Servicio de Farmacia

25. Infecciones Fúngicas Sistémicas

Enfermedades emergentes frecuentes

Graves

Quimioterapia

VIH

Antibióticos

Inmunosupresores

Transplantes

Técnicas invasivas

Servicio de Farmacia

Enfermedades raras

endémicas

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PATÓGENOS

OPORTUNISTAS

Causadas por hongos

• Histoplasma capsulatum

• Coccidioides immitis

• Blastomyces dermatidis

• Cryptococcus neoformans

ENDÉMICAS

• Candida ssp.

• Aspergillus ssp.

Servicio de Farmacia

• Antifúngicos (sistémicos):

• Sobre la membrana celular

– Anfotericina B – Azoles

• Inhiben la síntesis del DNA – Flucitosina

• Inhiben la síntesis de la pared

– Equinocandinas

ANFOTERICINA BA No se absorbe vía oral

D Penetra poco en SNC

M Degradación en tejidos

E Renal, muy lentamente

RAInsuficiencia renal reversible (80%)

Problemas relacionados con la infusión

Anfo B desoxicolatoFungizone®

AnfoB liposomal

Ambisome®

AnfoB complejo lipídico

Abelect ®

AnfoB dispersión

coloidalAmphocil ®

Dosis(mg/kg/día) 0,3 – 1 3-6 5 3-4

Formulacio

nes

ANFOTERICINA Balbicans +++glabrata ++krusei +++tropicalis +++parapsilosis +++lusitanae -

Aspergillus ++Cryptococcus ++Coccidioides +++Blastomyces ++Histoplasma +++

Gallagher JC, et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2:253-268

Ca

ndid

a

FLUCITOSINA (Ancontil ®)

A i.v y buena Bd oral

D Buena

M Escaso

E Renal

RAMielotoxicidad (dosis dependiente); Hepatotoxicidad,

alteraciones digestivas

Dosis 25-37,5 mg/kg/6 h

Ajuste En IR. Se recomienda monitorizar niveles

Actividad

Candida sp excepto C. kruseiCryptococcus neoformansAspergillus sp

TRIAZOLES

Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol

A iv. y ↑ oral iv. y oral* iv. y ↑ oral Oral*

DMuy amplia

↑ SNC↓ [-] orinaNo SNC

Muy amplia↑ SNC

Amplia

M Hepático. Son inhibidores del P-450

E Renal Heces

Ajuste IR

No IH

NoFormulación iv contiene ciclodextrina que se acumula en

IR (no + 2 semanas)

Niños SI nd > 2 años nd

RABien

toleradoCI en ICC

↑ QTAlteraciones

visualesHepatotox.

↑ QT

Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol

albicans +++ ++ +++ +++

glabrata + + ++ ++

krusei -- + +++ ++

tropicalis +++ ++ +++ +++

parapsilosis +++ ++ +++ +++

lusitanae ++ ++ +++ +++

Aspergillus -- ++ +++ +++

Cryptococcus +++ +++ +++ +++

Coccidioides +++ +++ +++ +++

Blastomyces ++ +++ ++ +++

Histoplasma + +++ ++ +++

Gallagher JC, et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2:253-268

Ca

ndid

a

EQUINOCANDINAS

Caspofungina Anidulafungina Micafungina

A Solo i.v.

D Amplio, aunque ↓ en SNC

M HepáticoDegradación

química espontánea

Hepático

E Excreción renal limitada

Do 70 mg 200 mg -Dm 50 mg 100 mg 100 mg

Ajuste IH No

Niños > 1 año nd Incluso neonatos

RA Bien toleradas

Do

sis

EQUINOCANDINASalbicans +++glabrata +++krusei +++tropicalis +++parapsilosis +lusitanae +++

Aspergillus +++Cryptococcus --Coccidioides ++Blastomyces ++Histoplasma --

Gallagher JC, et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2:253-268

Ca

ndid

a

CRIPTOCOCOSIS• Cryptococcus neoformans

4º infección más común en SIDA

• Clínica:

