IMAGERIE MODERNE DE LA BOURSE OMENTALE

A BESSAYAH(1), F COTTON(1), O GLEHEN(2), D REGENT(3), PJ VALETTE(1) (1) Service d’Imagerie Médicale et Médecine Nucléaire - Centre Hospitalier Lyon Sud, France

(1) Service de Chirurgie Viscérale - Centre Hospitalier Lyon Sud, France

(3) Service de Radiologie Brabois Adultes – CHU de Nancy, France

I. Introduction II. Embryologie III. Anatomie et radio-anatomie IV. Techniques d’imagerie V. Pathologie (cas cliniques)

VI. Conclusion et take home messages

PLAN

INTRODUCTION(1)

Véritable diverticule coelomique niché au plus profond de l’étage sus-mésocolique, la bourse omentale est un espace virtuel à l’état normal, à l’anatomie complexe dont l’analyse est facilitée à l’occasion de pathologies « intrinsèques » (épanchements liquides ou gazeux, pseudo-kyste pancréatique, carcinoses péritonéales, hernie de Blandin..) ou d’emprunt (atteinte des viscères adjacents, du petit épiploon..).

INTRODUCTION(2)

La connaissance de l’embryogenèse, de l’anatomie de la bourse omentale ainsi que l’intégration des données cliniques et paracliniques dans une démarche bayesienne par étapes permettent dans la grande majorité des cas de poser le diagnostic et d’orienter le clinicien vers une prise en charge adaptée.

Ce travail a pour objectifs de rappeler l’embryogenèse et l’anatomie de la bourse omentale pour mieux en appréhender ses aspects radiologiques normaux et pathologiques.

EMBRYOLOGIE(1)

D’après Jean-Guy PASSAGIA, Faculté de Médecine de Grenoble

Le mésoderme se développe à partir de la 3ème semaine de développement embryonnaire et se segmente en 3 portions, para-axiale, intermédiaire et latérale. C’est cette dernière qui va donner naissance au péritoine, séparé en somatopleure pour sa partie postérieure et splanchnopleure pour sa partie antérieure.

EMBRYOLOGIE(2)

D’après Jean-Guy PASSAGIA, Faculté de Médecine de Grenoble

La « fermeture » ventrale de l’embryon entraine la formation d’une cavité dite coelomique ou péritonéale. Ses limites pariétales (somatopleure) se réfléchissent en séreuse viscérale (splanchnopleure) qui recouvre le tube digestif et ses glandes annexes.

Les viscères ainsi recouverts de péritoine sont unis à la paroi par des mésos, lames à 2 feuillets contenant leurs pédicules vasculo-nerveux. A la base des mésos, les feuillets pariétal et viscéral se continuent l’un avec l’autre. Un méso prend le nom de l'organe auquel il est rattaché (i.e., mésogastre pour l’estomac).

EMBRYOLOGIE(3)

D’après Jean-Guy PASSAGIA, Faculté de Médecine de Grenoble

Par la suite, développement de la glande hépatique au sein du mésogastre ventral qui va croitre vers la droite et en direction dorsale.

EMBRYOLOGIE(4)

D’après Jean-Guy PASSAGIA, Faculté de Médecine de Grenoble

Apparition d’un diverticule splanchnopleural au dépens du bord droit du mésogastre dorsal qui va s’insinuer entre glande hépatique et estomac : c’est le récessus hépato-entérique.

EMBRYOLOGIE(5)

D’après Jean-Guy PASSAGIA, Faculté de Médecine de Grenoble

La croissance de la glande hépatique et du récessus hépato-entérique entraine un déplacement vers la gauche du mésogastre dorsal et participe à la formation des mésos pancréatico-splénique et gastro-splénique. Le récessus vient au contact de l’estomac et forme la poche rétro-gastrique (PRG). La communication entre cavité ceolomique et PRG perdure sous la forme du foramen épiploïque (omental) ou hiatus de Winslow.

EMBRYOLOGIE(6)

D’après Jean-Guy PASSAGIA, Faculté de Médecine de Grenoble

ANATOMIE(1)

http://www.anat-jg.com/Peritoine/perit.texte.html

Ao = aorta, C = colon, K = kidney,

P = pancreas, Sp = spleen,

1 = falciform ligament,

2 = gastrohepatic ligament,

3 = gastrosplenic ligament.

