Infection urinaire du sujet âgé à BMR

À Saint-Gilles les Bains, le 24/11/2012Barbara KULILaurent BELLEC

• Mme P. 82 ans• ATCD: HTA, DID, arthrose genoux bilatérale,

démence évoluée• Mode de vie: vit chez sa fille, va du lit au fauteuil,

incontinente• Aux urgences pour confusion, DTS, difficulté à

parler depuis le matin• Constantes et ex. clinique sans particularités hors

mis une discrète douleur abdo diffuse à la palpation

Ex complémentaire

• NFS: leuco 11000 à 70% PNN Hb 11.2g/dl• Pas de trouble hydro électrolytique• Creat 65umol/L urée 7mmol/L CRP: 10mg/l• BU: leuco 2+, nitrite-, sang-• ECBU: leucocyturie 10^5/ml• ASP: fécalome• TDM cérébral: atrophie+++, pas d’AVC récent

CAT

Faut il mettre une antibiothérapie?

• 1: Oui

• 2: Non

• Quel traitement:

• 1 Amoxicilline• 2 Amox-ac. clavulanique• 3 FQ• 4 Fosfo• 5 C3G orale• 6 C3G IV ou SC• 7 nitrofurantoïne• 8 Bactrim• 9 Canneberge • 10 Rien

Combien de jours

1. Monodose2. 4-5j3. 7j4. 10j5. 15j6. 21j7. 0j

ECBU• 48h après 10⁴/ml Enterobacter spp.BLSE

• Amox: R• Amox-Ac clav: R• Ceftriaxone: R• Ofloxacine: S• Bactrim: S• nitroF: S• Fosfo: S• Canneberge: I

• Quel traitement:

• 1 Amoxicilline• 2 Amox-ac. clavulanique• 3 FQ• 4 Fosfo• 5 C3G orale• 6 C3G IV ou SC• 7 nitrofurantoïne• 8 Bactrim• 9 Canneberge • 10 Rien

Sur le plan bactériologiqueUne colonisation est définie sur l'ECBU par:• une bactériurie supérieur à 105 UFC/ml avec un nombre d’espèce

supérieur ou égale à 2 accompagné d’une leucocyturie variable et sans signes cliniques.

• Lorsque cela est associé aux soins, une bactériurie supérieur ou égal à 103 avec une leucocyturie variable et sans signes cliniques

• chez un patient sondé, une bactériurie supérieur ou égal à 103, la leucocyturie n'est pas contributive et il n'existe toujours pas de signes cliniques.

Société Française de Microbiologie. Diagnostic microbiologique des infections urinaires. REMIC 2010

« La mise en évidence d’un micro-organisme […] sans que ce micro-organisme ne génère en soi de manifestations cliniques. »

AFFSAPS 2008

L’ECBU

• leucocyturie ≥ 10⁴/ml

• Cystites: 10³/ml E.Coli, enterobactérie, S.Saprophyticus10⁵/ml autre groupe dont enterocoque

Pyelonephrite et prostatite:10⁴/ml

E.PILLY 2012

que

Tous les germes sont ils égaux devant l’ECBU?

Microbiological outcomes in women with diabetes and untreated asymptomatic bacteriuria

Bactériurie asymptomatique

0102030405060

BA chez la femme

Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults, IDSA 2005

• Chez l’homme aussi…• 296 hommes brésiliens (41-86 ans) consultant

pour une « évaluation de leur prostate », sans SAD, sans signe d’IU

• 27 % des patients avec bactériurie asymptomatique

Bactériurie asymptomatique

Bactériurie asymptomatique

Qui a bactériuré, bactériuera…

Différencier BAS et inf urinaire

• FDR: alitement, Incontinence urinaire ou anale, troubles du transit(diarrhée, fécalome), Insuffisance rénale, diabète

• Symptomatologie• Antécédent• Précédent ECBU positif

Diminuer la BAS• Augmentation des apports hydriques (15.9 vs 6.7)• Écho des voies urinaires (tumeurs, lithiases)• Contrôle du diabète • Rééducation vésico-sphinctérienne• Hygiène locale• Oestrogénothérapie locale• Jus de cranberry ???

• BCG thérapie (66% sans bacteriurie vs 18%)

antibiothérapie

Cystite de la femme:

• Avant ECBU: fosfomycine 3g monodose

• Après ECBU: • si fosfo S: stop• Si fosfo R: amox(3g/j) ou bactrim forte

(2cp/j)

• Si échec et clairance>30ml/mn nitrofurantoine 50mgx3/j

1ere intention: fosfomycine 3g monodose

2eme intention: fluoroquinolone ou nitrofurantoine

Guide des recommandations de prise en charge des infections en EPHAD (2012)

E.PILLY 2012

Cystite compliquée

• Les anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire:

Résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…

• Certaines situations pathologiques:diabète, immunodépression, insuffisance rénale…

L’âge n’est plus un critère de cystite compliquée

Traitement cystite compliquée

• Probabiliste 1ère intention: Nitrofurantoïne ≥7j

• Probabiliste 2ème intention: céfixime ou FQ ≥5j

• Adapté à l’antibiogramme: amox, amox-ac clav, pivmecillinam ≥5j

E.PILLY 2012

• Après 8 à 10 jours sous placebo27% asymptomatiques

• Suivi à 7 semaines après placebo:31 % asymptomatiques ( 2/3 ECBU sterile)Aucune pyélonéphriteAprès cystite récidive dans 20% des cas

Bactériologie gériatrie CHUFG

• Du 04/11/2010 au 04/11/2012• Gériatrie: 326 ECBU dont 22 à BLSE (6.7%)• Urgences: 495 ECBU dont 17 à BLSE (3.4%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

amoxicilline fosfomycine bactrim augmentin furane ciprofloxacine

toutes souches confondues

E.Coli

Conclusion

• En ville: BU positive ≠ infection urinaireJusqu’à 50% de colonisation urinaire chez le

sujet âgé

• Infection du sujet âgé:Diversité de signes cliniquesDiagnostic difficilePotentiellement grave

• La durée moyenne d'hospitalisation des patients infectés était 4,5 fois plus longue (90 vs 20 jours)

• taux de décès deux fois plus élevé (32 vs 14 %)

C3G dans les BLSE…

Guide des recommandations de prise en charge des infections en EPHAD (2012)

Faut il mettre une antibiothérapie?

Oui; 3

Non; 5

6

5

20

2

12

8

9

6

3

0

•1 Amoxicilline •2 Amox-ac. Clav

•3 FQ •4 Fosfo •5 C3G orale •6 C3G IV ou SC •7 nitrofurantoïne

•8 Bactrim •9 Canneberge •10 Rien

Quel traitement

Antibiotic prescription by general practitioners for urinary tract infections in

outpatients, Limoges 2008

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Réunion, il y a quelques minutes

2

5

4

6 6

8

1

Monodose 4-5j 7j 10j 15j 21j 0j

Combien de jours

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

•1 Amoxicilline •2 Amox-ac. Clav

•3 FQ •4 Fosfo •5 C3G orale •6 C3G IV ou SC •7 nitrofurantoïne

•8 Bactrim •9 Canneberge •10 Rien

Quel traitement adapté?

Bactériurie asymptomatique et diab

Antibiothérapie à proposer

• Ertapénème: 1g/j IV ou SC• Cefoxitine; 2gx2/j