Post on 08-Aug-2015
1. Judul Jurnal : Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency
patients: does ketamine represent the best choice of induction agent?
2. Resume Laporan Penelitian
Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does
ketamine represent the best choice of induction agent?.
C. Morris, A. Perris, J. Klein, P. Mahoney
Journal of The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
INTISARI
Induksi aksi cepet / Rapid sequence induction (RSI) dalam anestesi adalah
teknik yang tepat dalam situasi di mana seorang pasien membutuhkan
pembedahan darurat. Juga pada beberapa pasien yang mengalami gangguan
hemodinamik (akut atau kronis), resusitasi yang belum optimal / atau menderita
berbagai komorbiditas ekstensif. Kasus yang khas termasuk ruptur abdominal
aneurisma aorta, syok septik sekunder karena pneumonia, atau politrauma. Kunci
dari RSI yang diakui menjadi anestesi onset cepat ditentukan dosis agen induksi
(karena tidak ada waktu untuk titrasi dosis untuk efek), penggunaan
neuromuscular blocking agent onset cepat (seperti suksametonium) untuk
memberikan kondisi intubasi trakea yang optimal, dan untuk melakukan “rescue
plan” saluran napas jika intubasi trakea harus gagal.
Di luar pertimbangan anatomi yang menentukan keberhasilan intubasi,
keberhasilan juga tergantung pada pilihan yang tepat agen induksi dan agen yang
memblokir neuromuscular.
Farmakokinetik dan farmakodinamik pada pasien syokAnestesi intravena dianggap memiliki efek utama di beberapa sistem saraf
pusat yang tidak diketahui mekanismenya. Kecepatan aksi obat pada sistem saraf
pusat dimodelkan menggunakan prinsip farmakokinetik. Dalam RSI, yang
ditentukan adalah dosis agen harus cukup untuk menjamin penurunan kesadaran
selama intubasi trakea dan untuk memfasilitasi dimulainya operasi yang lebih
cepat.
Secara teoritis, setiap obat akan bekerja cepat jika dosis bolus yang
diberikan cukup besar, namun semakin besar dosis bolus induksi akan
menyebabkan efek samping hemodinamik yang lebih besar. Equilibration costant
(Kco), merupakan waktu yang dibutuhkan untuk agen yang diberikan untuk
mencapai efek (anestesi) yang sesuai concentration di hypothetical site di otak
(Ce). Lebih konvensional, waktu paruh (t ½ K). Berbagai model ada untuk
menentukan konstanta ini (misalnya analisis dari gradien konsentrasi
arteriovenous menggunakan prinsip Fick, atau pengamatan efek klinis ditambah
dengan perubahan elektroensefalografik). Dengan demikian, induksi cepat dapat
dilakukan dengan propofol (t ½Keo hingga 20 menit) tetapi konsentrasi plasma
awal yang tinggi diperlukan untuk memastikan transfer ke otak, dengan demikian
lebih tinggi dosis bolus yang diperlukan. Oleh karena itu agen anestesi intravena
dengan t terpendek ½K non-titrasi umumnya paling cocok digunakan dalam RSI.
Konsisten dengan gagasan ini, studi menggunakan ketamin 1,5 mg.kg-1 vs
thiopentone 4 mg.kg -1 pada pasien obstetrik (RSI dengan rocuronium 0,6 mg.kg-1)
melaporkan kondisi yang memuaskan untuk awal intubasi (45 s) dalam semua
kasus dengan ketamin, sementara thiopentone menyebabkan kesulitan dalam 75%
kasus.
Secara umum pasien syok bermanifestasi lebih besar pada hemodinamik
dan sensifitas sistem saraf terhadap agen anestesi. Sementara banyak dokter
mengurangi dosis agen induksi pada pasien syok untuk mengurangi efek samping,
kesadaran selama operasi emergensi seringkali sebagai konsekuensi dari
pengurangan dosis. Sebaliknya,“blood-brain circuit” sering terlihat pada pasien
syok. Selain itu, banyak agen anestesi mengikat high protein pada syok
hipovolemik berat, terutama setelah resusitasi cairan, protein non-terikat, fraksi
obat bebas meningkat yang mencapai Ce bebas meskipun mengurangi dosis dan
meningkatkan efek samping obat berupa efek hemodinamik.