ANATOMIE(2)

Anciennement arrière-cavité des épiploons puisque délimitée par le petit omentum (épiploon gastro-hépatique), le grand omentum (épiploon gastro-colique), l'épiploon gastro-splénique et l'épiploon pancréatico-splénique. C’est donc un diverticule prolongeant la grande cavité péritonéale, entièrement situé dans l’étage sus-mésocolique et limité par :

*En crânial, le foie et le diaphragme; *En ventral, la face dorsale de l'estomac, le petit omentum; *En dorsal, le rétro-péritoine; *En caudal, le colon transverse et son méso; *En latéral gauche, épiploons gastro-splénique et pancréatico-splénique; *En latéral droit, ouverture vers la grande cavité péritonéale.

Eunhye YOO et al. RadioGraphics 2007; 27:707–720

La bourse omentale

ANATOMIE(3)

Elle est constituée de 2 cavités, ouvertes sur 2 orifices ou foramen : • A droite de l'estomac, le vestibule qui communique avec la grande cavité péritonéale par le foramen épiploïque, parfois appellé "porte bleue" (car situé entre la veine porte et la veine cave inférieure) • En arrière de l'estomac, la bourse omentale proprement dite qui communique avec le vestibule par le foramen bursae omentalis, parfois appellé "porte rouge" (car situé entre l'artère gastrique et l'artère hépatique).

La bourse omentale (proprement dite) est elle-même divisée en 2 parties : • 1 partie crâniale, la poche rétro-gastrique • 1 partie caudale, la bourse épiploïque.

La bourse omentale

http://www.anat-jg.com/Peritoine/perit.texte.html

ANATOMIE(4)

C’est une cavité pyramidale à sommet caudal limitée par :

*En crânial, le péritoine hépatique;

*En caudal, la convergence du péritoine pariétal postérieur et du feuillet dorsal du petit omentum;

*En dorsal, le péritoine pariétal postérieur situé entre la VCI et l’aorte;

*En ventral, le feuillet dorsal du petit omentum (épiploon gastro-hépatique); *En latéral, le foramen épiploïque; *En médial, le foramen bursae omentalis.

Le vestibule

http://www.anat-jg.com/Peritoine/perit.texte.html

ANATOMIE(5)

"Porte bleue", car situé entre 2 veines. Elle s'ouvre dans le vestibule et fait communiquer la bourse omentale (petite cavité péritonéale) avec la grande cavité péritonéale. C’est un orifice allongé, sagittal, limité par :

*En crânial, le péritoine hépatique; *En caudal, l’union du péritoine pariétal et du feuillet dorsal du petit omentum; *En dorsal, le péritoine pariétal qui recouvre la VCI; *En ventral, le bord libre du petit omentum qui englobe le pédicule hépatique et surtout la veine porte.

Le foramen épiploïque (hiatus de Winslow)

http://www.anat-jg.com/Peritoine/perit.texte.html

ANATOMIE(6)

"Porte rouge", car situé entre 2 artères. Elle fait communiquer le vestibule avec la bourse omentale proprement dite. C’est un anneau limité par des branches du tronc coeliaque :

*En crânial, la faux ou crosse de l’artère gastrique gauche, concave en caudal;

*En caudal, la faux ou crosse de l’artère hépatique commune, concave en cranial;

*En ventral, la petite courbure de l’estomac; *En dorsal, le péritoine qui recouvre l’aorte.

Le foramen bursae omentalis

http://www.anat-jg.com/Peritoine/perit.texte.html

ANATOMIE(7)

http://www.anat-jg.com/Peritoine/perit.texte.html

ANATOMIE(8)

Vue oblique inféro-antérieure droite de la bourse omentale après ouverture du ligament gastro-colique (LGC).. E= estomac (récliné en haut et vers la gauche), P= pancréas, R= rate

E

P R

E

R

P

ANATOMIE(9)

Vues obliques inféro-antérieures. Ouverture du petit épiploon (ligament gastro-hépatique) au niveau de sa pars flacida (PF), en profondeur duquel (vue supérieure) on devine le segment 1 du foie (S1). E= estomac, F= foie (lobe gauche récliné). PP= pars pediculosa (Cf. infra).

PF

PF

S1

E PF

E

F

F

F

ANATOMIE(10)

Pars pediculosa (PP) du petit épiploon cravatée postérieurement par un lacet empruntant le foramen omental. Vue oblique inféro-antérieure. E= estomac, F= foie (lobe gauche récliné),

PP PP

E E

F

F

cavité omentale (arrière cavité des

épiploons)

espace sous phrénique gauche loge splénique

ANATOMIE(11)

péritoine "radiologique" - séreuse péritonéale

feuillet viscéral + feuillet pariétal - vaisseaux

- structures lymphatiques

- graisse +++

RADIO-ANATOMIE(1)

1976 1ére édition

M Meyers, JP Whalen,

M Oliphant, AS Berne….

