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How to reduce polypharmacy in the multimorbid elderly
Choosing Wisely – Lugano, 15th September 2017
Prof. Nicolas Rodondi, Director of BIHAM & Head of Ambulatory Care, University of Bern
Berner Institut für Hausarztmedizin
(BIHAM), University of Bern
Department of General Internal
Medicine, Inselspital
University of Bern
2 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Plan
• The 3 main challenges of the health care system: - Increase of multimborbid patients
- Overmedicalization
- Shortage of family doctors
• Multimorbidity & polypharmacy
• How to reduce polypharmacy and
overmedicalization?
• Role of family medicine in multimorbidity
• Role of research in multimorbid patients
• Polypharmacy/overmedicalization: critical issues
in Switzerland
3 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin P
erc
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f patients
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pecific
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roup
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art
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be
r of
medic
ines
1 C Aubert, S Streit & N Rodondi. Eur J Intern Med 2016; 2 Brulhart MI. Int J Clin Pharm 2011
Multimorbidity & Polypharmacy1
None 1 - 4
5 - 9
≥ 10
0 1 2 3-4 5-6 ≥ 7
Number of diseases
Nb of medic.
10 elderly nursing homes in JU 2: avg. 13 (2-27) medicaments per day
N=1000 randomly selected ambulatory patients (40-70 y. old)
4 Prof. N. Rodondi
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Multimorbidity induces overmedicalisation1
• 60% of the adult population 65 y. have
2 diseases
• Multimorbid patients are excluded from clinical
trials2:
− randomized studies published these 15 last years:
• 63% have excluded multimorbid patients
• Only 2 % have explicitly included those
• Recommendations («guidelines») applicable
to patients with 1 disease
1 Rodondi N & Héritier F, Rev Med Suisse 2014; 2 Jadad AR et al., JAMA 2011
5 Prof. N. Rodondi
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Inappropriate prescribing & consequences
Inappropriate prescribing using STOPP criteria - Primary care
- Hospital
- Nursery home care
21%
35%
60%
Inappropriate prescribing using START criteria - Primary care
- Hospital
- Nursery home care
23%
58%
42%
Annual drug-related hospital readmissions for patients aged ≥80 years 32%
Potentially preventable drug-related hospital admissions (DRAs) in the
elderly 47%
Deaths due to inappropriate prescription and adverse drug events (ADEs) 3%
Drug-related fatalities in hospitalised patients 5%
Unjustified overt costs caused by overtreatment 21%
Leendertse AJ, et al. Arch Intern Med 2008;168:1890-96; O'Mahony D, et al. Age Ageing 2014 Gillespie U, et al. Arch Intern Med 2009;169:894-900; Berwick DM, et al. JAMA 2012;307:1513-16
6 Prof. N. Rodondi
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Methods to optimize drug prescription
• Training / continuing medical education
(“Choosing Wisely”/“Smarter Medicine” 1,2)
• Computer-based decision system
• Interventions by pharmacists
• Multidisciplinary interventions
• Best method: unclear
• Unclear if the prognosis of patients will be
improved with the reduction of inappropriate
medication
1 N Rodondi, Schw Med Forum, 2013; 2 C Rieben & N Rodondi, Primary Care, 2014
7 Prof. N. Rodondi
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Past trials to reduce inappropriate prescribing
RCT Population Intervention Outcomes Study limitations
Gillespie et al; Arch Intern Med 2009
400 inpatients ≥80 years in 1 hospital in Sweden
Mean number of drugs: 8
Medication review vs. usual care.
Follow-up: 12 months
Reduction of DRAs: 80% (95%CI 59-90%)
Single site; contamination bias (no cluster randomisation), no adjudication of DRAs by a committee (physician judgment)
Schnipper et al; Arch Intern Med 2006
178 discharged US patients (mean age 58 years)
Mean number of drugs: 8
Medication review vs. usual care.