Oleh karena itu, pada pasien yang hemodinamiknya terganggu terdapat
kompleks interaksi farmakokinetik dan dinamis, yang dapat meningkatkan atau
mengurangi efikasi dan efek samping dari agen anestesi intravena.
Agen-agen induksi yang tersedia
Agen induksi anestesi emergensi yang ideal adalah yang cepat mencapai
ketidaksadaran dan tidak menyebabkan terganggunya hemodinamik (Tabel 1).
Satu filsafat menyatakan bahwa dalam keadaan tertentu, setiap induksi anestesi
terlalu berbahaya. Namun, dalam praktiknya darurat (dan jantung) anestesi
terdokumentasi dengan baik terkait dengan peningkatan insiden pasien sadar.
Induksi ketamin diikuti oleh pemeliharaan yang tepat dengan agen volatil
didapatkan pasien sadar saat anestesi pada 11% dari kasus trauma, dibandingkan
dengan 43% recall di mana tidak ada agen anestesi yang diberikan (yang sangat
tinggi). Dalam operasi obstetri darurat, kekhawatiran bagi janin dan risiko
terganggunya hemodinamik dengan agen induksi dosis tinggi menyebabkan
teknik anestesi dengan dosis induksi yang diminimalkan dan akibatnya berkaitan
dengan tingginya pasien sadar saat anestesi.
Dari agen yang tersedia (Tabel 1), etomidate tetap pilihan yang populer
untuk mempertahankan hemodinamik pasien. Pada hewan percobaan syok
perdarahan, hampir tidak ada pengurangan dosis etomidate yang diperlukan
dibandingkan dengan hewan percobaan non syok untuk mencapai efek klinis yang
sama. Sebuah hewan percobaan tikus menunjukan t1/2Keo ~ 2,7 min (kontrol) dan
2,3 min (hipovolemik), menunjukkan syok yang tidak banyak berpengaruh
terhadap kemampuan etomidate untuk mencapai efector site dalam waktu yang
dapat diterima. Etomidate cenderung mempertahankan respon terhadap
laringoskopi, dan membantu mempertahankan hemodinamik. Namun, etomidate
telah ditarik penggunaanya di sejumlah negara karena kekhawatiran penggunaan
jangka panjang yang merusak endogen steroid sintesis dalam kondisi kritis.
Akhir-akhir ini studi 'CORTICUS' menegaskan bahwa terjadi penekanan steroid
pada 60% dari pasien sepsis yang menerima etomidate dibandingkan dengan 43%
yang tidak mendapatkan, efek dapat bertahan hingga 67 jam.
Propofol merupakan agen induksi intravena yang paling populer di negara
maju untuk kasus-kasus elektif, tetapi tujuan penggunaan dan keselamatan pada
pasien syok atau pasien darurat jarang. Dalam hewan percobaan babi yang
mengalami syok hemoragik diikuti oleh resusitasi kristaloid, konsentrasi obat di
otak jauh lebih tinggi daripada kontrol ketika dosis yang sama diberikan,
menunjukkan bahwa dosis yang lebih rendah yang kemungkinan dibutuhkan pada
keadaan syok (dan bahwa mungkin ada beberapa mekanisme konsentrasi obat
dalam otak ketika tekanan vaskuler sistemik rendah). Oleh karena itu, disarankan
mengurangi dosis propofol 10-20% dari dosis pasien sehat (yaitu mengurangi
dosis dari 1-2 mg.kg-1) yang merupakan standar dalam operasi elektif, ~ 0,1-0,4
mg.kg-1 pada pasien syok) dan juga pada pemberian lambat (misalnya injeksi lebih
dari 10 menit) . Jika ini adalah skala waktu optimal untuk meminimalkan
gangguan hemodinamik tidak kompatibel dengan RSI. Selanjutnya panjang t1/2
propofol Keo (hingga 20 menit) berarti bahwa risiko kesadaran selama induksi /
intubasi trakea tinggi. Shafer dan Reich et al. menunjukkan bahwa: 'alternatif
untuk induksi anestesi propofol [harus] dipertimbangkan pada pasien >50 tahun
dengan ASA status fisik ≥ 3 ... Dianjurkan untuk menghindari induksi propofol
pada pasien dengan tekanan darah awal <70 mmHg dan propofol adalah pilihan
yang sangat buruk untuk induksi anestesi pada pasien syok bahkan setelah
resusitasi”
Barbiturat (misalnya thiopentone) diharapkam sebagai agen tunggal
induksi, memiliki t1/2 hanya 1,5 min untuk mempertahankan respon otonom
(misalnya refleks takikardia dan respon pressor untuk laringoskopi). Namun
vasodilatasi arteriol , inotropik negatif dan tidak peka rangsangan baroreseptor
membuat barbiturat kurang menjadi pilihan pada pasien dengan gangguan
hemodinamik hebat, dan dalam keadaan seperti penurunan yang signifikan pada
tekanan arteri diamati. Pasien syok jarang mentoleransi lebih tinggi dosis
thiopentone (~5 mg.kg-1. Polifarmasi, kombinasi phenylpiperidene dan
thiopentone memperburuk hipotensi diinduksi oleh kompensasi takikardi.
