Intolerancia y Intolerancia y pseudointoleranciapseudointoleranciaalimentariaalimentaria::

Métodos diagnósticos no fundamentadosMétodos diagnósticos no fundamentados

Manuel Martín EstebanServicio de Alergología

Una necesidad ...Una necesidad ...

... y también... y tambiénun placerun placer

““... quod ali cibus est,... quod ali cibus est,aliisaliis fuatfuat acre acre venenumvenenum.”.”

Titus Lucretius CarusDe Rerum Natura (Lib. 4, 637)

• Concepto

• Bases patogénicas

• Procedimientos de diagnósticoMétodos empleados

Parámetros determinados

Interpretación de datos

Reacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentosCaracterísticas diferencialesCaracterísticas diferenciales

Reaccióntóxica

Reacción deintolerancia

Reacciónalérgica

Diversa no inmunológicaPatogenia Inmunológica

Factores delalimento/aditivo

Factores delindividuo

+

---++

Reacciones tóxicasReacciones tóxicas Reacciones no tóxicasReacciones no tóxicas

IntoleranciaIntoleranciaHipersensibilidadHipersensibilidad(Alergia)(Alergia)

IgEIgE mediadasmediadas No No IgEIgE

Reacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentos

(EAACI, 1994)

FarmacológicasFarmacológicas EnzimáticasEnzimáticasMetabólicasMetabólicas

Reacciones tóxicasReacciones tóxicas Reacciones no tóxicasReacciones no tóxicas

IntoleranciaIntoleranciaHipersensibilidadHipersensibilidad(Alergia)(Alergia)

IgEIgE mediadasmediadas No No IgEIgE

Reacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentos

(EAACI, 1994)

FarmacológicasFarmacológicas EnzimáticasEnzimáticasMetabólicasMetabólicas

Reacciones tóxicas por alimentosReacciones tóxicas por alimentos

1. Agentes químicos añadidos

2. Agentes contaminantes naturales

3. Agentes tóxicos naturales preexistentes

4. Agentes tóxicos naturales generados

Etiología

Reacciones tóxicasReacciones tóxicas Reacciones no tóxicasReacciones no tóxicas

IntoleranciaIntoleranciaHipersensibilidadHipersensibilidad(Alergia)(Alergia)

IgEIgE mediadasmediadas No No IgEIgE

Reacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentos

(EAACI, 1994)

FarmacológicasFarmacológicas EnzimáticasEnzimáticasMetabólicasMetabólicas

Alergia Alergia alimentariaalimentaria de tipo inmediato de tipo inmediato (mediada por (mediada por IgEIgE))

Peculiaridades clínicasPeculiaridades clínicas

• Respuesta inmediata s/ingestión• Respuesta clínica variable

(mecanismos de amplificación, etc.)• Grado de sensibilización: no predice• En general, a mayor sensibilización,

mayor respuesta

Alergia Alergia alimentariaalimentaria no inmediatano inmediata(no mediada por (no mediada por IgEIgE))

• Mediadas predominantemente por células T:

Enfermedad celíacaEnteropatías

• Mediadas predominantemente por eosinófilos:

Gastroenteropatías eosinofílicas

Los cuatro tipos de reacciones de Los cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad (hipersensibilidad (Gell&CoombsGell&Coombs))

Membrana basal

Leucocito PMN

Depósito decomplejos inmunes

Complemento

Anticuerpo

Antígeno

Tejido

ReacciReaccióónn TipoTipo IIIIII((ComplejosComplejos inmunesinmunes))

Enfermedades por complejos inmunesEnfermedades por complejos inmunes

• Mediadas por anticuerpos IgG• Complejos Ag-Ac en exceso de antígeno• Los complejos no se aclaran adecuadamente

por el SER• Los complejos inmunes se depositan en los

tejidos• Activación del complemento• Atracción de PMN al lugar del depósito• Producción de lesión local• Reacciones tipo de la enfermedad del suero

Tipos de enfermedades por complejos inmunesTipos de enfermedades por complejos inmunes

Causa Antígeno Órgano dedepósito

Infecciónpersistente

Órganoinfectado

Antígenomicrobiano

AutoinmunidadRiñón,

articulaciones,arterias, piel

Antígenospropios

ExtrínsecaRiñón,

articulaciones,arterias, piel

Ambiental(polvos orgánicos)

Determinación de Determinación de IgGIgG específicaespecífica

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica• Neumonitis por hipersensibilidad

(alveolitis alérgica)

• Enfermedad celíaca y otras enteropatías• Seguimiento de inmunoterapia

Índice de exposición antigénica

Reacciones tóxicasReacciones tóxicas Reacciones no tóxicasReacciones no tóxicas

IntoleranciaIntoleranciaHipersensibilidadHipersensibilidad(Alergia)(Alergia)