Follow-up: 1 month
Preventable DRAs or emergency department visits: 1 vs. 8% (p=0.03)
Single-site; contamination bias (no cluster randomisation); small sample size; young population; short follow-up time
DRAs: drug-related hospital admissions
8 Prof. N. Rodondi
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OPERAM1 EU consortium
on multimorbidity
• 40 researchers
from different
domains
• CHF 8 millions from
EU Horizon 2020
program and the
Swiss Government
• Coordination:
Prof. N. Rodondi
1 OPERAM: OPtimising thERapy to prevent Avoidable hospital admissions in the Multimorbid elderly
9 Prof. N. Rodondi
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Expected impacts of OPERAM
• Development and assessment in a RCT of an intervention with the help of STRIP-assistant software to optimise pharmacotherapy
• Comparative evidence about most effective interventions in multimorbid patients through network meta-analyses
• For the elderly population, potential for: - Improving the quality of prescribing - Providing more accurate information to patients
and prescribers (assessment of their perspective/ preferences)
- Reducing hospitalisations and reducing costs of care
10 Prof. N. Rodondi
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Role of family medicine in
dealing with multimorbidity
11 Prof. N. Rodondi
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Risks with a weak family medicine: US example
1 chronic condition 4 physicians
5 chronic conditions 14 physicians
Ø Number of physicians involved for
a Medicare patient 1:
CARE FRAGMENTATION and costs because of uncoordinated care
US states: + family physicians
quality of care, hospitalizations, emergency, costs2,3
1 Vogeli C et al., J Gen Intern Med 2007; 2 Baicker K et al., Health Affairs 2017; 3 L Shi, Scientifica 2012
12 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
40% of the projected visits will not be ensured!
Age of family physicians2: 30% > 60 years old, 20% < 45 years old
1 Obsan 2008; 2 Commonwealth Fund 2015
Challenge in Switzerland: need for family physicians: number of visits vs. supply 1
13 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
A common example with
an important role for GPs:
management of dyslipidemia
14 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Treated Poor control Near control In control
High
Intermediate
Low
Very low
Risk category (adapted PROCAM)
LDL-C therapy and control in Lausanne (n=2111 with dyslipidemia)
M. Firmann et al., EJCPR, 2010; Levels of control based on: N. Rodondi et al., Ann Intern Med 2006
15 Prof. N. Rodondi
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US recommendations 1
• Start high-intensity statins therapy to lower LDL-cholesterol by ≥ 50% if :
1. Cardiovascular disease, aged < 76 years
2. Diabetes if aged 40-75 years, with complications or other risk factors
3. LDL ≥ 4.9 mmol/l without secondary cause: − only 2% with proven genetic disease2
4. Aged 40-75 years with 10-year risk of cardiovascular event ≥ 7.5% (new score)
> 1 billion of people taking statins3
1 Stone NJ et al., Circulation 2013; 2 Khera AV, JACC 2016; 3 Ioannidis JP, JAMA 2013
16 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Overmedicalization: suggestions from OECD
• Data: - Variations in the interventions (10/35 countries) - Low-value care (0/35!)
• costs: - Health Technology Assessment (HTA, 19/35):
• value of new treatments? • Scientific quality, independence
- generic drugs (17/35)
• overmedicalization: - Strengthen family medicine (14/35)
- «Top 5» lists Choosing Wisely (1/3)
- E-health to share information ( duplication)
- Reimburse appropriate care instead of volume OECD, Tackling Wasteful Spending on Health, 2017
17 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Generics market shares, OECD, 2005 - 2015
OECD, Tackling Wasteful Spending on Health, 2017
24.5%
UK 84.3%
18 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Role of research: 1 example : thyroxine most
prescribed drug in US, 3rd in UK!
• Overt hypothyroidism: about 0·2–2·0%, stable incidence
• According to guidelines, 9/10 women with subclinical hypothyroidism (SHypo, TSH 5·5–10 mU/L) eligible
• Once started, 90% long term therapy
• Costs: > 1 billion/y only for drugs (+visits,…)
R Rodriguez-Gutierrez et al., Lancet Diabetes Endo, 2017
19 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
1st large study on thyroxin supplementation in
SHypo: no benefit on thyroid symptoms
D Stott, N Rodondi, et al., NEJM 2017
• Same for
tiredness
20 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Who will pay for clinical trials on
overmedicalization?
• Pharma industry? Will not, not alone
• BAG / FOPH (Federal Office of Public Health)
Enough funding?
• SNSF? PNR 74, then what next?
• partnership pharmas – insurances - SNSF?
SCTO, June 18th 2014, 100 Mio/year? No decision yet
One solution?
• Italy: Fund for independent research (AIFA / Art. 48, law
326/2003)
• Pharmaceutical companies are obliged to devote 5% of their
promotional expenditure to a fund for independent research.
SCTO, Bern June 18 2014: Lorenzo Moja, Università degli Studi di Milano
21 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Polypharmacy/overmedicalization: critical issues in Switzerland
• Better coordination of care: - Strengthen primary care (hospital/family physicians)
• Better data on health care system:
- Plan after PNR 74 (SNF)?