2011 6éme édition

le foramen omental ou hiatus de Winslow

RADIO-ANATOMIE(2)

MPR frontal

MPR sagittal

Tronc porte Veine cave inférieure

Foramen omental

Tronc porte Veine cave inférieure

Foramen omental

RADIO-ANATOMIE(3)

Bouse omentale

IMAGERIE(1)

• La bourse omentale est donc un espace virtuel à l’état normal, à l’anatomie complexe mais d’analyse facilitée à l’occasion de pathologies « intrinsèques » (épanchements liquides ou gazeux, pseudo-kyste pancréatique, carcinoses péritonéales, hernie de Blandin..) ou d’emprunt (atteinte des viscères adjacents, du petit épiploon..).

• ASP : on peut d’ores et déjà l’abandonner en raisons des interpositions digestives confondantes.

• US : elle conserve un intérêt chez les patients particulièrement échogène, longilignes, chez qui l’exploration de la région caeliaque peut s’avèrer tout à fait intéressante, notamment à titre de guidage biopsique. En pratique, patient à jeun, sonde 3-5 MHz.

Technique 1

IMAGERIE(2)

Technique 2

• MR : elle rattrape progressivement son retard par rapport au scanner sur les points forts plus haut cités. Sa résolution en contraste bien supérieure la positionne au premier rang dans la caractérisation lésionnelle (tumorale notamment).

• Rappelons l’intérêt de la séquence de diffusion et des possibilités de fusion d’images (imagerie multi-modale).

• CT : disponibilité, rapidité, exhaustivité d’analyse et reproductibilité, font du scanner l’examen roi de l’exploration péritonéale en général et de la bourse omentale en particulier. Son excellente résolution spatiale permet l’obtention de voxels isotropiques et ainsi de MPR de qualité qu’il faut savoir optimiser (obliquité multipliée, épaisseur de coupe adaptée (moyen/MIP)..

• En pratique, il s’agit d’une acquisition volumique standard (hélice en 0,625x64 avec acquisition au temps portal par exemple) qu’on adaptera (nombre et temps d’acquisition) en fonction de la pathologie suspectée (intrinsèque ou d’emprunt) voire aux images de l’acquisition sans injection.

Sténose antro-pylorique (« gastric outlet sd ») d’origine extrinsèque sur extension pédiculaire puis gastrique via le ligament hépato-gastrique (pars pediculosa du petit omentum) !!

PATHOLOGIE(1)

Cas clinique 1

56 yom. Tumeur de Klatskin jugée irrésécable. Apparition de vomissements depuis quelques jours.

PATHOLOGIE(1)

Cas clinique 1bis

Extension rétropéritionéale et pédiculaire hépatique « rétrograde » (toujours par le petit épiploon) d’un ADK gastrique avec sténose de la voie biliaire principale et dilatation des VBIH.

45 yof. Linite gastrique sous chimiothérapie. Apparition d’un ictère cholestatique.

PATHOLOGIE(2)

Infiltration de la graisse péripancréatique et coulées nécrotiques rétropéritonéales (espaces para-rénaux antérieurs ou inter-fasciaux rétro-mésentériques) ainsi qu’au sein de la bourse omentale.

Cas clinique 2

62 yom. Exogénose connue. Douleurs abdominales depuis 48h et ascension des lipases sériques : pancréatite aiguë. Bilan lésionnel scanographique.

PATHOLOGIE(3)

Volumineux hématome (avec sang frais) occupant la totalité de la bourse omentale sans saignement actif (sur le scanner comme lors de la laparotomie) : évacuation chirurgicale.

Cas clinique 3

40 yom. Tableau douloureux abdominal dans les suites d’un traumatisme abdominal fermé (AVP).

PATHOLOGIE(4)

Multiples formations kystiques au sein du vestibule, de la bourse omentale et péritonéales sous-phréniques d’origine pseudo-kystique pancréatique probable.

Cas clinique 4

31 yom. Suivi d’une pancréatite aiguë à 6 semaine. Tableau dyspeptique depuis une dizaine de jours.

