Post on 10-Feb-2018
Histoplasmosis Diseminada Progresiva en paciente con VIH
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva en paciente con VIHProgresiva en paciente con VIH
Angela María Tobón O.Investigadora Asociada CIBInternista Hospital la María
Angela MarAngela Maríía Toba Tobóón On O..Investigadora Asociada CIBInvestigadora Asociada CIBInternista Hospital la MarInternista Hospital la Marííaa
Están en riesgo para presentar enfermedad por Histoplasma capsulatum excepto:
a) Pacientes con recuento de linfocitos T CD4 < 150 cels/mL.
b) Exploradores de cuevas.c) Pacientes con tratamiento con esteroides a altas
dosis.d) Pacientes con recuentos de linfocitos T < 250
cels/mLe) Pacientes en Quimioterapia para cáncer.f) No sé, vine a aprender.
El tratamiento de elección para histoplasmosisdiseminada, forma clínica moderada, en un paciente con SIDA es:
a) Anfotericina B 1 gr dosis total y Fluconazol por 1 año.
b) Anfotericina B 1 gr dosis total e Itraconazol por 12 semanas.
c) Itraconazol por 1 año y profilaxis secundaria si se requiere.
d) Fluconazol por 1 año.e) Voriconazol por 12 semanas. f) No sé, vine a aprender.
HistoplasmosisHistoplasmosisHistoplasmosis
H H capsulatumcapsulatum2 formas:2 formas:
Fase micelio:(T. ambiente)
Fase levadura:(T > 37ºC)
Establecimiento de infecciónMicelio Levadura
ClasificaciClasificacióón de la n de la histoplasmosishistoplasmosisGoodwinGoodwin, , LoydLoyd, Des , Des PresPres, 1981, 1981
ExposiciExposicióón inn inóóculo: mediaculo: media--Leve. Leve. AsintomAsintomáática ,tica ,
ocasionalmente sintomocasionalmente sintomááticatica
ExposiciExposicióón inn inóóculo: alta culo: alta dosisdosis
Histoplasmosis pulmonar Histoplasmosis pulmonar aguda (Epidaguda (Epidéémica)mica)
Defecto inmuneDefecto inmuneHistoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada
Defecto estructuralDefecto estructuralHistoplasmosis pulmonar Histoplasmosis pulmonar
crcróónicanica
Conidia Conidia →→ ALVEOLOALVEOLO donde se une a las donde se une a las integrinasintegrinas CD11 / CD11 / CD18 facilitando su fagocitosis por CD18 facilitando su fagocitosis por NeutrNeutróófilosfilos y y
MacrMacróófagos.fagos.
Intracelularmente: Intracelularmente: MICELIO MICELIO →→ LEVADURALEVADURAMigraciMigracióón a nn a nóódulos linfdulos linfááticos regionales y otros ticos regionales y otros óórganos. rganos.
MULTIPLICACIMULTIPLICACIÓÓN INTRACELULAR.N INTRACELULAR.
2 SEMANAS: Activaci2 SEMANAS: Activacióón de la inmunidad celularn de la inmunidad celularNeutrNeutróófilosfilos + Macr+ Macróófagos + Cfagos + Céélulas dendrlulas dendrííticas ticas ⇒⇒
INHIBEN EL CRECIMIENTO DE LA LEVADURAINHIBEN EL CRECIMIENTO DE LA LEVADURA
HDP FISIOPATOGENIAHDP FISIOPATOGENIA
MACRMACRÓÓFAGO CON ACTIVIDAD DEFECTUOSA:FAGO CON ACTIVIDAD DEFECTUOSA:
Adhiere pocas levadurasAdhiere pocas levadurasMayor crecimiento dentro de ellosMayor crecimiento dentro de ellos
Glicoproteina 120 viral inhibe la acciGlicoproteina 120 viral inhibe la accióón del n del macrmacróófago contra la levadura.fago contra la levadura.
HDP FISIOPATOGENIA HDP FISIOPATOGENIA PACIENTE CON VIHPACIENTE CON VIH
Incidencia: 1x 2.000 casos de Incidencia: 1x 2.000 casos de histoplasmosishistoplasmosis2 brotes 2 brotes IndianapolisIndianapolis (1978(1978--1993) = 1993) =
HDP 8%. En pacientes con SIDA 25%HDP 8%. En pacientes con SIDA 25%
Colombia: Colombia: 55 %. Encuesta nacional INS%. Encuesta nacional INS--CIBCIBEnfermedad definitoria sida 29 %Enfermedad definitoria sida 29 %
Factores de riesgo:Factores de riesgo:InfecciInfeccióón VIH en un 66 %n VIH en un 66 %Edad > 54 aEdad > 54 añños y nios y niññososReceptores de trasplante Receptores de trasplante Uso de antagonistas de factores de necrosis Uso de antagonistas de factores de necrosis tumoral tumoral αα
Histoplasmosis Diseminada Progresiva (HDP)
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva (HDP)Progresiva (HDP)
Histoplasmosis Diseminada Progresiva (HDP)
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva (HDP)Progresiva (HDP)
Curso clCurso clíínico nico ReactivaciReactivacióón de focos latentesn de focos latentesReexposiciReexposicióón a un gran inn a un gran inóóculoculo
ClClíínica y patolnica y patolóógicamentegicamente se presenta se presenta en tres formas:en tres formas:
AgudaAguda
SubagudaSubaguda
CrCróónicanica
Histoplasmosis Diseminada Progresiva (HDP)
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva (HDP)Progresiva (HDP)
Forma Aguda:Forma Aguda:Curso fulminanteCurso fulminanteNo No granulomasgranulomas –– infiltraciinfiltracióón n
masiva de masiva de neutrofilosneutrofilos y y macrmacróófagos por levadurasfagos por levadurasPobre respuesta a las pruebas I. Pobre respuesta a las pruebas I.
