PAS – POST ANAESTHESIA SHIVERINGPembimbing:

dr. Sonny, Sp.An.

Penyusun:Inez Adelita S. 07120070001Astuti Yovita 07120070022Dian Yosie M. 07120070046

Meryl J. Kallman 07120080089

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi - FK Universitas Pelita HarapanRumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto

Periode : 15 Oktober – 10 November 2012

Pendahuluan

• sistem pengaturan panas tubuh koordinasi pertahanan terhadap suhu lingkungan guna mempertahankan suhu tubuh internal.

• Pickering 1956: “Sistem yang paling efektif untuk mendinginkan seseorang adalah melakukan pembiusan terhadap orang tersebut”.

• suhu tubuh diakui oleh Wunderlich sebagai parameter utama.

• pembiusan (1960) kasus pertama hipertermia yang membahayakan teramati

• Hipotermia dihubungkan dengan hasil negatif pada periode pasca pembedahan.

• mengigil adalah komplikasi yang penting dari hipotermia.

• Timbul 40 - 60% setelah pembiusan yang tidak stabil, tetapi gejala ini tetap saja tidak begitu dipahami.

• etiologi yang jelas dikatakan terangsang oleh dingin, tetapi beberapa gigilan, seperti gemetaran tidak dirangsang dari panas tubuh.

• pengelolaan sistem perangsangan oleh suhu tubuh dan terutama fisiologi mengigil pasca pembedahan, akibat, tindakan pencegahan dan pengobatan

THERMOREGULATION

• Thermoregulation memiliki tiga komponen: perasa panas afferent, pengaturan pusat dan tanggapan efferent

HypothalamusBagian lain dari otakPermukaan kulitSum-sum tulang belakangJaringan pusat dalam

HypothalamusCakupanAntar ambang batas36,5-----------------------------37,5

VasoconstrictionTidak ada gigilanThermogenesisTimbul gigilan

Vasolidasi aktifMengeluarkan keringat

Afferent thermal sensing

• Sinyal-sinyal dari penerima dingin fibers delta

• sinyal-sinyal dari tanggapan panas disampaikan oleh fibers C diintegrasikan pada tingkat sum-sum tulang belakanghypothalamus( pusat kendali perangsangan akibat suhu tubuh utama pada mamalia).

• masukan panas tubuh peripheral ke area hypothalamicmelalui area-area retikuler non-spesifik polysynaptic pada batang otak.

• Area nucleus raphe magnus dan subcoeruleus batang otak merupakan pusat transmisi yang penting dalam transmisi informasi panas tubuh dari kulit ke hypothalamus.

Pengaturan pusat

• pra-optik dari hypothalamus anteriorpengendali perangsangan akibat panas tubuh otonomi yang dominan pada mamalia.

• Hippocampus menghubungkan sistem limbic (emosi, memori dan perilaku) ke tanggapan perangsangan akibat panas tubuh.

Ambang batas perangsangan akibat panas tubuh pada manusia yang tidak diberikan obat bius

Ambang batas perangsangan akibat panas tubuh pada manusia yang diberikan obat bius

Respon effernt

• Berbagai input diintegrasikan ke dalam sinyal efferentmekanisme effector cara teratur guna memastikan pengaturan yang optimal.

• Hilangnya panas diatur dengan vasodilasi melalui kulit atau vasoconstriction, berkeringat dan gigilan adalah reaksi-reaksi utama tubuh terhadap pengaturan panas tubuh.

• Gigilan akibat rangsangan panas tubuh merupakan pertahanan “upaya akhir” yang hanya timbul ketika kompensasi perilaku dan vasoconstriction shunt pembuluh arteri – pembuluh vena secara maksimal tidak mencukupi untuk mempertahankan suhu inti.

MENGGIGIL

• Aktivitas otot involunter meningkatkan produksi panas hingga 600%

• Timbul jika bagian preoptik hipotalamus mengalami hipotermia

TERMOREGULASI DAN MENGGIGIL

• Hipotermia sentral pada anestesi regional dan umum hampir sama karena redistribusi panas tubuh dari pusat ke perifer

• Keseimbangan suhu sentral tidak dapat dipertahankan karena vasokostriksi perifer terganggu

• Menggigil hanya dapat terjadi pada daerah yang distal dengan daerah yang di blok produksi panas sedikit

• Menggigil muncul pada sekitar 40% pasien yang tidak dihangatkan dan menerima anestesi umum

• 50% pada suhu sentral 35,5oC dan 90% pada suhu sentral 34,5oC.

