Hormonell antikonception och humör

ST-utbildning 25/3 2020

Cecilia Lundin

ST-läkare Barn- och Ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhusetDoktorand Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa, Uppsala Universitet

”Periods of depression were commonly

encountered among young housewives

with too many small children and too limited

financial resources”

Ett gammalt ämne

Ett kontroversiellt ämne

Bitzer, J. (2017). "Hormonal contraception and depression: another Pill scandal?" Eur J Contracept Reprod Health Care 22(1): 1-2.

”Finally proven: The Pill

causes depression”

Ett kontroversiellt ämne

Foran, T. (2019). "Contraception and the media: lessons past, present and future." Eur J Contracept Reprod Health Care 24(1): 80-82.

DN.ÅSIKT

2017-10-13

Ett kontroversiellt ämne

Dagens Nyheter

2017-12-09

Ett kontroversiellt ämne

Anledningar att inte använda HC

Hellstrom, A., K. Gemzell Danielsson and H. Kopp Kallner (2019). "Trends in use and attitudes towards contraception in

Sweden: results of a nationwide survey." Eur J Contracept Reprod Health Care 24(2): 154-160.

2013 2017

Rädsla för

hormoner/vill inte

använda HC

9.7% 20.8%

Anledningar att inte använda HC

Hellstrom, A., K. Gemzell Danielsson and H. Kopp Kallner (2019). "Trends in use and attitudes towards contraception in

Sweden: results of a nationwide survey." Eur J Contracept Reprod Health Care 24(2): 154-160.

2013 2017

Rädsla för

hormoner/vill inte

använda HC

9.7% 20.8%

Anledningar att sluta med p-piller

Anledningar att sluta med p-piller

47 % avslutat efter ett år

33 % pga humörbiverkningar

Anledningar att sluta med p-piller

Lindh, I., H. Hognert and I. Milsom (2016). "The changing pattern of contraceptive use and pregnancies in four

generations of young women." Acta Obstet Gynecol Scand 95(11): 1264-1272.

Tvärsnittsstudier

Författare Design N, Population Resultat

Duke 2007 Tvärsnitt 9688, Australien Ingen skillnad depressiva besvär mellan användare av OC eller ej

Toffol 2011 Tvärsnitt 2310, Finland Ingen skillnad depressiva besvär, färre

rapporter av vissa negativa humörbiverkningar ju längre exponeringstid

Toffol 2012 Tvärsnitt 8586, Finland Färre depressiva symtom hos OC-användare jmf med icke-användare

Svendal 2012 Tvärsnitt 498, Australien Kombinerade preparat minskad förekomst affektiva sjukdomar

Keyes 2013 Tvärsnitt 6654, USA Mindre depression hos kvinnor 25-34 år med

hormonella preventivmedel jmf med utan HC/lågeffektiva metoder

Healthy user bias?

Randomiserade, kontrollerade prövningar

Författare Substanser Design Population Duration Outcome/resultat

Leeton 1978 Ovulen vs placebo

Dubbel-blind, cross-over

20 steriliserade kvinnor

2 cykler Ingen skillnad i depression

Graham 1995 Neovletta vs

Follistrel vs placebo

Dubbel-blind, parallell

150 kvinnor,

steriliserade/steriliserad partner

4 cykler Mer depression med OC

OConnell 2007 Neovletta vs Placebo

Dubbel-blind parallell

76 tonåringar

med dysmenorre

3 cykler Ingen skillnad i depression

Gingnell 2012 Neovletta vs placebo

Dubbel-blind, parallell

34 kvinnor med

tidigare humörbiverkan

1 cykel Mer depression med COC

Målsättning

• Att beskriva skillnader i humörsymtom vid användning av p-piller jämfört med placebo hos en så oselekterad grupp kvinnor som möjligt

Metod

• Dubbelblind, placebokontrollerad, randomiserad, parallell, multicenter

• Zoely®: 1.5 mg östradiol, 2.5 mg nomegestrol acetate, 24/4

MFSQMFSQ

MFSQ

MFSQ

Daily Record of Severity of Problems

Dagliga skattningar av symtom (DRSP)