Pulmonar SNC

• Diagnóstico:Antígeno específico

Hallazgo microbiológico

TRATAMIENTOAntifúngico Dosis Duración

No SNC Fluconazol200-400 mg 24h vo 3-6 meses

SNC o pac.inmunodeprimido

AnfotericinaB + Flucitosina

Fluconazol

0,7-1*mg/kg

100mg/24h2 semanas

8 semanas400 mg/ vo

Profilaxis recaída (VIH)

FluconazolItraconazol

AnfotericinaB

200 mg vo200mg/12h vo1 mg/kg/1-2 veces a la semana

Toda la vida

CANDIDIASIS

• Candida albicans• C.tropicalis

• C. parapsilosis

• C. krusei

• C.stellatoidea

• C.guillermondii

• C.lusitaniae

• C.glabrata

CANDIDIASIS

• Forma parte de la flora normal

• Es la infección fúngica más común

• Diversas patologías

Candidiasis diseminada

CANDIDIASIS diseminada

• Constituye la 4º causa más frecuente de sepsis en UCI

• Se adquiere por tracto GI

• Diagnóstico difícil

Tratamiento empírico

TRATAMIENTOAntifúngico Dosis Duración

Profilaxis enneutropenia

Fluconazol 400 mg24h vo

Hasta resolución

de neutropenia

Itraconazol 2,5mg/kg/12

Micafungina 50 mg/día i.v.

Tratamientoempírico

AnfotericinaB 0, 5-0,6*mg/kg

Itraconazol 200mg/24h

Voriconazol 200 mg/12

Equinocandina Do + Dm

CandidiasisEn función del cultivo.

Considerar preescripción de GM-CSF o G-CSF

Azoles

Anfo B Fluco Itraco Vorico Posaco Equinocandinas

albicans +++ +++ ++ +++ +++ +++

glabrata ++ + + ++ ++ +++

krusei +++ -- + +++ ++ +++

tropicalis +++ +++ ++ +++ +++ +++

parapsilosis +++ +++ ++ +++ +++ +

lusitanae - ++ ++ +++ +++ +++

Can

did

a

ASPERGILOSIS

• Aspergillus fumigatus

• A. flavus

• A. niger

La infección se adquiere

por inhalación de esporas.

ASPERGILOSIS

Clínica:

• Broncopulmonar alérgica• Aspergiloma• Infección diseminada

– Inmunocomprometidos– Mortalidad muy elevada

(90% 45%)Diagnóstico:

Test galactomanano

TRATAMIENTOAntifúngico Dosis

Tratamiento empírico en un

paciente sugestivo de aspergillosis

Voriconazol6 mg/kg/12h (iv) (carga)

4 mg/kg/12 h

200 mg/12 h (vo)

Caspofungina70 mg carga50 mg/24 h

Anfo B 1-1.5 mg/kg/día (iv)

Considerar preescripción de GM-CSF o G-CSF

Terapia combinadaen aspergilosis:

Conclusiones

• Las infecciones fúngicas sistémicas son enfermedades poco frecuentes pero graves.

• Aparecen sobretodo en pacientes inmunocomprometidos

• Su diagnóstico es difícil

• El arsenal antifúngico es escaso.

Conclusiones

• Meningitis por Cryptococcus es característica de pacientes con SIDA

• Se trata con flucitosina + Anfo B

• Los pacientes requieren profilaxis secundaria.

• La candidiasis es la infección más común

• Es muy importante la profilaxis está indicada en pacientes neutropénicos y en transplantados.

• El tratamiento se hará en función de la capa aislada, y de las interacciones y toxicidad de cada agente.

Conclusiones

Conclusiones

• La aspergilosis es la infección más grave.

• Los tratamientos a menudo son ineficaces.

• Es importante instaurarlo pronto.

Muchas gracias