PATHOLOGIE(4bis)

Cas clinique 4bis a

41 yom. Pancréatite chronique connue. Dysphagie depuis quelques semaines.

Pseudo-kyste médiastinal sur pancréatite chronique calcifiante

PATHOLOGIE(4)

Cas clinique 4bis b

Pseudo-kyste médiastinal sur pancréatite chronique calcifiante

41 yom. Pancréatite chronique connue. Dysphagie depuis quelques semaines.

Le récessus supérieur du vestibule de la bourse omentale explique comment se développent les pseudo-kystes du médiastin !!! Ce ne sont pas des "migrations trans diaphragmatiques" mais une dilatation du "vase d'expansion" qu'est le récessus supérieur du vestibule de la cavité omentale…

PATHOLOGIE(4bis)

PATHOLOGIE(5)

Cas clinique 5

Adénopathie suspecte de la bourse omentale. Découverte endoscopique d’un ADK gastrique. La gastrectomie avec curage confirme la présence d’adénopathies satellites tumorales.

46 yof. Altération de l’état général et ascension des marqueurs tumoraux.

PATHOLOGIE(6)

Masse tissulaire hétérogène à limites nettes, développée entre lobe gauche du foie, estomac et pancréas. GIST (gastrointestinal stromal tumor) de la bourse omentale à dépendance gastrique sur la pièce d’exérèse.

Cas clinique 6

43 yof. Syndrome dyspeptique depuis 2 mois. Dysphagie débutante.

PATHOLOGIE(7)

Cas clinique 7

Masse multikystique de la bourse omentale. Fines cloisons sans bourgeon tissulaire ni rehaussement significatif après injection. Diagnostic de lymphangiome kystique confirmé sur la pièce d’exérèse.

48 yof. Pesanteur abdominale chronique. Etat général conservé.

PATHOLOGIE(8)

Cas clinique 8

47 yof. Troubles du transit.

Hernie du foramen omental (hiatus de Winslow) à contenu caecal (hernie de Blandin).

PATHOLOGIE(8) Cas clinique 8bis

35 yof. Troubles du transit.Colo CT à l'eau..

Hernie du foramen omental (hiatus de Winslow) à contenu caecal (hernie de Blandin).

PATHOLOGIE(9) Cas clinique 9

40 yom. Pseudomyxome péritonéal. Bilan pré-CHIP.

Tronc porte Veine cave inférieure

Foramen omental Volumineuse infiltration tumorale gélatineuse disséquant les différents récessus péritonéaux (redistribution).

Bouse omentale

PATHOLOGIE(9) Cas clinique 9bis

40 yom. Pseudomyxome péritonéal. Bilan pré-CHIP.

Volumineuse infiltration tumorale gélatineuse disséquant les différents récessus péritonéaux (redistribution). Noter la restriction de la diffusion en regard de la bourse omentale sans hypermétabolisme correspondant à la scintigraphie TEP18FDG.

DWIBS (b1000) / T2 TE court

PATHOLOGIE(10) Cas clinique 10

30 yof. Douleurs épigastriques depuis quelques heures.

Infiltration de la graisse du ligament hépato-gastrique étendue ventralement en direction du ligament falciforme et dorsalement vers la bourse omentale : torsion d’une frange graisseuse épiploïque (petit épiploon). Noter la restitution ad integrum ( ) (traitement anti-inflammatoire) quelques jours plus tard. E= estomac, P= pancréas.

P

P P

P E P

E E

CONCLUSION

La connaissance de l’embryogenèse, de l’anatomie de la bourse

omentale ainsi que l ’ intégration des données c l iniques

et paracliniques dans une démarche bayesienne par étapes

permettent dans la grande majorité des cas de poser le diagnostic

et d’orienter le clinicien vers une prise en charge adaptée.

L’imagerie volumique permet, par les reformations multi planaires

de mieux comprendre et de mieux faire comprendre nos

raisonnements à nos interlocuteurs.

Eunhye YOO et al. RadioGraphics 2007; 27:707–720

Morton MEYERS et al. Meyers' Dynamic Radiology of the Abdomen: Normal and Pathologic Anatomy, 6th edition, Springer.

Jean-Guy PASSAGIA. Anatomie du tube digestif et de ses glandes annexes - Généralités et organogenèse du péritoine. Faculté de médecine de Grenoble.

http://www.anat-jg.com/Peritoine/perit.texte.html

Frank H NETTER. Atlas of Human Anatomy. 4ème édition, Masson.

BIBLIOGRAPHIE