diagnostic étiologique (2)

Examen para clinique: selon l’orientation étiologique (complément sérique, ANA, recherche de protéines monoclonales, sérologie hépatites B et C, HIV)

Biopsie rénale: classification histologique

CI : HTA sévère, troubles de la coagulation, rein unique fonctionnel.

SN secondaire ou primitif ( idiopathique)

Diagnostic étiologique (3)

B- Les étiologies:

I- SN secondaires: 1-Lupus érythémateux disséminé:

Femme jeune

Atteinte rénale fréquente 40% , parfois inaugurale

Diagnostic: association à des signes «extrarénaux» + bilan immunologique

Biopsie rénale: indispensable

Diagnostic étiologique (4)

Classification de l’OMS:• Type I: lésions glomérulaires minimes• Type II: prolifération mésangiale pure• Type III: glomérulonéphrite segmentaire et

focale• Type IV: glomérulonéphrite proliférative diffuse• Type V: glomérulonéphrite extra membraneuse• Type VI: sclérose glomérulaire

Index d’activité et de chronicité

Diagnostic étiologique (5)

2- Amylose:

Dépôt localisé au rein ou le plus souvent diffus, d’une substance amorphe constituée de protéines insolubles ayant une conformation fibrillaire

SN intense, pur + 2 gros reins + acidose tubulaire

Autres localisations: HPM, macroglossie, diarrhée, multinévrite

Diagnostic étiologique (6)

Amylose AA: phénomènes inflammatoires chroniques ( PR, RCH, Crohn, cancer, infections prolongées)

Amylose AL: gammapthies monoclonalesAmyloses héréditaires: maladie périodique,

fièvre méditerranéenne familiale, neuropathies amyloïdes

Diagnostic histologique: coloration rouge congo, étude immunohistochimique

Diagnostic étiologique (7)

3- les vascularites rénales:

SN rare, impurGranulomatose de Wegener: sinusite,

hémoptysie, c-ANCAMicropolyangéite microscopique: arthralgie,

hémoptysie, p-ANCASyndrome de Goodpasture: hémoptysie, IR

rapidement progressive, Ac anti-MBG

Diagnostic étiologique (8)

4- Diabète:Type I: 5 à 15 ans d’évolution,

micro-albuminurie, association de lésions dégénératives (rétinopathie);

Glomérulosclérose nodulaire de type Kimmelstiel et Wilson.

Type II: fréquente, SN inconstant et tardif, lésions vasculaires rénales associées

Diagnostic étiologique (9)

5- Proliférations monoclonales des Lc B ou des plasmocytes et maladie de Hodgkin:

Atteintes rénales diverses: dépôts de fragments d’Ig, rein de cryoglobuline, glomérulopathie à dépôts organisés monotypique, fibrillaires

Diagnostic histologique: glomérulopathie extra membraneuse, immunohistochimie et

étude ultra structurale en ME si LGM Maladie de Hodgkin!

Diagnostic étiologique (10)

6- Affections malignes:

Cancers épithéliaux (bronchiques et digestifs), glomérulopathie extra membraneuse poumon!

7- Infections:

Bactériennes à pyogènes (endocardites, suppuration profonde..), virales(hépatites B, C,HIV), parasitaires (schistosomiase, paludisme, filariose)

Diagnostic étiologique (11)

8- Médicamenteux: Sels d’or, D-pénicillamine, AINS, lithium… SN à LGM ou GNM extra-membraneuse.

9- Autres causes:Pré éclampsie (pronostic fœtal)Transplanté cardiaque ( récidive de la maladie

initiale, rejet chronique)Purpura rhumatoïde: purpura, arthralgies, douleurs

abdominales, dépôts mésangiaux d’Ig A

Diagnostic étiologique (12)

II- SN primitifs: 1-Glomérulonéphrite à lésions glomérulaires

minimes (néphrose lipoïdique):

15 à 20% SN de l’adulte

Début brutal: syndrome oedémateux franc, SN pur

Histologie: aucune lésion MO, fusion des pédicelles des podocytes ME.

