La mejora de la utilización apropiada de los recursos

Jordi VarelaJordi Varela31 de enero de 2012

Las propuestas de Michael Porter y las ACOLas propuestas de Michael Porter y las ACO

2

1. Value for patients

2 Reorganise services2. Reorganise services

3. Outcomes

3

Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103‐11.

Cambiar el enfoque:Cambiar el enfoque: del volumen al valor

Medición rigurosaMedición rigurosaMejora del valor saludIncentivación económicabasada en el valor saludbasada en el valor salud

4Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1‐5

P d d l i i d d lPropuesta de modelo organizativo de acuerdo con el nuevo concepto de valor‐salud

ncia

agud

osCo

nva

Hospital

Especialistas de apoyo

anita

rio

spita

l de día

Pade

sLarga esta

Suba

Asistencia primariaAtención a domicilio

id d

Sociosa

Hos

Unidad clínica responsable delAutocuidado

Patologías agudas

responsable del valor‐salud de un colectivo homogéneo de pacientes

5

pacientes

23 de marzo de 2010

AccountableCareOrganizations31 de marzo de 2011

6

Accountable Care Organizations, 

El modelo de financiación ACO incentiva la cooperación en base a racionalizar y

¿un nuevo modelo?

El modelo de financiación ACO incentiva la cooperación en base a racionalizar y mejorar los resultados, incentivando los servicios centrados en las necesidades de los pacientes (patient-centerdness).

La participación en una ACO es voluntaria, tanto por parte de los pacientes como de los proveedores.

Una ACO de Medicare “tipo” debería incluir un hospital, un centro de servicios socio sanitarios (long term), un grupo de médicos de primaria, además de soc o sa ta os ( o g te ), u g upo de éd cos de p a a, ade ás deespecialistas y otros profesionales colaboradores.

El modelo de pago basado en trayectoria y resultados clínicos (bundle) está aun El modelo de pago basado en trayectoria y resultados clínicos (bundle) está aun en una fase muy incipiente.

Iglehart JK Assessing an ACO prototype Medicare’s Physician Goup Practice Demonstration NEJM 2001 January 20;198-200

7

Iglehart JK. Assessing an ACO prototype. Medicare s Physician Goup Practice Demonstration. NEJM 2001, January 20;198-200.

Cys J, Accountable Care Organizations: a new idea for managing Medicare. Amednews.com. 2009/08/31. American Medical News.Mechanic RE. Opportunities and Challenges for Episode-Based Payment. NEJM. September 1, 2011. 365;9:777-8.

Accountable Care Organizations: improving care coordination for people with Medicare. Healthcare.gov.

Qué sabemos de Kaiser?Qué sabemos de Kaiser?

Mutua privada + Corporación de médicos8,7 millones de asegurados35 hospitales propios435 centros de salud propios167.000 trabajadores + 15.000 médicos42.000 M$ (1,3 M$ beneficios) 

1945

8

Un estudio de Chris Ham y colegas, publicado en el B i i h d ó l b l d d K iBritish, demostró los buenos resultados de Kaiser

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257 

NHS utiliza tres veces y media más camas de agudos que KP para atender las 11 siguientes patologías:g p g

Ictus >69 o complicacionesFractura de fémur >69 o complicacionesEnfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitisAsma >49 o complicacionesInsuficiencia cardiaca >69 o complicacionesInfección urinaria >69 o complicacionesPrótesis primaria de caderaInfarto agudo de miocardio ó d d llPrótesis primaria de rodillaAngina de pecho >69 o complicacionesBypass coronario

9

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data. 

BMJ 2003;327:1257 

Los autores creen que las causas del éxito de Kaiser Permanente son:

Un modelo integradoLa gestión activa de pacientesLos programas específicos para crónicosEl uso de recursos intermediosLa potenciación del autocuidadoEl liderazgo (y la implicación) de los médicos

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Nueva demostración de la efectividad del modelo KP

La misma autora demostró,La misma autora demostró, en un trabajo previo, que el uso del e-mail entre pacientes y médicos reduce l ú d i it tel número de visitas entre

un 7 y un 10%.

Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health grecord with secure messaging: impact on primary care utilization. Am J Manag Care 2007;13:418-24.

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Y i t t t é h l i l ?Y mientras tanto qué hacen los ingleses?