AKIBAT DARI MENGGIGIL

• Meningkatnya kebutuhan oksigen dan produksi karbon dioksida 2 sampai 3 kali

• Meningkatnya resiko perburukan miokard hingga 3 kali pada hipotermia sentral 1,3oC diduga karena peningkatan katekolamin

• Meningkatnya TIO dan TIK• Intensitas menggigil turun pada pasien yang

tua dan hipoksemia

POLA TREMOR• Tiga pola aktivitas otot pada pasien dengan

hipotermi pasca anestesi dengan isoflurane– Kaku tonik tidak dipengaruhi temperatur– Peningkatan dan penurunan tonus menggigil

sebagai termoregulasi– Klonus spontan berdasarkan EMG karena

hipotermia• Tidak selalu muncul pada pasien hiptermia,

kadang pada normotermia• Berhubungan dengan stress atau nyeri saat

operasi

PEMANTAUAN SUHU

• Tempat pengukuran suhu harus sama• Suhu sentral diukur pada arteri pulmoner,

esofagus distal, nasofaring, dan membran timpani

PENCEGAHAN• Mencegah hipotermia• Penghangatan pasca operasi kontroversial• Penghangatan intraoperatif lebih baik daripada

pasca operasi• Satu lapis selimut menurunkan hilangnya panas

sampai 30%• Paling efektif adalah pemberian udara yang

hangat• Metode lain dapat digunakan untuk menjaga

suhu sentral di atas 36oC

FARMAKOTERAPI

• Antishivering potensial mengandung

monoamine biogenik, cholinomimetics, kation,

peptida endogen dan mungkin N-methyl-D-

aspartate (NMDA)

Antagonis reseptor NMDA

• Memodulasi mekanisme termoregulasi

sentral.

• Fungsi normal dari golongan ini beragam dan

lokasi dominan untuk aksi obat ini sulit

ditentukan.

Peran 5 HT, Nor epinephrine, dan Epinephrine

• 5 HT menyebabkan mengigil dan vasokonstriksi peningkatan pada suhu inti (core) induksi hipertermia

• nor epinephrine, epinephrine, dopamin menurunkan temperatur normal

• Keseimbangan antara modulasi 5 HT dan epinephrine bertanggungjawab dalam adaptasi termoregulasi ambang mengigil (shivering threshold) baik jangka pendek maupun panjang.

Nefopam

• Analgetik + antishivering kuat

• penghambat potensial dari uptake 5 HT, nor

epinephrine dan dopamin.

Tramadol

• Menghambat pengambilan ulang (reuptake)

dari 5 HT, nor epinephrine dan dopamin, dan

memfasilitasi pelepasan 5 HT.

• A2-adrenoreceptor pada otak juga berperan

dalam peredaman postoperative shivering

oleh tramadol.

Asetilkolin dan nikotin • Menginduksi vasokonstriksi, menggigil, dan reaksi

hipertermi

• Injeksi intravena nikotin menghentikan menggigil

• Pelepasan asetilkolin meningkat sebesar 88% pada

situs pelepasan aktif asetilkolin pada preoptik – area

hipotalamus anterior dengan pendinginan perifer

tetapi disupresi sebesar 80% pada situs perfusi yang

sama dengan pemanasan perifer.

Physostigmine

• Penghambat enzim asetilkolinesterase

nonselektif yang bekerja di sentral

Arginine vasopressin

• hormon adrenocorticotrophic dan hormon

perangsang melanosit diduga bertindak

sebagai antipiretik endogen selama demam.

Agonis M murni

• morfin, fentanyl, alfentanyl , meperidin

• Menurunkan shivering threshold

• Ion positif kalsium (Ca2+) dan sodium (Na+)

mungkin memainkan peran lawan fungsional

dalam mediasi suhu tubuh.

• Kelebihan dari Ca2+ ke hipotalamus posterior

penurunan suhu tubuh

• Kelebihan ion Na+ meningkatkan suhu tubuh.

• Magnesium penghambat kanal kalsium

fisiologis.

• Selama eksposur dingin, konsentrasi

magnesium dalam plasma meningkat, dan

pada saat panas magnesium plasma menurun.

Antagonis Kompetitif Reseptor NMDA

• Magnesium sulfat, ketamin

• Reseptor NMDA pada kornu dorsalis sumsum

tulang belakang memodulasi transmisi

nociceptive ke atas.

• memodulasi termoregulasi pada beberapa

tingkatan, yaitu hipotalamus anterior preoptic

dan lokus coerulus.

Methylphenidate

• agen analeptik yang mengikat situs

presinaptik pada dopamin, nor epinefrin dan

kompleks transport 5-HT menghambat

reuptake mencegah dan mengobati PAS

KESIMPULAN

• Postanesthetic shivering hal yang

menyertai GA dan RA ketidaknyamanan

pasien.

• Langkah tepat harus diambil untuk

pencegahan dan pengobatan pemanasan

dengan udara dan cairan

• Agen farmakologis untuk memberantasnya

adalah Nefopam, Tramadol, Physostigmine,

Morfin, Fentanil, dan Pethidine, dan lain-lain.

• Masih banyak yang harus dipahami tentang

patofisiologi dan pengelolaan postanesthetic

shivering, dan dengan demikian penelitian lebih

lanjut masih diperlukan dalam hal ini.

TERIMA KASIH