Diagnostic étiologique (13)

2- Hyalinose ségmentaire et focale:

15 à 20% SN de l’adulte

Protéinurie massive, non sélective, SN impur

Histologie: dépôts hyalins et sclérose focale, segmentaire MO, dépôts mésangiaux de Cз et Ig M IF.

Diagnostic étiologique (14)

3-Glomérulonéphrite extra membraneuse:

La plus fréquente 25 à 40% SN de l’adulte

SN impur, protéinurie non sélective

Histologie: parois des capillaires glomérulaires épaissies sans prolifération cellulaire, dépôts extramembraneux MO, dépôts d’Ig G et C з.

Diagnostic étiologique (15)

4- Glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP):

Rare, 5% SN

SN impur voire SN aigu

Histologie: Type I: dépôts sous –endothéliaux et

mésangiaux d’Ig G et complément, aspect en double contours de la MBG

Type II: dépôts denses au sein de la MBG

Diagnostic différentiel

Oedèmes généralisés:

Cardiaque, hépatique, malabsorption, dénutrition, dysthyroïdie…

Fausse protéinurie:

Bandelette réactive, protéinurie intermittente ou orthostatique.

Traitement (1)

A- Moyens et indications:Réduction symptomatique de la protéinurie:

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: Effet antiprotéinurique

Plusieurs semaines, augmenté par un régime sans sel et traitement diurétique, régime modérément restreint en protéines.

Traitement (2)

Complications du SN:

1- Syndrome oedémateux:

Repos relatif au lit

Restriction sodée 3g Na cl/j

Diurétique de l’anse

Réponse natriurétique progressive afin d’éviter l’aggravation de l’hypovolèmie et les risques de thromboses veineuses

Traitement (3)

2- Hyperlipidémie:

SN résistant à toute thérapeutique: Régime et statines sous contrôle strict CPK

3- Anomalies de la coagulation:

SN sévère: HBPM si albuminémie 20 g/l voire 25g/l si antécédents de thrombose ou facteurs de risque associés

Relais AVK précoce !

Traitement (4)

Fonction des étiologies:

-Infection bactérienne: antibiothérapie

-Infection virale: interféron α

-Arrêt du médicament responsable SN

-Exérèse tumorale ou chimiothérapie

Traitement (5)

-Corticostéroïdes:

Néphrose lipoïdique, LEAD 1mg/kg/j - 6mois

-Immunosuppresseurs:

Cyclophosphamides 0.7 à 1 g/m²/mois – 1 à 2 ans

Ciclosporine A: coricodépendance dans la néphrose lipoïdique

Traitement (6)

B- Surveillance:Clinique: poids, P.A, effets secondaires de la

corticothérapie

Biologique: protéinurie de 24h, albuminémie, kaliémie tous les 15 jours

Evolution / Pronostic (1)

A- SN secondaires:

Importance de la protéinurie, pathologie sous-jacente.

LEAD: index d’activité PBR

B- SN primitifs:LGM: rémission spontanée 20 à 40%, 80% sous

traitement en 4 à 8 semaines; Guérison 30% des cas, rechutes possibles ( 2 à 3 fois).

40% coticodépendance, 10% corticorésistance

Evolution / Pronostic (2)

HSF: péjorative

IRC progressive 70%, IRCT 5à 20 ansGNM extra membraneuse: imprévisible

1/3 guérison, 1/3 protéinurie sans IR, 1/3 IRCT en 10 à 20 ans

GNMP: 30 à 50% IRCT en 5 à 10 ans, risque de récidive après transplantation

Conclusion

Le SN répond à une définition strictement biologique.

Les principales complications: les oedèmes, les anomalies lipidiques, le risque thrombo-embolique, les complications infectieuses et les modifications de la cinétique des médicaments

Bilan étiologique: jusqu’où aller?