How to Apply for Free/Reduced-Price Meals-PAPER APPLICATIONSAN LORENZO UNIFIED SCHOOL DISTRICT

Only one application per household is needed.

There are 7 parts to complete.

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Part 1:

Enter the CalFresh, California Work Opportunity and Responsibility to Kids (CalWORKs), OR Food Distribution on Indian Reservation (FDPIR) case number in the space provided.

If the child is Homeless (H), Migrant (M), or Runaway (R) contact the school and mark the appropriate box.

Part 2: Enter the student’s information; list all students who will attend SLZUSD this year.

Income to report in this section includes child SSI, salary, wages, foster income, and any other personal-use income. DO NOT include adult income in this section.

Include foster children by putting an X in the box designated.

Part 3: Enter the last and first name of ALL people living in your household. Household means a group of related, or non-related individuals who are living as one economic unit and sharing living expenses to include: rent, clothes, food, doctor bills, and utility bills.

DO NOT include the names of the students listed in Part 2.

Part 3 continued:If the individual listed has no income, put an X in the box next to the individuals name.

Enter the CURRENT MONTHLY income each household member received last month, before taxes or anything else is taken out, and where it came from, such as earnings, welfare, pensions and other income.

If your housing is part of the Military Housing Privatization Initiative, DO NOT include your housing allowance as income. All other allowances must be included in your gross income.

To calculate annual income: Multiply weekly income x 52; every two weeks x 26; twice a month x 24; monthly x 12.

Part 4:Add together the total number of household members listed in Parts 2 and 3 and enter the number.

Part 5:Enter your mailing address and telephone number(s).

Part 6:Write the last four digits of the Social Security number of the adult completing the application.

If you do not have a Social Security number, place an X in the box provided.

Part 7:Sign your name in the space provided.

Print the name of the household adult filling out the application and write in the date.

Signer must be included as part of the household and listed in Part 3.

Optional Race/Ethnicity section

Put an X in the box indicating the student’s race/ethnic origin in the spaces provided.

You do not need to provide this information.

Paper applications may be returned:

-At any meal distribution site.-In the Child Nutrition drop-box at the front entrance of the District Office.

San Lorenzo Unified School District 15510 Usher St. San Lorenzo, CA 94580

Cómo solicitar alimentos escolares gratis o/a precio reducido-SOLICITUD IMPRESADISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN LORENZO

Sólo se necesita una solicitud por hogar.

Hay 7 partes que completar.

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Parte 1:

Anote su número de caso de CalFresh, California Work Opportunity and Responsibility to Kids (CalWORKs), O su número de caso de Food Distribution on Indian Reservation (FDPIR) en el espacio provisto

Si el niño no tiene hogar (H), es migrante (M) o se trata de un niño fugitivo (R), póngase en contacto con la escuela y marque la casilla correspondiente.

Parte 2:

Anote la información de los estudiantes; haga una lista de todos los estudiantes en su hogar que asistirán al SLZUSD este año.

Los ingresos a reportar en esta sección incluyen el SSI infantil, el salario , los sueldos, los ingresos por adopción temporal, y cualquier otro ingreso de uso personal

NO incluya los ingresos de los adultos en esta sección.

Incluya a los niños de adopción temporal poniendo una X en la casilla designada.

Parte 3: Escriba el apellido y el nombre de TODAS las personas que viven en su hogar. Hogar significa un grupo de individuos emparentados o no, que viven como una unidad económica y comparten los gastos de subsistencia, incluyendo: alquiler, ropa, alimentos, facturas médicas y de servicios públicos.

NO incluya los nombres de los estudiantes que aparecen en la Parte 2.

Parte 3 continuación:Si el individuo enumerado no tiene ingresos, ponga una X en la casilla junto al nombre del individuo.

Anote el ingreso MENSUAL ACTUAL que cada miembro del hogar recibió el mes pasado, antes de que se descuenten los impuestos o cualquier otra cosa, y de dónde provino, como ejemplo: ingresos, asistencia social, pensiones y otros ingresos.

Si su vivienda forma parte de la Iniciativa de Privatización de Viviendas para Militares, NO incluya su subsidio de vivienda como ingreso. Todos los demás subsidios deben incluirse en su ingreso bruto.

Para calcular los ingresos anuales: Multiplique los ingresos semanales por 52; si son cada dos semanas por 26; dos veces al mes por 24; mensualmente por 12.

Parte 4:

Sume la cantidad total de miembros de la familia que figuran en las Partes 2 y 3 y anote este número.

Parte 5:

Escriba su dirección postal y su(s) número(s) de teléfono

Parte 6:

Escriba los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del adulto que ha completado la solicitud.

Si no tiene un número de Seguro Social, ponga una X en la casilla correspondiente.

Parte 7:

Firme su nombre en el espacio correspondiente.

Escriba en letra de molde el nombre del adulto de la casa que está completando la solicitud y ponga la fecha.

El firmante debe ser parte de la familia y estar incluido en la Parte 3.

Sección opcional sobre raza/etnicidad

Coloque una X en la casilla que corresponde a la raza/origen étnico del estudiante en los espacios provistos.

No es necesario que usted suministre esta información.

Las solicitudes de papel pueden entregarse en:

- En cualquier centro escolar de distribución de comidasdel distrito.

- En el buzón de Nutrición Infantil en la entrada principal dela Oficina del Distrito.

San Lorenzo Unified School District 15510 Usher St. San Lorenzo, CA 94580