Research reportChris Ham, Judith Smith and Elizabeth EastmureS t b 2011September 2011

Ante las dificultades de las reformas Nuffieldtrust inició unAnte las dificultades de las reformas, Nuffieldtrust inició un proyecto para explorar el papel de la compra de servicios (commissioners)  en la integración de equipos clínicos y ( ) g q p yniveles asistenciales 

12

Las 6 principales barreras con las que chocan las experiencias de comissioning (según Nuffieldtrust):

En el sector, desde siempre, ha cuajado más el espíritu competitivo que el colaborador

Hasta ahora el foco siempre se ha puesto en la expansión de los hospitales

Los modelos de financiación hasta ahora han promovido, de manera perversa, la cantidad, y en menor medida la calidad, pero nunca la efectividad clínica

La propia debilidad del nuevo proceso de “comissioning”

El impacto de la excesiva regulación del sistema (necesidad de acreditacionesEl impacto de la excesiva regulación del sistema (necesidad de acreditaciones de todo tipo)

El reto (y el miedo al riesgo) que comporta la reorganización de servicios

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El reto (y el miedo al riesgo) que comporta la reorganización de servicios

Qué podemos hacer mientras tanto?Qué podemos hacer mientras tanto?

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Propuesta 1:

Reducir la demanda hospitalaria inapropiada

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Los programas de atención de enfermeríaenfermería (Evercare‐Medicare) en las residencias de ancianos reducen las hospitalizaciones de los pacientes geriátricos a la mitad

JAGS 2003;51:1427 34

16

JAGS 2003;51:1427-34

Un programa del Hospital de Calella de intervención 

den residencias geriátricas redujo las visitas en 

i lurgencias, las hospitalizaciones y el gasto farmacéutico defarmacéutico de forma muy notable

1717

Propuesta 2:

Reducir las estancias inadecuadasy mejorar la gestión de camas

18

19

En los últimos 30 años se han publicado pnumerosos estudios basados en AEP, donde se demuestra que en todos los países, en todos los q p ,tiempos y en todas las especialidades, siempre hay margen de inadecuación de ingresos en los y g ghospitales, superiores al 10%

Especialidad País Año InadecuaciónEspecialidad País Año Inadecuación

Diversas EUA 1987 12-39%1

Pediatría EUA 1988 21%2

Medicina Interna España 2001 13-17%3Medicina Interna España 2001 13 17%

Cirugía General España 2005 17,6%4

Medicina Interna Dinamarca 2010 24,5%5

20

Propuesta 3:

Reducir las actuaciones desproporcionadas

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Los oncólogos controlan, directa o indirectamente, o influyen, en la mayor parte de los costes del tratamiento del cáncer, incluyendo la elección y el uso de fármacos, las terapias 

d lcoadyuvantes, la frecuencia de las pruebas de imagen y el número y ely el número y el tiempo de estancia en el hospital

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Limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencialp

Los pacientes a los cuales se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar caminando, sin ayuda, al hospital de día

A los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el nivel de tener que necesitar factores estimuladores de células blancas

Tanto los médicos como los pacientes deberían tener expectativas más realistas

Se debería integrar más el pensamiento paliativo en la gestión clínica oncológica ordinaria

23

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www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980

Tanto los oncólogos como la industria relacionada tendrían que ser más responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Se debería combatir contra la ética que defiende pequeños resultados acombatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste. Se debería dar un valor más real y ajustado a las nuevas tecnologías

En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en excesoexceso y se promete en exceso

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www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980

fú l l úlProveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida tiene consecuencias económicas, pero también puede comprometer la calidad de la vida de los pacientes, porque t tit d h l i i t i l l f lesta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las 

pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.

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l á d d í b lLa OMS propone usar la renta per cápita de cada país como umbral para la evaluación económica de cada año de vida ganado que aporta un nuevo tratamiento. Si su coste anual es inferior o igual a l t id l t t i t tla renta se considera que el nuevo tratamiento es muy coste‐efectivo. Si el coste está entre una y tres veces la renta es coste‐efectivo, y más de tres veces coste‐inefectivo. 