IgEIgE mediadasmediadas No No IgEIgE

Reacciones adversas a alimentosReacciones adversas a alimentos

(EAACI, 1994)

FarmacológicasFarmacológicas EnzimáticasEnzimáticasMetabólicasMetabólicas

Intolerancias Intolerancias alimentariasalimentarias metabmetabóólicaslicas((por defecto por defecto enzimenzimááticotico))

SituaciónSituación Deficiencia Deficiencia enzimáticaenzimática

Déficit de Déficit de disacaridasasdisacaridasas Lactasa, Lactasa, sacarasasacarasa

GalactosemiaGalactosemia GalGal--11--P P uridiluridil transferasatransferasaUridínUridín difosfatodifosfato--epimerasaepimerasa

FenilcetonuriaFenilcetonuria FenilalaninFenilalanin--hidroxilasahidroxilasa

Intolerancia al alcoholIntolerancia al alcohol AldehidoAldehido--dehidrogenasadehidrogenasa

FavismoFavismo GlucosaGlucosa--66--PP--dehidrogenasadehidrogenasa

Intolerancia a histamina (?)Intolerancia a histamina (?) DiaminoDiamino--oxidasaoxidasa (?)(?)

Acción Farmacológica de los AlimentosAcción Farmacológica de los Alimentos

NormalAlt. genéticaEnfermedad

Sistema endógeno de mediadores

Órgano de choque

Alimento

Intolerancias Intolerancias alimentariasalimentarias farmacolfarmacolóógicasgicas((acciaccióón n farmacolfarmacolóógicagica de los alimentosde los alimentos))

• Aminas vasoactivas:Diaminas: HistaminaMonoaminas:

TiraminaFeniletilaminaSerotoninaDopamina

• Metilxantinas: CafeínaTeobrominaTeofilina

• Otros: CapsaicinaEtanolMiristina

Aditivos alimentarios: ClasificaciónAditivos alimentarios: Clasificación

De alto p.m. (proteínas)

De bajo p.m.

RReaccioneseacciones adversas a Aditivos adversas a Aditivos Alimentarios: PAlimentarios: Prevalenciarevalencia/Incidencia/Incidencia

Baja:Alto consumoPocas reacciones descritasPocos aditivos implicados

Desconocida:Casos anecdóticosFalta de estudios epidemiológicos.

AAditivosditivos más frecuentemente más frecuentemente relacionados con patologíarelacionados con patología

COLORANTES:Tartrazina: Urticaria crónica, asma.

CONSERVANTES:Sulfitos: Asma; anafilaxia; eritema; urticaria.Benzoatos: Urticaria; angioedema.Nitritos: Intoxicación, metahemoglobinemia.

POTENCIADORES DEL SABOR:Glutamato monosódico: Sínd restaurante chino.

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

• Adecuado• Elección – información• Realización – control de calidad• Limitaciones – sensibilidad, especificidad• Interpretación – significado real• Ventajas e inconvenientes• Rentabilidad (eficiencia)• Posibilidades de abuso

RReaccioneseacciones adversas a alimentosadversas a alimentos::Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

• Historia clínica• Diagnóstico patogénico y etiológico –

procedimientos in vivo, in vitro:Mecanismo inmunológico

Mediadas por IgENo mediadas por IgE

Mecanismo no inmunológico• Confirmación: prueba de provocación

RReaccioneseacciones adversas a alimentosadversas a alimentos::Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

• Reacciones alérgicas a alimentos:Métodos inmunológicos:

IgE específicaOtros Ac (EC), IC (si biopsia)

• Reacciones de intolerancia a alimentosMétodos bioquímicos

Diagnóstico patogénico y etiológico

RReaccioneseacciones adversas a alimentosadversas a alimentos::Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

• Patrón-oro en el diagnóstico• Comprobación de la etiología• No evidencia previa suficiente• Doble ciego controlada con placebo (salvo

lactantes con signos objetivables) • Descarta seudoalergias y seudointolerancias

Prueba de provocación

Reacciones adversas a aditivos: Reacciones adversas a aditivos: DiagnósticoDiagnóstico

RelaciónHistoria clínica

RemisiónDieta deeliminación

ReapariciónPrueba deprovocación

Métodos Métodos en discusión o dudososen discusión o dudosos

• Se utilizan para reacciones llamadas de intolerancia

Reacciones de etiología y patogenia no establecidasNo comprobadas por provocación en doble ciego

• Métodos no proporcionados a su objetivoInterpretación mal definidaMiden parámetros inmunológicos no aplicablesMiden parámetros inexplicables