• Invest in research - SNSF to identify those1:
- "Pr. Trump - NIH" (18%)
• Promote «high-value care»1 instead of quantity
or rationing of care
1 «High-value health care», Right Care Series, Lancet 2016-17
22 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Contact:
Prof. N. Rodondi
Director of Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM)
& Head of Ambulatory Care, Inselspital
University of Bern; Email: Nicolas.Rodondi@insel.ch
Thank you for your attention!
References:
• Où en sommes-nous avec la surmédicalisation en Suisse
en 2017? Rodondi N & Gaspoz JM, Swiss Med Forum 2017
• OECD, Tackling Wasteful Spending on Health, 2017
• How to prevent overdiagnosis. A Chiolero & N Rodondi;
Swiss Med Wkly 2015
• Right Care Series, Lancet 2016-17
23 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Ungeeignete Verordnungen &
Arzneimittelneben-wirkungen (ADE’s)
• Ca 3% aller Todesfälle1
• 5. häufigste Todesursache in den USA
• Anstieg von Spitalaufnahmen wegen ADEs seit
1980: - 5-6% aller akuten Aufnahmen2
• Mittleres Alter: bei Männern 81 J, bei Frauen 83 J
• Kosten: > $200 Milliarden pro Jahr in den USA
1 Schweden: Wester et al., Br J Clin Pharmacol. 2008 Apr;65(4):573-9 2 Leenderstse et al., Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168
24 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Possible to reduce inappropriate medications?
• Swedish experience: national indicators for quality of drug
therapy
• Inappropriate drug use decreased by 36% in persons
aged 80 years and older
• Extensively used for : - Drug utilisation reviews: Implemented in some computerised
systems
- National benchmarking, including levels of inappropriate
medication, in different geographical areas
- Pay for performance, including for drugs that should be
avoided
- Many educational initiatives for healthcare personnel and for
older persons and their relatives
Fastbom J et al., Drugs Aging 2015;32:189-199
25 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Recommandations de l’AGLA/GSLA1
pour la prise en charge des dyslipidémies
• Patients à haut risque: LDL > 2,6 mmol/l - Affections coronariennes ou maladies similaires (AVC,
artériopathie périphérique)
- Diabète
- Risque à 10 ans 20% (PROCAM-AGLA)
• Patients à risque intermédiaire: LDL > 3,4 mmol/l - Risque à 10 ans entre 10 et 20%
• Patients à faible risque: LDL > 4,1 mmol/l - Risque à 10 ans < 10 %
• Patients sans facteurs de risque: LDL > 4,9 mmol/l
AGLA 2014: faible risque: mesures de style de vie
Pour la prévention primaire: toujours recommander des mesures de style de vie de quelques semaines à plusieurs mois!
1 Groupe de travail Lipides et Athérosclérose, GSLA, www.agla.ch
Nombreuses
données
Quelques
études
Très peu de
données
Aucune
donnée
26 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Recommandations américaines: position de l’AGLA 1,2
• Surestimation du risque CV avec ce score et les
scores américains pour la Suisse:
- Risque doublé par rapport au risque actuel aux USA3
• Approche très agressive de l’hypercholestérolémie
familiale avec statines systématiques dès l'âge de
12 ans
• Limite le choix des statines
• Hautes doses de statines: - Facteur de risque pour les effets secondaires
1 Moser M & Rodondi N, Rev Med Suisse 2014; 2 Nanchen D & Rodondi N, Forum Médical Suisse 2014; 3 Ridker PM et al., Lancet 2013;382:1762-5
27 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Seule exception: dyslipidémie familiale • Antécédents personnels ou familiaux de maladies
cardiovasculaires précoces
• Signes cliniques: gérontoxon précoce, xanthomes
tandineux et cutanés
• Le + simple au cabinet: LDL-cholestérol ou triglycérides >
5 mmol/l
• 2 maladies les plus fréquentes: - Hypercholestérolémie familiale
- Hyperlipidémie familiale combinée
• Prise en charge spécifique1,2 - Score de risque faux, 1er infarctus entre 20-60 ans
- USA: statines pour tous dès 12 ans
- Berne: estimation individualisée du ESC risque dès 8 ans
(anamnèse familiale, taux de LDL, mesure de l’IMT, …) 1 C Aubert & N Rodondi, Primary Hospital Care 2017; 2 NICE 2008 Guidelines on familial hypercholesterolemia
28 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Neue Kriterien zur Erkennung ungeeigneter Verordnungen
• (A) Screening Tool of Older Persons’ potentially
inappropriate Prescriptions (acronym, STOPP):
= Screening-Instrument für die Erkennung von
ungeeigneten Verordnungen bei älteren Personen:
68 Kriterien
• (B) Screening Tool to Alert doctors to Right (i.e.