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www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980

Propuesta 4:

Mejorar el manejo clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados

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La evaluación geriátrica global mejora la probabilidad de sobrevivir y de devolver al ydomicilio a los pacientes geriátricos que ingresan en un hospital por una urgencia

Estos buenos resultados se demuestran en los estudios que se han hecho en unidades de hospitalización gestionadas por geriatras, en comparación a las unidades convencionales (tengan o no consultoría geriátrica)

El t b j iát i lEl trabajo geriátrico en el marco de las hospitalizaciones está asociado con una potencial reducción de costes

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reducción de costes

Otro meta‐análisis demuestra que las unidades geriátricas deunidades geriátricas de agudos son más eficientes que las unidades convencionales: reducen el deterioramiento funcional, mejoran la probabilidad de volver al domicilio y disminuyen estancias y costes

30

Propuesta 5:

Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes

31

Algunas especialidades estánAlgunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la id i i d áevidencia, sino además 

intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes

32

El “F t t k” i í l t lEl “Fast track” en cirugía colorrectal:

Implicar al paciente en el procesoMedidas de preservación de la función intestinalNo laxarPreservar temperatura corporal durante la intervenciónEvitar sondajesReducir seroterapiaAnestesia por catéter periduralAnestesia por catéter periduralIntervención por invasión mínimaNo opiáceosAcelerar la deambulaciónAcelerar la deambulaciónPlanear el alta prematura de acuerdo con el paciente

33

El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo s s e á co, pe o a se c ocomo el siguiente:

Lavado de manos

Precauciones quirúrgicas

Limpieza de la piel con clorhexidina

Evitar la vía femoral

Retirar catéteres lo antes posible

34

Propuesta 6:

Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes

35

Características de los estudios Tipo estudio País Año Ahorro

Búsqueda de pruebas redundantes en 6.007 altas de Revisión de EUA 1998 1 M$[i]q phospital historias

clínicas

+50% población se había hecho algún test de ú 30%

Poblacional Canadá 2003 13,9-35,9 $C [ii]laboratorio en el último año. 30% eran repeticiones.

Se estiman los costes de las pruebas redundantesM$Can[ii]

El trabajo demuestra que las pruebas preoperatorias para cataratas no mejoran la seguridad clínica de la

Cochrane collaboration

2009 4-40$Can perpara cataratas no mejoran la seguridad clínica de la

intervencióncollaboration per

pacient[iii]

[i] B t DW B l DL Ritt b t l Wh t ti f di ti t t d d t? A J M d 1998 104 361 8[i] Bates DW, Boyle DL, Rittenberg e, et al. What proportion of common diagnostic tests appear redundant? Am J Med 1998;104:361-8.[ii] Walraven CV, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005.[iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2. Art. No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2.

36

-30-40%

37

Propuesta 7:

Reducir visitas sucesivas innecesariasReducir readmisiones

38

L i i édi á d i ióLos servicios médicos con más tasas de reiteraciónHospital de Sant Pau

6,1Psiquiatría

6,5

6,3

Endocrinología

Cardiología

7,3

6,6

Hematología

Medicina interna

7,9Oncología

39

Readmisiones a 30 díasReadmisiones a 30 díasHospital de Sant Pau

5,4% = 1.925 pacientes5,4%   1.925 pacientes

Más mayores (>85): 9,6%

Más médicos: 76%

Más complejos: +4 3%Más complejos: +4,3%

Más estancia (9,6): +17,2%

Ocupan 56 camas

40

Propuesta 8:

Revisar pautas de cosas que no se deberían hacer

41

http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp1

2

42

Propuesta 9:

Más ambulatorizacióny más domiciliación de procesos

43

Altas de cir gía amb latoriaAltas de cirugía ambulatoriaHospital de Sant Pau

26% = 9.168 pacientes

Índice ajustado (Top 20): +19% 

Planes para 2012Planes para 2012

44Partos hospitalarios sin ingreso Implantación marcapasos sin ingreso

Seg imiento de pacientes con anticoag lantesSeguimiento de pacientes con anticoagulantesHospital de Sant Pau

Control hospital: 7.200 pacientesControl hospital: 7.200 pacientes

Contactos hospital: 55.000/año

4 2%: 300 pacientes con autocontrol4,2%: 300 pacientes con autocontrol domiciliario

45

Un meta‐análisis muestra que en anticoagulación, el autocontrol y la t tióautogestión son 

seguros si se practican en pacientes bien seleccionados y tienenseleccionados y tienen como referencia un buen equipo profesional de soporteprofesional de soporte

www.thelancet.com Published on line December 1, 2011

Propuesta 10:

Más seguridad clínica

Identificación de enfermos

Check list quirúrgico

Registro de incidencias

http://intranet/

Adecuación de la práctica clínica

Indicación meticulosa de las actuacionesIndicación meticulosa de las actuaciones

Ahorrar con criterio clínico

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