celularcelular
HDP Forma AgudaHDP Forma AgudaHDP Forma Aguda
Pacientes con SIDA (CDPacientes con SIDA (CD44 < 150) o < 150) o malignidad hematolmalignidad hematolóógicagica
SindSind constitucional (> 90%)constitucional (> 90%)DiarreaDiarreaSSííntomasntomas respiratoriosrespiratoriosHepatoHepato--esplenomegalia esplenomegalia linfadenopatialinfadenopatiaUlceras Ulceras orofarorofarííngenge < 20%< 20%Anemia > 90%Anemia > 90%Leucopenia Leucopenia –– trombocitopenia trombocitopenia >80%>80%↑↑ enzimas hepenzimas hepááticas ticas Lesiones de pielLesiones de piel
HDP Forma AgudaHDP Forma AgudaHDP Forma Aguda
ErupciErupcióón n papularpapular
ulcerativa con costras ulcerativa con costras
((““varicelavaricela””) )
Compromiso de pielCompromiso de pielCompromiso de piel
HDP Forma AgudaHDP Forma AgudaHDP Forma Aguda
HDP Forma AgudaHDP Forma AgudaHDP Forma Aguda
HDP Forma AgudaHDP Forma AgudaHDP Forma Aguda
RadiologRadiologíía a
Neumonitis en parchesNeumonitis en parches
Infiltrado intersticial Infiltrado intersticial nodularnodular
Aumento Aumento hiliarhiliar por crecimiento ganglionarpor crecimiento ganglionar
30% normal30% normal
Miliar Miliar
HDP Forma AgudaHDP Forma AgudaHDP Forma Aguda
MORTALIDAD 100% sin tratamientoSOBREVIDA con tratamiento 80%
CAUSAS DE MUERTE
CIDHEMORRAGIA del TGI
Sepsis bacteriana secundaria a granulocitopenia.Falla multiorgánica.
Presencia de lesiPresencia de lesióón focal en diversos n focal en diversos óórganos: rganos: Fiebre y peso 50%Fiebre y peso 50%HepatoHepato esplenomegaliaesplenomegaliaAnemia Anemia -- leucopenia 40% leucopenia 40% TrombocitopeniaTrombocitopenia leve 20%leve 20%Frecuente compromiso de mucosa intestinal Frecuente compromiso de mucosa intestinal (70% autopsias (70% autopsias –– 40% endoscopias)40% endoscopias)EndocarditisEndocarditisCompromiso SNCCompromiso SNCCompromiso adrenal (80 % en autopsias)Compromiso adrenal (80 % en autopsias)
HDP forma subagudaHDP forma HDP forma subagudasubaguda
HDP forma crónicaHDP forma crHDP forma cróónicanica
Curso indolenteCurso indolenteGranulomasGranulomas bien bien
constituidosconstituidosPocas levadurasPocas levadurasAdecuada R/ Adecuada R/
hipersensibilidad hipersensibilidad retardadaretardada
HDP Forma CrónicaHDP Forma CrHDP Forma Cróónicanica
SSííntomas por 2 ntomas por 2 –– 3 meses 3 meses Fiebre bajo gradoFiebre bajo grado
Fatiga Fatiga –– malestar gralmalestar gral
Ulcera profunda dolorosaUlcera profunda dolorosaen en orofaringeorofaringe o glande o glande (50%)(50%)
HepatoHepato--esplenomegalia esplenomegalia
Hepatitis Hepatitis granulomatosagranulomatosa
Meningitis crMeningitis cróónicanica
HDP forma crónicaHDP forma crHDP forma cróónicanica
Examen directo Cultivo
Histoplasmosis: diagnóstico microbiológico
Definitivo:Definitivo:Crecimiento en cultivoCrecimiento en cultivoMuestras: sangre, medula Muestras: sangre, medula óósea, tejido sea, tejido hephepáático, piel, mucosa (+ >85%)tico, piel, mucosa (+ >85%)
AntAntíígeno polisacgeno polisacááridorido95% orina, 86% suero 95% orina, 86% suero en LBA 70%en LBA 70%
SerologSerologííaa: medici: medicióón de Anticuerpos (IDGA n de Anticuerpos (IDGA -- FC)FC)Reactiva en 1/3 pacientes Reactiva en 1/3 pacientes Gran utilidad en LCR reactiva 70%Gran utilidad en LCR reactiva 70%
Histoplasmosis Diseminada Progresiva. Diagnóstico
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva. DiagnProgresiva. Diagnóósticostico
Histoplasmosis Diseminada Progresiva. Diagnóstico
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada Progresiva. DiagnProgresiva. Diagnóósticostico
Biopsias:Biopsias:
