Post on 03-Jun-2015
LA GESTIONE DELLE IBD DAL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO
VINCENZO SAVARINO
UNIVERSITA’ DI GENOVA
12/04/23 Hay JW et al. J Clin Gastroenterol, 1992.;14:309.
2
Hospitalization Accounts for >50%of Health Care Costs in CD
Hospitalization Accounts for >50%of Health Care Costs in CD
3%3%
8%8%
24%24%
1%1%2%2%
57%57%
4%4%2%2%OtherOther
SNFSNF
HomecareHomecare
EmergencyEmergency
MedicationMedication
MD officeMD office
OutpatientOutpatient
InpatientInpatient
Quesiti per il Gastroenterologo
• Attività di malattia• Criteri standard di classificazione delle MICI • Localizzazione ed estensione delle MICI• Presenza di complicanze intestinali• Esistenza di malattia perianale nella MC• Presenza di manifestazioni extraintestinali• Scelta del più appropriato algoritmo diagnostico• Impostazione della terapia medica più adeguata• Indicazioni alla terapia chirurgica• Sorveglianza per lo sviluppo di CCR
MC: CDAIN° evacuazioni : somma/settimanale x 2 ____
Dolore addominale (0-3) : somma/settimanale x 5 ____
Stato benessere (0-4) : somma/settimanale x 7 ____
N° manifestazioni extraintestinali x 20 ____
Oppiacei, antidiarroici (0-1) x 30 ____
Massa addominale (0,2,5) x 10 ____
Ematocrito x 10 ____
Peso corporeo (differenza dal peso ideale) x 1 ____
Totale punteggio _______
Lieve <150 Moderata 150-250 Severa >250
IBDQ Questionario sulla malattia infiammatoria intestinale
• E’ utilizzato per valutare la qualità della vita (QoL) del paziente con IBD.
• Comprende 32 domande e considera aspetti intestinali, sistemici, sociali, emotivi.
• Un punteggio più elevato indica migliore qualità di vita.
• Il punteggio varia da 32 a 224. • I pazienti in Remissione hanno di solito score
tra 170 e 190.
Truelove SC, Witts LJ. Br Med J. 1955;2:1041-1048.
Valutazione dell’attività della CU: Indice di Truelove & Witts
Clinical disease activityVariabile Lieve GraveNumero di scariche < 4/d > 6/d
Sangue nelle feci Minimal Continuous
Febbre Absent Mean evening T > 37.5°Cor
> 37.7°C for at least 2/4 days (any time of day)
Tachicardia Mean rate 90 bpm > 90 bpm
Anemia Mild Hgb 7.5 mg/dL (comparedwith normal values)
Sedimentazione < 30 mm/h > 30 mm/hEritrocitaria(VES)
T, temperature; Hgb, hemoglobin.
Vienna and Montreal classification for Crohn’s disease
Vienna MontrealAge at diagnosis A1 below 40 y A1 below 16 y
A2 above 40 y A2 between 17 and 40 y
A3 above 40 y
Location L1 ileal L1 ileal
L2 colonic L2 colonic
L3 ileocolonic L3 ileocolonic
L4 upper L4 isolated upper disease*
Behaviour B1 non-stricturing, non-penetrating B1 non-stricturing, non-penetrating
B2 stricturing B2 stricturing
B3 penetrating B3 penetrating
p perianal disease modifier
"p" is added to B1–B3 when concomitant perianal disease is present.
*L4 is a modifier that can be added to L1–L3 when concomitant upper gastrointestinal disease is present.
Localizzazione Anatomica della Colite Ulcerosa
Allocazione anatomica del Morbo di Crohn
Complicanze Intestinali• Stenosi (frequenti nelle localizzazioni ileali)• Fistole (nel 20-40%, più frequenti nelle localizzazioni
ileocoliche)- entero-cutanee < 20%- Entero-enteriche < 20%- Entero vescicali 2-6%- Entero vaginali 3-5%
• Lesioni perianali (fistole, polipi anali, ulcere anali, ragadi)
• Perforazioni (rare e secondarie a stenosi)
• Ascessi (conseguenza delle fistole)
• Megacolon tossico e carcinoma (in CU)
IBD
Manifestazioni Extraintestinali
IBD - Diagnosi
La diagnosi finale di IBD non deve mai essere formulata sulla base di un singolo esame
MA
deve essere basata sulle caratteristiche cliniche, bioumorali, microbiologiche, radiologiche,
endoscopiche ed istologiche
Differential DiagnosisUlcerative colitis
• Infection
• Ischemia
• Diversion, pseudomembranous, or radiation colitis
• Physical agent
• Immunologic etiologies
• Systemic disease
• CD
• Irritable bowel syndrome
Crohn’s disease • Lymphoma• Infectious etiologies• Appendicitis• Diverticulitis• Carcinoma• UC• Celiac disease
Indagini di I livello
• Emoglobina, leucociti, piastrine
• Sideremia, ferritinemia
• Albuminemia, Alfa2-globuline
• VES, PCR, mucoproteine sieriche
• Esame batteriologico e parassitoogico delle feci e ricerca sangue occulto fecale
• Calprotectina fecale
Faecal Calprotectin Concentration in Organic and Chronic Functional Disease
Costa et al DLD 2003
Ecografia addominale
• Non invasiva, ripetibile, di facile esecuzione, ma operatore-dipendente
• Nella MC è utile per valutare ispessimenti della parete intestinale, restringimenti del lume intestinale, raccolte ascessuali intra-addominali, ipervascolarizzazione della parete (doppler) correlabile con l’attività di malattia.