Reacciones adversas a alimentos:Reacciones adversas a alimentos:Algunos métodos diagnósticos no Algunos métodos diagnósticos no fundamentados o controvertidosfundamentados o controvertidos(sin base científica o discutibles)(sin base científica o discutibles)

• Métodos “in vitro”Determinación de anticuerpos no IgE (IgG)Complejos inmunes circulantesPruebas de citotoxicidad

• Métodos “in vivo”Cinesiología aplicada (test muscular)Bioresonancia

La intolerancia alimentaria, se debe a la formación de anticuerpos frente a determinados alimentos, pero no del tipo IgE (que desencadenaría un proceso alérgico), sino en una primera etapa del tipo IgA y tras múltiples estímulos a la formación de IgG.Determinados alimentos, pueden responder de una forma anormal, que en determinados casos pueden desencadenar trastornos digestivos, y en otros, sus manifestaciones pueden ser insidosas y difíciles de relacionar con el alimento, precisamente por ser patologías moderadas y de tipo crónico.

http://www.sabater-tobella.com/index.php?id=227&L=2w

http://www.sabater-tobella.com/index.php?id=227&L=2w

... en determinados casos, se produce una sensibilización inmunológica, con la formación de anticuerpos, pero no del tipo IgE (que desencadenaría un proceso alérgico) sino en una primera etapa del tipo IgA y tras múltiples estímulos, formación de IgG (inmunoglobulinas G). Estamos por tanto, ante situaciones en las que determinados alimentos, pueden producir IgG específicas frente a alguna de sus proteínas características, como mecanismo inmunológico, y responder ante nuevas ingestas, de una forma anormal que puede, en determinados casos ser evidente, diarrea o trastornos digestivos, pero en muchos casos sus manifestaciones son insidiosas y difíciles de relacionar con el alimento, precisamente por ser patologías moderadas y de tipo crónico.

Pruebas de “Leucocitotoxicidad”Pruebas de “Leucocitotoxicidad”

• Test de Bryan: Fundamento: la adición de un alimento a sangre produce una disminución o muerte de leucocitos en sujetos “sensibilizados”

Squier, Lee. J Allergy 1947.Bryan, Bryan. Laryngoscope 1960.

• ĺndice leucopénico de Vaughan (vía oral) (1945)• Informes negativos de la AAAAI

JACI, 1980 y 1984.

• Versión moderna: Test ALCAT

TestTest ALCATALCAT““AAntigen ntigen LLeucocyte eucocyte CCellular ellular AAntibody ntibody TTestest””

“¿Test de respuesta celular a sustancias extrañas?”“¿Test de respuesta celular a sustancias extrañas?”

• Medida de cambios en el diámetro leucocitario, tras incubación con alimentos, aditivos, hongos, colorantes, medicamentos, etc.

• Contaje electrónico con elaboración de un histograma

http://alcat.ciclab.org/documentos/info.pdf

Diario Médico, 14 nov 2005

TestTest ALCATALCAT

Diario Médico, 14 nov 2005

• Pasula MJ. The ALCAT test: in vitro procedure for determining food sensitivities.Folia Med Cracov. 1993;34(1-4):153-7. PMID: 8175054 [PubMed - indexed for MEDLINE]

• Mylek D. ALCAT Test results in the treatment of respiratory and gastrointestinal symptoms, arthritis, skin and central nervous system.Rocz Akad Med Bialymst. 1995;40(3):625-9. PMID: 8775317 [PubMed - indexed for MEDLINE]

• Buczylko K, Obarzanowski T, Rosiak K, Staskiewicz G, Fiszer A, Chmielewski S, Kowalczyk J. Prevalence of food allergy and intolerance in children based on MAST CLA and ALCAT tests.Rocz Akad Med Bialymst. 1995;40(3):452-6. PMID: 8775289 [PubMed - indexed for MEDLINE]

•Mancini S, Fierimonte V, Iacovoni R, Spaini A, Viarani P, Pichi A. [Food allergy: comparison of diagnostic techniques]Minerva Pediatr. 1995 May;47(5):159-63. Italian. PMID: 7643816 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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• Kruszewski J. [Diagnosis of allergic diseases]Pol Merkuriusz Lek. 2003 Jun;14(84):541-4. Review. Polish. PMID: 14524266 [PubMed - indexed for MEDLINE]

ConclusionesConclusiones

• Fundamentos débiles o ausentes• Aplicación exclusiva en situaciones

ambiguas o confusas• Ausencia de bibliografía en

publicaciones sujetas a revisores• Resultados no comprobados con

prueba de provocación• El método “crea” la enfermedad