Skatta varje kväll hur intensivt du känt av de listade symtomen. Sätt ett kryss i den ruta som bäst stämmer med din svårighetsgrad. 1 = inte alls, 2 = minimalt, 3 =lindrigt, 4 = måttligt, 5 = svårt, 6 = extremt

Månad

Spotting = S

Blödning = B

Datum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kände mig deprimerad, ledsen, nedstämd, hopplös, oduglig eller hade skuldkänslor

6

5

4

3

2

1

Kände mig orolig, spänd, “uppskruvad” eller “på helspänn”

6

5

4

3

2

1

Hade humörsvängningar (t ex kände mig plötsligt ledsen eller gråtfärdig) eller hade lätt för att bli sårad

6

5

4

3

2

1

Kände mig arg, lättretlig 6

5

4

3

2

1

.

Resultat

• P-pillergruppen försämrades intermenstruellt i:

– Humörsvängningar (medelskillnad 0.15, 95% KI 0.00-0.31)

– Ångest (medelskillnad 0.22, 95% KI 0.07-0.37)

– Irritabilitet (medelskillnad 0.23, 95% KI 0.07-0.38)

• P-pillergruppen förbättrades premenstruellt i:

– Depressiva symtom (medelskillnad -0.33, 95% KI -0.63 ➝ - 0.05)

Behandlingssvar

MADRS-S

• Ingen skillnad på poäng mellan grupperna baseline eller behandling

• > 20 (COC 4(4.8%), Placebo 1 (1.1%), p = 0.132

• > 15 (COC 11 (13.3%), Placebo 7 (7.4%), p = 0.202)

• Nydebuterad > 15 (COC 8 (9.6%), Placebo 6 (6.4%), p = 0.423)

Randomiserade, kontrollerade prövningar

Skillnad i allmänt välmående (general well-

being), självkontroll och vitalitet där p-

pillergruppen försämrades jämfört med

placebogruppen.

Ingen skillnad i depressionssymtom.

Observationsstudier

Skovlund, C. W., L. S. Morch, L. V. Kessing and O. Lidegaard (2016). "Association of Hormonal Contraception With Depression."

JAMA Psychiatry 73(11): 1154-1162.

Relativ vs. absolut risk

First use

antidepressant

No-use 1.7

Any HC 2.2

Crude incidence rate

Skovlund, C. W., L. S. Morch, L. V. Kessing and O. Lidegaard (2016). "Association of Hormonal Contraception With Depression."

JAMA Psychiatry 73(11): 1154-1162.

Risk i relation till ålder

Skovlund, C. W., L. S. Morch, L. V. Kessing and O. Lidegaard (2016). "Association of Hormonal Contraception

With Depression." JAMA Psychiatry 73(11): 1154-1162.

Risk i relation till tid

Skovlund, C. W., L. S. Morch, L. V. Kessing and O. Lidegaard (2016). "Association of Hormonal Contraception With Depression."

JAMA Psychiatry 73(11): 1154-1162.

Risk i relation till preparat

Observationsstudier

Risk i relation till ålder

Zettermark, S., R. Perez Vicente and J. Merlo (2018). "Hormonal contraception increases the risk of psychotropic drug use in

adolescent girls but not in adults: A pharmacoepidemiological study on 800 000 Swedish women." PLoS One 13(3): e0194773.

Risk för tonårsgraviditet vid samtidig ADHD

Risk för tonårsgraviditet vid samtidig ADHD

Andel tonårsgraviditeter hos kvinnor utan ADHD: 2.8%

Skoglund, C., et al. (2019). "Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder With Teenage Birth Among Women

and Girls in Sweden." JAMA Netw Open 2(10): e1912463.

Risk för tonårsgraviditet vid samtidig ADHD

Andel tonårsgraviditeter hos kvinnor utan ADHD: 2.8%

Andel tonårsgraviditeter hos kvinnor med ADHD: 15.3%

Skoglund, C., et al. (2019). "Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder With Teenage Birth Among Women

and Girls in Sweden." JAMA Netw Open 2(10): e1912463.