Yang disebut 'teknik anestesi jantung' terdiri dari dosis relatif tinggi
phenylpiperidene opioid dikombinasikan dengan dosis rendah agen anestesi
intravena bersama dengan dengan obat yang memblokir neuromuskuler. Cocktail
merupakan obat yang diakui untuk mempromosikan stabilitas hemodinamik pada
pasien yang menjalani operasi untuk katup atau koroner penyakit arteri. Meskipun
hal ini dioptimalkan pasien elektif, ketidakstabilan dapat mengakibatkan operasi
darurat pasien syok / hipovolemik. Dalam gawat darurat perbandingan pengaturan
dari thiopentone, midazolam dan fentanil untuk RSI dikonfirmasi pasien dengan
gangguan hemodinamik (pulmonary edema, sepsis, intrakranial perdarahan), 24%
mengalami hipotensi signifikan selama RSI. Dalam hal ini, berbagai agen
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dan kematian identik antar
kelompok, meskipun penelitian ini adalah underpowered untuk mendeteksi kedua.
Menggunakan fentanil sebagai agen tunggal untuk induksi 'anestesi' tidak dapat
mencegah kesadaran saat induksi ,bahkan dikombinasikan dengan nitrous oxide.
Dosis besar benzodiazepin secara teoritis dapat digunakan untuk induksi
anestesi, tapi nilai praktis kecil dalam RSI. Midazolam mengikat 95% protein,
menghambat ke efector site otak dan penutupan cincin imidazol nya
meningkatkan kelarutan lipid dan waktu masuk ke dalam otak sangat panjang
yaitu 10 menit (untuk lorazepam 9 min), membuat agen ini hampir tidak berguna
untuk RSI.
Farmakologi ketamin yang relevan untuk RSI
Ketamin sangat larut lipid dengan pKa 7,5, hampir 50% dipisahkan
dengan pH 7.45, dan hanya 12% terikat protein plasma. Sifat ini memastikan
equilibrium darah otak yang cepat dan onset klinis yang cocok digunakan untuk
RSI. Pada hewan percobaan tikuss, distribusi otak menunjukkan t1/2 Keo hanya 2
menit. Dalam artikel ini semua dosis merujuk ke dalam rasemat campuran dan
dosis RSI khas ( ~1,5 mg.kg-1) menghasilkan kadar plasma 2 mg.ml-1 dengan
'awakening' terjadi pada kadar plasma dari ~ 500 -1.000 ng.ml-1. Sementara di luar
cakupan artikel ini, ketamin cocok untuk pemeliharaan anestesi dan hewan
percobaan babi yang mengalami syok hemoragik dan resusitasi, total ketamin
anestesi intravena secara signifikan lebih rendah menimbulkan terjadinya
hipotensi dari pada isoflurane.