• Nella CU è meno informativa
Colonscopia completa• Nella CU è fondamentale per la diagnosi. In fase acuta può
essere sufficiente una rettosigmoidoscopia; poi utile uno studio completo del colon. La mucosa colica è interessata in maniera continua con perdita del reticolo vascolare per l’edema, petecchie, aree di essudazione, friabilità al toccamento ed emorragie manifeste; pseudopolipi.
• Nella MC è fondamentale nelle localizzazioni coliche (lesioni discontinue ed aspetto ad acciottolato), mentre è necessaria ileoscopia retrograda per lo studio dell’ultima ansa ileale.
• Inoltre, essa serve per lo studio delle recidive postchirurgiche, il monitoraggio della risposta alle terapie e la sorveglianza per lo sviluppo del carcinoma colo-rettale.
IBD: DIAGNOSI ENDOSCOPICAQUADRO ENDOSCOPICO DI RCU• Retto usualmente interessato• Distribuzione continua• Iperemia diffusa con scomparsa del reticolo vascolare• Frequente aspetto finemente granulare della mucosa• Possibile fragilità della mucosa con sanguinamento spontaneo o da contatto• Se presenti erosioni ed ulcere sempre su mucosa infiammata
QUADRO ENDOSCOPICO DI COLITE DI CROHN• Retto spesso macroscopicamente normale• Solitamente lesioni asimmetriche e discontinue• Possibili ulcere aftoidi o serpiginose, estese nell’ambito di mucosa di aspetto normale• Rara la fragilità mucosa• Aspetto ad acciottolato frequente in casi di maggior gravità• Lesioni anali
Adapted from Surawicz CM. Contemp Intern Med. 1991;3:17-27.
Diagnosi Differenziale
Significant factors UC CDAnatomic location Colon/rectum Any part of GI tract
Distribution Diffuse Focal with “skip” areas
Fistulae or abscess Rare Common
Strictures Uncommon Common
Current smoker Rare Common
Bloody diarrhea Common Rare
Cancer risk after ++++ ++longstanding disease
Biopsia intestinale
• Importante per stabilire l’attività della malattia• Nella MC mostra aree di ulcerazione focale,
infiammazione acuta e cronica e, non frequentemente, granulomi più patognomonici
• Nella CU mostra ascessi criptici e segni di infiammazione cronica, come branching delle cripte, atrofia delle ghiandole e perdita della produzione di mucina
• Spesso l’istologia non è dirimente tra le due forme di MICI (colite indeterminata)
Rx clisma del tenue ed Rx clisma opaco doppio contrasto
• Utile per stabilire l’estensione della malattia, il primo nella MC ed il secondo nella CU
• Nella MC serve a documentare la lunghezza e la sede delle stenosi e valutare lesioni “alte”. Mostra lesioni aftose, ulcere, nodularità, stenosi, tramiti fistolosi e raccolte ascessuali.
INDAGINI DI II LIVELLO
• Esofagogastroduodenoscopia (sedi alte MC)• Videocapsula (sospetto clinico MC, att. stenosi)• Tomografia computerizzata (complicanze extraparietali)
• Clisma-TC (studio profilo mucoso e aspetto extramurale)• Risonanza magnetica (individuazione di ascessi e fistole,
importante nella malattia perianale)• P-ANCA nella CU e ASCA nella MC
(mediocre sensibilità)
Diagnosi Differenziale : Markers sierologici
Quinton J-F et al. Gut. 1998;42:788-796.
End-point terapeutici
-Indurre la remissione ++-Mantenere la remissione +/--Regressione delle lesioni mucose +/--Prevenire complicanze (K) +/--Modificare la storia naturale della patologia NO
TERAPIE CONVENZIONALI nelle MICIAntinfiammatori: Amminosalicilati (es. 5-ASA), Corticosteroidi
Immunosoppressori: Azatioprina (o 6-MP), Metotrexate, Ciclosporina A
Antibiotici: Metronidazolo, Ciprofloxacina, Moxifloxacina
Antinfiammatori: AMINOSALICILATI
• Terapia di 1° livello per episodi da lievi a moderati (in MC e CU)
• Riducono sintomi come diarrea, sanguinamento rettale e dolore addominale, non favoriscono la riparazione delle manifestazioni perianali nel MC
CORTICOSTEROIDIFarmaci impiegati per le fasi acute delle MICI di grado
da moderato a severo, utili come terapia a breve termine.