indicated, appropriate) Treatment (acronym, START):
= Screening-Instrument für Ärzte, um die richtige
(indizierte, geeignete) Behandlung zu wählen:
22 Kriterien
29 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
STOPP: ungeeignete Verordnungen und Auswirkungen
• Häufigste ungeeigente Verordnungen 1:
- PPI mit voller Dosis > 8 Wochen
- NSAR > 3 Monate
- Lange Halbwertszeit Benzodiazepine > 4 Monate
- Duplikate Medikamentenklasse (z.B. ACE-Hemmer &
AT2-Antagonist 2)
• Polypharmazie: grösster Risikofaktor
• 30 von 65 STOPP-Kriterien = Prävalenz von 36%
• Totaler Kostenaufwand für STOPP-Medikamente:
- € 45.6 Million = 9% des totalen Kostenaufwands für
Medikamente für Personen im Alter von ≥ 70 Jahre in Irland
1 Cahir et al. Br J Clin Pharmacol 2010; 2 Makani H et al. Meta-analysis of RCTs. BMJ 2013
30 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Häufige, vermeidbare Arzneimittelnebenwirkungen, die zu einer Spitaleinweisung führen oder dazu beisteuern
• Schädliche Stürze und:
- Benzodiazepine oder Schlafmittel
- Psychopharmaka
- Opiate
• Orthostatische Hypotonie und Therapie für Hypertonie
• Elektrolyten-Störung und Diuretika
• Akute Nierenfunktionsstörungen und Diuretika /
nephrotoxische Medikamente
• Gastritis / Magengeschwür und NSARs
• Symptomatische Bradykardie und Betablocker
31 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Remboursement selon la qualité?
• UK:25% du salaire des MFs dès 2004
• Impact 1: - qualité à court terme; peu 1x objectifs atteints
- qualité des soins pour les autres conditions!
- Ecosse: "QOF" remplacé par cercles de qualité dès 2016
• Patients complexes "exclus" si hors des objectifs (USA)
• Défis : - Charge "administrative"
- Effet sur coûts? 1 indicateur si haut risque cardiaque: LDL-cholestérol < 1.8 mmol/l? Inhibiteurs du PCSK9 en + ?
1 QOF; Campbell SM, et al., NEJM 2017
32 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
“Smarter Medicine”- SGAIM: 5 interventions à éviter en médecine interne générale ambulatoire
• Un bilan radiologique en cas de douleurs lombaires
non-spécifiques depuis < 6 semaines
• Le dosage du PSA pour dépister le cancer de la prostate
sans discuter des risques et bénéfices avec le patient
• La prescription d’antibiotiques en cas d’infection des
voies aériennes supérieures sans signe de gravité
• Une radiographie du thorax dans le bilan préopératoire,
en l’absence de suspicion de pathologie thoracique
• La poursuite à long terme d’un traitement d’inhibiteurs de
la pompe à proton (IPP) pour des symptômes gastro-
intestinaux sans utiliser la plus faible dose efficace
1 K Selby et al., JAMA Intern Med, 2015; www.smartermedicine.ch
33 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Rôle de la formation des médecins
• Décisions complexes et individuelles
• Rôle crucial dans la réduction de la surmédicalisation
pour améliorer la qualité des soins:
- Campagne «Smarter Medicine», SGAIM
- Journaux de la FMH 1 distribués aux 39’000
médecins suisses chaque semaine
• Les spécialistes suisses devraient aussi élaborer
des listes «Top 5» :
> 60 sociétés de spécialités aux USA
1 Rodondi N, Schw. Med Forum (SMF) 2013: «Less is more: …»
34 Prof. N. Rodondi
Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin
Conséquences de cette fragmentation
Plus il y a de médecins différents impliqués, plus:
• Il est difficile pour les patients de comprendre le plan de
traitement
• Il y a de perte d’information
Explications inutiles, répétées
Recommandations contradictoires
• Médicaments – effets secondaires / Hospitalisations / Coûts
• Mouvement contraire aux USA: „Need for healthcare systems that promote continuity of care
and integration of services“ Renforcement de la médecine de
premier recours
• Mouvement contraire en Suisse: OFSP 2016: groupe de
travail sur «L’augmentation de la spécialisation en médecine
humaine & fragmentation»