OR 6.23 (5.80-6.68)

Placebo(n = 17)

Combined pill(n = 17)

Depressed mood 1.0 ±1.0 2.0 ±1.4*

Mood swings 1.1 ±1.0 2.6 ±1.5*

Irritability 1.2 ±0.9 1.9 ± 1.3

Fatigue 1.0±1.0 2.5 ±1.5*

Gingnell, M., J. Engman, A. Frick, L. Moby, J. Wikstrom, M. Fredrikson and I. Sundstrom-Poromaa (2013). "Oral

contraceptive use changes brain activity and mood in women with previous negative affect on the pill--a double-blinded,

placebo-controlled randomized trial of a levonorgestrel-containing combined oral contraceptive."

Psychoneuroendocrinology 38(7): 1133-1144.

Vilka försämras?

Vilka försämras?

Risk för premenstruell

humörförsämring med p-piller

n (%) OR 95% CI

Egentlig depression innan

OC start

18 (25,4) 2,0 1,1 – 3,8

Joffe, H., L. S. Cohen and B. L. Harlow (2003). "Impact of oral contraceptive pill use on premenstrual mood: predictors of improvement and deterioration." Am J Obstet Gynecol 189(6): 1523-1530.

Vilka försämras?

• Kvinnor med tidigare eller pågående depression,

ångestsjukdom eller ätstörning försämrades i högre grad

avseende ångest, irritabilitet och humörsvängningar

Bengtsdotter, H., C. Lundin, K. Gemzell Danielsson, M. Bixo, J. Baumgart, L. Marions, J. Brynhildsen, A. Malmborg, I. Lindh

and I. Sundstrom Poromaa (2018). "Ongoing or previous mental disorders predispose to adverse mood reporting during

combined oral contraceptive use." Eur J Contracept Reprod Health Care 23(1): 45-51.

Varför?

Varför?

• Är kvinnor med psykiska problem känsligare för hormonsvängningar änandra?

Varför?

• Är kvinnor med psykiska problem känsligare för hormonsvängningar änandra?

Hos kvinnor med major depression uppgav 2/3 att de försämrades i depressive symptom premenstruellt

Haley, C. L., S. C. Sung, A. J. Rush, M. H. Trivedi, S. R. Wisniewski, J. F. Luther and S. G. Kornstein

(2013). "The clinical relevance of self-reported premenstrual worsening of depressive symptoms in the

management of depressed outpatients: a STAR*D report." J Womens Health (Larchmt) 22(3): 219-229.

.

Varför?

• Är kvinnor med psykiska problem känsligare för hormonsvängningar änandra?

Hos kvinnor med major depression uppgav 2/3 att de försämrades I depressive symptom premenstruellt

Kvinnor med bipolär sjukdom och PMDD reagerade sämre avseende humörperinatalt och med oral contraception jmf. med kvinnor med bipolär sjukdom men utan PMDD

Haley, C. L., S. C. Sung, A. J. Rush, M. H. Trivedi, S. R. Wisniewski, J. F. Luther and S. G. Kornstein

(2013). "The clinical relevance of self-reported premenstrual worsening of depressive symptoms in the

management of depressed outpatients: a STAR*D report." J Womens Health (Larchmt) 22(3): 219-229.

Slyepchenko, A., B. N. Frey, B. Lafer, A. A. Nierenberg, G. S. Sachs and R. S. Dias (2017). "Increased

illness burden in women with comorbid bipolar and premenstrual dysphoric disorder: data from 1 099

women from STEP-BD study." Acta Psychiatr Scand 136(5): 473-482.

Varför?

• Påverkar hormonella preparat HPA-axeln?

Varför?

• Påverkar hormonella preparat HPA-axeln?

Kvinnor med LNG-IUD visade ökad stress (ökat kortisol, ökad hjärtfrekvens) under social press jämfört med kvinnor med CHC eller NC

Aleknaviciute, J., J. H. M. Tulen, Y. B. De Rijke, C. G. Bouwkamp, M. van der Kroeg, M.

Timmermans, V. L. Wester, V. Bergink, W. J. G. Hoogendijk, H. Tiemeier, E. F. C. van

Rossum, C. G. Kooiman and S. A. Kushner (2017). "The levonorgestrel-releasing intrauterine

device potentiates stress reactivity." Psychoneuroendocrinology 80: 39-45.