Hewan percobaan dapat digunakan untuk menunjukkan toksisitas
menggunakan LD 50 (rata-rata dosis obat yang mematikan), ED50 ( rata-rata
dosis efektif) dan indeks terapeutik (yang rasio LD50 / ED50). Meskipun nilainya
bervariasi antara spesies, pada primata indeks terapi untuk ketamin adalah 16
dibandingkan dengan thiopentone, yaitu 7. Dengan demikian, dalam spesies mirip
manusia, ketamin dua kali lebih aman daripada thiopentone. Pengaruh langsung
ketamin pada jantung adalah inotropik negatif, terutama pada gagal jantung.
Namun secara in vivo dengan sistem saraf otonom utuh, ketamin bertindak
sebagai simpatomimetik untuk meningkatkan heart rate, tekanan arteri, dan
cardiac output. Selain itu juga mempertahankan respon baroreflex. Dalam hewan
percobaan syok yang diinduksi endotoksin, ketamin mempertahankan tekanan
arteri, mencegah metabolik asidosis. Kombinasi transfer cepat pada blood
cerebral, efek hemodinamik simpatomimetik, dan tidak adanya efek samping
membahayakan (steroidogenesis terutama gangguan yang terjadi pada etomidate)
memberi keuntungan yang berbeda pada ketamin bila digunakan untuk RSI pada
pasien syok.
Ketamin dalam konteks cedera otak
Ketamin diperdebatkan oleh beberapa pihak untuk kontraindikasi pada
cedera otak traumatis, karena dapat meningkatkan tekanan intrakranial (ICP). ICP
yang tinggi bisa mengganggu aliran darah serebral (CBF) sesuai dengan
hubungan:
CPP = MAP – (ICP + CVP)
dimana CPP = tekanan perfusi serebral, MAP = arteri tekanan rata-rata , dan CVP
= tekanan vena sentral.
Jadi ketamin tidak dianjurkan dalam konteks trauma otak, yang dapat
mengurangi CBF. Selain itu pada politrauma, trauma otak, syok akan mengurangi
CBF. Awal bekerja disarankan ketamin meningkatkan CBF melalui vasodilatasi
serebral selama ventilasi spontan, tetapi efek samping ketamin meningkatkan ICP
dapat dicegah dengan mengontrol ventilasi dan sedasi berikutnya. Selanjutnya,
ketamin dapat mengurangi konsumsi oksigen serebral (CMRO2).
Meskipun dokter menghindari penggunaan ketamin pada cedera otak,
namun tetap dilakukan pengawasan dan peneliti akan berpendapat bahwa ketamin
adalah pilihan rasional untuk pasien cedera otak, terutama pada pasien yang
mengalami gangguan hemodinamik (misalnya politrauma).
Evidence yang mendukung penggunaan ketamin pada pasien gangguan hemodinamik
Peneliti melakukan pencarian literatur formal menggunakan istilah
pencarian yang relevan. Diambil dari > 10.000 kutipan menggunakan istilah
pencarian tunggal 'ketamin', tetapi hanya dua uji klinis manusia dalam konteks
RSI. Jadi tampaknya ada perbedaan besar antara RSI di seluruh dunia dan
dibawah representasi literatur. Ini mungkin karena ketamin paling sering
digunakan dalam mengembangkan dunia atau dalam peperangan, dan pengaturan
ini relatif jarang kompatibel dengan uji klinis. Kami telah meringkas referensi
utama pada penggunaan klinis ketamin pada Tabel 2 dari > 10 000 artikel diambil,
hanya 12 studi dikutip dengan komentar bermakna (dengan bukti pendukung)
pada penggunaan ketamin untuk RSI dalam situasi gangguan hemodinamik, dan
hanya dua ketamin secara langsung dibandingkan dengan yang lain agent.
Ketamin dalam pasien bedah emergensi dapat menyebabkan peningkatan tekanan
arteri rata-rata rata-rata 10% dan White menyimpulkan bahwa dengan demikian
keuntungan lebih thiopental dalam situasi di mana stabilitas hemodinamik sangat
penting. Dalam obstetri RSI (dengan rocuronium sebagai neuromuscular
blocker), ketamin diaktifkan sebelumnya ( ~45 s) dan lebih mudah melakukan
intubasi trakea dibandingkan dengan thiopentone. Pengesahan ketamin oleh
healthcare.