Limitazioni:
- Non si devono utilizzare per il mantenimento della remissione nel CD
- Hanno scarsi effetti sulla riparazione tissutale
- Non sono utili nelle malattie perianali (fistole)
- Frequente steroido-dipendenza o steroido-resistenza
Malattia STEROIDO-RESISTENTE: Assenza di risposta dopo 7 – 10 giorni di terapia corticosteroidea con Prednisone 1mg/Kg/die ev
Malattia STEROIDO-DIPENDENTE: Iniziale risposta parziale o completa a dosaggi congrui di steroide seguita da relapse clinico alla riduzione del dosaggio o entro 30 giorni
Non esistono definizioni in letteratura accettate come “universali” per definireil comportamento della malattia in corso di terapia CS
IMMUNOSOPPRESSORIUsati per ridurre o eliminare la dipendenza dai corticosteroidi
Effetti collaterali:
- mielosoppressione
- ridotta capacità di risposta ad infezioni
- pancreatiti
- rischio tumori
Agenti anti-metaboliti: AZA, 6-MP, MTX
Agenti Immunosoppressori specifici dell’attivazione linfocitaria: Ciclosporina A
Antibiotici nella MC
• Vengono utilizzati nella MC con ascessi, fistole, infezioni e per prevenire complicazioni settiche
• I più usati sono: Metronidazolo e Ciprofloxacina
Nuove possibilità terapeutiche nelle MICI
• Nuovi Immunomodulatori o immunosoppressori Tacrolimus (FK506) ,Sirolimus (rapamicina), Gusperimus (deossispergualina), Micofenolato mofetile
• Steroidi con bassa biodisponibilità sistemica
• Inibitori di mediatori infiammatori (es. anti TNF-α)
Intervento Chirurgico nelle MICI Indicazioni
• Fallimento della terapia farmacologica• Gestione delle complicanze
– Stenosi– Fistole– Perforazioni– Malattia peri-anale– Megacolon tossico– Cancro o suoi precursori
Cumulative Probability of Surgery Cumulative Probability of Surgery
*Kaplan-Meier analysis
Mekhjian HS et al. Gastroenterology 1979;77:907.
55 1010 2020 2525 3030 353500 1515
2020
4040
8080
100100
00
6060
Years After OnsetYears After Onset
% P
ati
ents
*%
Pa
tien
ts*
CD: Postsurgical RecurrenceCD: Postsurgical Recurrence
McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823.McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823.
2020
4040
8080
100100
00
6060
% R
ecu
rren
ce%
Rec
urr
ence
YearsYears00 11 22 33 44 55 66
Radiologic/Endoscopicrecurrence
Symptomatic recurrence
Radiologic/Endoscopicrecurrence
Symptomatic recurrence
Natural Course of UC: Pancolitis
Reprinted with permission from Langholz E et al. Scand J Gastroenterol. 1996;31:260-266.*Based on a multivariate analysis.
Rischio di Cancro nel Crohn e Colite Ulcerosa
(adapted from Hamilton, 1985, with permission)
Factors associated with risk of colorectal cancer in IBD
. Long duration of colitis
. Extensive colonic involvement
. Family history of colorectal cancer
. Primary sclerosing cholangitis
. Young age of IBD onset (some studies)
. Severity of inflammation
Factors that decrease colorectal risk
• Prophylactic total proctocolectomy
• Surveillance program
a) Regular doctor visits
b) Surveillance colonoscopy
c) Chemporevention
GUIDELINES FOR SCREENING AND SURVEILLANCE IN PATIENTS WITH ULCERATIVE COLITIS
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• SCREENING All patients should have a screening colonoscopy after 8-10 yrs that will also clarify disease extent.
• SURVEILLANCE regular surveillance should begin after 8-10yrs for extensive colitis and after 15-20yrs for left sided disease . With a negative surveillance examination,subsequent colonoscopy should be performed every 3yrs in the second decade, every 2yrs in the third decade, and every year in the fourth decade of disease.
• Patients with PSC represent a subgroup at highest risk of cancer and they should be have annual colonoscopy.
• 2 to 4 random biopsy specimens every 10cm for the entire colon should be taken with additional samples for suspicious areas
GUT 2002:51(suppl.V);10.12
Future directions
• Analysis of DNA alterations in rectal biopsy specimens
• Identification of DNA mutations in stool samples
• Virtual colonoscopy
…thank you for your attention !