Varför?

• Sannolikt gestagenet

• Lutealfas – jmf PMS/PMDD

• Olika gestagener verkar ge olika effect (jmf androgena vs antiandrogena)

Några bättre än andra?

Drospirenon verkar bättre än Levonorgestrel

Sangthawan, M. and S. Taneepanichskul (2005). "A comparative study of monophasic oral contraceptives containing

either drospirenone 3 mg or levonorgestrel 150 microg on premenstrual symptoms." Contraception 71(1): 1-7.

Kelly, S., E. Davies, S. Fearns, C. McKinnon, R. Carter, C. Gerlinger and A. Smithers (2010). "Effects of oral

contraceptives containing ethinylestradiol with either drospirenone or levonorgestrel on various parameters associated

with well-being in healthy women: a randomized, single-blind, parallel-group, multicentre study." Clin Drug Investig

30(5): 325-336.

Några bättre än andra?

Drospirenon verkar bättre än Levonorgestrel

Sangthawan, M. and S. Taneepanichskul (2005). "A comparative study of monophasic oral contraceptives containing

either drospirenone 3 mg or levonorgestrel 150 microg on premenstrual symptoms." Contraception 71(1): 1-7.

Kelly, S., E. Davies, S. Fearns, C. McKinnon, R. Carter, C. Gerlinger and A. Smithers (2010). "Effects of oral

contraceptives containing ethinylestradiol with either drospirenone or levonorgestrel on various parameters associated

with well-being in healthy women: a randomized, single-blind, parallel-group, multicentre study." Clin Drug Investig

30(5): 325-336.

Winkler, U. H., H. Ferguson and J. A. Mulders (2004). "Cycle control, quality of life and acne with two low-dose oral

contraceptives containing 20 microg ethinylestradiol." Contraception 69(6): 469-476.

Desogestrel verkar bättre än Levonorgestrel

När kan hormonella preventivmedel hjälpa humöret?

PMS/PMDD

• 20 µg EE/3 mg drospirenone, 24/4

• Signifikant förbättring i humör, social aktivitet, sociala

relationer och produktivitet jmf. med placebo hos

PMDD-patienter

Rapkin, A. J., Y. Korotkaya and K. C. Taylor (2019). "Contraception counseling for women with premenstrual dysphoric

disorder (PMDD): current perspectives." Open Access J Contracept 10: 27-39.

PMS/PMDD

• 20 µg EE/3 mg drospirenone, 24/4

• Signifikant förbättring i humör, social aktivitet, sociala

relationer och produktivitet jmf. med placebo hos

PMDD-patienter

• 30 µg EE/3 mg drospirenone, 21/7

• Signifikant förbättring i aptit och acne jmf. med

placebo hos PMS-patienter

Rapkin, A. J., Y. Korotkaya and K. C. Taylor (2019). "Contraception counseling for women with premenstrual dysphoric

disorder (PMDD): current perspectives." Open Access J Contracept 10: 27-39.

PMS/PMDD

• 20 µg EE/3 mg drospirenone, 24/4

• Signifikant förbättring i humör, social aktivitet, sociala

relationer och produktivitet jmf. med placebo hos

PMDD-patienter

Rapkin, A. J., Y. Korotkaya and K. C. Taylor (2019). "Contraception counseling for women with premenstrual dysphoric

disorder (PMDD): current perspectives." Open Access J Contracept 10: 27-39.

FDA

Att ta med hem

• De flesta mår oförändrat, det finns en placeboeffekt, det finns flera sommår bättre på HC (ssk p-piller) än utan – finns annat i kvinnans liv sompåverkar mer?

• Väg in tidssamband! Finns bakomliggande, behandlingskrävandesjukdom? Blir kvinnan bättre när hon slutar med HC?

• Väg in fördelarna med ett effektivt och säkert preventivmedel

• Humörbiverkningar är en realitet för vissa! Ta dem på allvar, erbjudalternativ, följ upp

• De som tidigare upplevt humörbiverkningar, har tidigare eller pågåendeaffektiv sjukdom, och är unga är extra utsatta