Pengesahan Ketamin Oleh Organisasi KesehatanMeskipun basis obyektif bukti dari uji klinis yang mendukung ketamin
mungkin tidak berlebihan, perlu dicatat bahwa sejumlah organisasi terlibat dalam
memberikan perawatan kepada para korban trauma atau situasi konfik , khususnya
di negara berkembang merasa mampu untuk merekomendasikan ketamin sebagai
agen lini pertama untuk induksi anestesi. Ini tertanam dalam 'in-house' manual
atau panduan dari lembaga-lembaga, dan juga beberapa penelitian pada Tabel 2
yang disponsori atau dilakukan oleh beberapa lembaga. Badan-badan ini meliputi
Internasional Committe Red Cross dan Finlandia Red Cross (yang menganjurkan
ketamin untuk induksi anestesi dan pemeliharaan selama operasi di rumah sakit
lapangan, Tabel 2), West Midlands Ambulance Service dan British Association for
Immediate Care (yang merekomendasikan hal ini untuk non dokter rumah sakit
pra-prosedural sedasi dan anestesi, Tabel 2), Italia Comitato Collaborazione
Medica (yang menganjurkan itu untuk darurat anestesi di rumah sakit lapangan,
Tabel 2), dan Uni Motorcycle Tim Medis Irlandia (MUIMT) yang hanya
menggunakan ketamin untuk pra-rumah sakit trauma RSI (komunikasi pribadi Dr
John Hind, Medical Officer MUIMT). Ketika Asosiasi Dokter-dokter anestesi
Britania Raya dan Irlandia menugaskan 'negara berkembang' suplemen untuk
anestesi, ketamin tampil sebagai kunci agen induksi.
Perkembangan evidence base: penelitian masa depan
Kurangnya bukti mengenai ketamin mungkin diperberat oleh “negative
attitude” terhadap obat. Trainer jarang diajarkan secara formal untuk
menggunakannya. Kurangnya pelatihan dalam penggunaannya menjadi self-
fulfilling prophecy: banyak praktisi saat ini mungkin terbiasa dengan mengelola
anestesi disosiatif menggunakan ketamin dan sangat tidak mampu untuk melatih
orang lain dalam penggunaannya.
Sebuah uji klinis menilai agen induksi dalam pasien gangguan
hemodinamik akan membantu menginformasikan praktek klinis. Sebuah studi
emergensi atau kasus trauma kasus menggunakan single drug-intervention trial
hanya jika sangat penting daripada yang lain “megatrials” dan kemungkinan
strukturnya sama. Sangat disayangkan bahwa percobaan absen dari literatur
anestesi, berbeda untuk spesialisasi lain seperti misalnya kardiologi landmark
International Study of Infarct Survival (ISIS II dan III) dibentuk trombolisis
sebagai praktek rutin untuk obat bolus tunggal dalam pengaturan akut).Sementara
kita tertarik pada hasil dari injeksi bolus obat tunggal dalam pengaturan akut,
aspek yang paling menantang dari setiap percobaan di masa depan akan menjadi
titik akhir yang utama. Tekanan darah arteri yang paling segera diukur dan
mungkin variabel yang paling banyak digunakan dalam praktek klinis. Penelitian
SHRED menunjukan pengacakan dari jumlah pasien yang relatif kecil pasien (86
pasien secara acak antara tiga obat) dapat mengidentifikasi perbedaan
hemodinamik yang signifikan antara kelompok-kelompok berdasarkan tekanan
darah. Namun tekanan arteri hanya menyediakan sebuah snapshot dari
hemodinamik, dan aspek-aspek lain seperti output jantung atau konsumsi oksigen
mungkin lebih relevan atau bermakna. Potensi lain yang cocok akhir-poin
termasuk kelangsungan hidup dan lama tinggal di rumah sakit tergantung populasi
yang diteliti. Memang, bahkan negatif hasil dari uji coba akan membantu peran
induksi anestesi di proses bedah yang lebih luas
KesimpulanPeneliti menyimpulkan bahwa sesuai teori, bukti-bukti dari pengalaman
(termasuk dari kewenangan dari sejumlah organisasi yang terlibat dalam
kesehatan), dan beberapa percobaan klinis awal untuk mendukung penggunaan
ketamine untuk RSI pada pasien dengan gangguan hemodinamik, termasuk pasien
dengan cedera otak. Meskipun hal ini tidak sama dengan bukti definitif bahwa
ketamin lebih unggul dalam skenario ini (yang kebetulan juga sedang tersedia
untuk semua agen lain yang digunakan dalam RSI), lebih banyak bukti yang
membenarkan dari obat secara luas, sehingga pengalaman yang lebih besar dari
penggunaannya dapat diperoleh.
Ringkasan
Dalam induksi aksi cepat anestesi dalam keadaan emergensi, syok atau
hipotensi (misalnya pecahnya aneurisma aorta abdominal, politrauma atau syok
septik), resusitasi yang belum optimal dan menderita berbagai komorbiditas
ekstensif (terutama jantung). Agen induksi dengan sifat farmakologi yang paling
menguntungkan stabilitas hemodinamik adalah ketamin dan etomidate. Namun,
etomidate telah ditarik dari penggunaan di beberapa negara dan mengganggu
steroidogenesis. Ketamin telah di kontraindikasikan dalam cedera otak, tapi kita
berdebat dalam tinjauan ini bahwa setiap efek samping dari obat pada tekanan
intrakranial atau aliran darah otak dapat diantisipasi atau dicegah oleh ventilasi
terkontrol, anestesi berikutnya dan stabilitas hemodinamik yang lebih umum
diberikan oleh obat. Ketamin merupakan pilihan yang sangat rasional untuk
induksi aksi cepat pada pasien gangguan hemodinamik.
Worksheet Critical Appraisal
Jurnal Terapi
Judul : Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency
patients: does ketamine represent the best choice of induction agent?
Validitas
1a. Apakah alokasi pasien terhadap
terapi / perlakukan dilakukan secara
random ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
1b. Apakah randomisasi dilakukan
tersembunyi ?
Ya
[ ]
Tidak
[ √ ]
1c. Apakah antara subyek penelitian
dan peneliti ‘blind’ terhadap
terapi / perlakukan yang akan
diberikan ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
2a. Apakah semua subyek yang ikut Ya .
serta dalam penelitian
diperhitungkan dalam hasil /
kesimpulan ? (Apakah
pengamatannya cukup lengkap?)
[ ]
Tidak
[ ]
2b. Apakah pengamatan yang
dilakukan cukup panjang ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
2c. Apakah subyek dianalisis pada
kelompok dimana subyek tersebut
dikelompokkan dalam
randomisasi ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
3a. Selain perlakuan yang
dieksperimenkan, apakah subyek
diperlakukan sama ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
3b. Apakah kelompok dalam
penelitian sama pada awal
penelitian ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Importance
1. Berapa besar efek terapi?
2. Seberapa tepat estimasi efek
terapi
Applicable
1. Apakah pasien yang kita miliki
sangat berbeda dengan pasien
dalam penelitian ?
Ya
[ ]
Tidak
[ √ ]
Pasien yang kita miliki mempunyai
kesamaan karakteristik dengan pasien
dalam penelitian
2. Apakah hasil yang baik dari
penelitian dapat diterapkan dengan
kondisi yang kita miliki ?
Ya
[ √ ]
Tidak
Hasil dari penelitian dapat diterapkan
kepada pasien dengan
mempertimbangkan keefektifan terapi
tersebut dan efek samping yang akan
ditimbulkan.
[ ]
3. Apakah semua outcome klinis
yang penting dipertimbangkan (efek
samping yang mungkin timbul)?
Ya
[ √ ]
Tidak
[ ]
Semua efek samping klinis yang
ditimbulkan oleh terapi yang diberikan
merupakan pertimbangan yang sangat
penting
4. Apakah sudah memahami
harapan dan pilihan pasien ?
Ya
[ √ ]
Tidak
[ ]
Dari hasil penelitian, kemungkinan
besar sudah dapat memenuhi harapan
dan pilihan pasien dalam mengambil
keputusan untuk menjalani terapi.
5. Apakah intervensi yang akan
diberikan akan memenuhi harapan
pasien?Pasien siap akan
konsekuensinya?
Ya
[ √ ]
Tidak
[ ]
Intervensi yang diberikan akan
memenuhi harapan pasien dan pasien
akan siap dengan konsekuensi yang ada.