H H –– E: puede no E: puede no mostrar las levadurasmostrar las levaduras
Plata Plata MetenaminaMetenamina: : levaduras libres o levaduras libres o intracelularesintracelulares
ComparaciComparacióón del cultivo y la PCR para la n del cultivo y la PCR para la identificaciidentificacióón de n de H. H. capsulatumcapsulatum
Cultivo vs PCR
Respiratorias Biopsias Otras0
5
10
15
20
25
30
35
Cultivo +PCR +
Tipo de Muestra
# de
pru
ebas
2935 3533
5 6
En un total de 146 muestras
Experiencia grupo de Micología Médica utilizando PCR anidada
Criterios enfermedad severa:Criterios enfermedad severa:T > 39T > 39ººCC -- pOpO22 < 70mm< 70mmP. sistP. sistóólica < 90mm lica < 90mm HgHg
> 5% peso> 5% pesoKarnofskyKarnofsky < 70< 70HbHb < 10 g/< 10 g/dldlNeutrNeutróófilosfilos < 1.000 < 1.000 cmcm//mlmlPlaquetas < 100.000 Plaquetas < 100.000 cmcm//mlmlAminotransferasasAminotransferasas > 2.5 veces N.> 2.5 veces N.BilirurubinaBilirurubina o o creatininacreatinina > 2 veces N.> 2 veces N.AlbAlbúúmina < 3.5 g/mina < 3.5 g/dldlCoagulopatiaCoagulopatia -- MeningitisMeningitis
Histoplasmosis Diseminada Progresiva Tratamiento
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Progresiva Diseminada Progresiva TratamientoTratamiento
ENFERMEDAD SEVERAENFERMEDAD SEVERA
AnfotericinaAnfotericina B B liposomalliposomal 33--5 5 mgmg//KgKg/ (AI)/ (AI)AnfotericinaAnfotericina B B deoxicolatodeoxicolato 0.70.7--1 1 mgmg//KgKg/d 1/d 1--2 2 semsem (AIII)(AIII)ItraconazolItraconazol IV o soluciIV o solucióónn 600 m600 m/d x 3 d /d x 3 d →→ 400 mg/d400 mg/d
Luego de mejorLuego de mejoríía cla clíínicanica::ItraconazolItraconazol 400 400 mgmg/d VO 12 meses/d VO 12 meses
RecaRecaíídasdas 10 10 –– 15 %15 %
Terapia de mantenimiento: Terapia de mantenimiento: ItraconazolItraconazol 200mg/d VO (AI)200mg/d VO (AI)
Histoplasmosis Diseminada Progresiva Tratamiento
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Progresiva Diseminada Progresiva TratamientoTratamiento
CID 2007;45:807-825
ENFERMEDAD LEVE ENFERMEDAD LEVE -- MODERADAMODERADA
ItraconazolItraconazol 600 600 mgmg/d X 3 d/d X 3 díías as →→ 400 mg/d 400 mg/d 12 meses (A II)12 meses (A II)Respuesta: 80 Respuesta: 80 -- 100 %100 %
SuspensiSuspensióón de terapia de mantenimiento:n de terapia de mantenimiento:
MMíínimo 1 animo 1 añño tratamiento con o tratamiento con ItraconazolItraconazolHemocultivos negativosHemocultivos negativosAntAntíígeno en suero y orina <2ng/geno en suero y orina <2ng/mlmlCD4 CD4 > 150 > 150 celscelsTerapia ARV estableTerapia ARV estable
Histoplasmosis Diseminada TratamientoHistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada TratamientoDiseminada Tratamiento
CID 2004;38:1485-1489
KETOCONAZOL:KETOCONAZOL:No es efectivo en formas diseminadas y en compromiso No es efectivo en formas diseminadas y en compromiso
del SNC.del SNC.800 800 mgmg/d con alta toxicidad./d con alta toxicidad.
Efectividad 70%.Efectividad 70%.
FLUCONAZOL:FLUCONAZOL:Menos efectivo que Menos efectivo que ItraconazolItraconazol (800 (800 mgmg/d). /d).
Fallas de tratamiento 50%. Fallas de tratamiento 50%. RecaRecaíídas en mantenimiento 30% (Resistencia)das en mantenimiento 30% (Resistencia)
Histoplasmosis Diseminada Tratamiento otros antimicóticos
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Tratamiento Diseminada Tratamiento otros antimicotros antimicóóticosticos
VORICONAZOL:VORICONAZOL:Comportamiento similar a Comportamiento similar a FluconazolFluconazol..
POSACONAZOL:POSACONAZOL:AAúún pocos informes cln pocos informes clíínicos. nicos.
Tan efectivo como Tan efectivo como ItraconazolItraconazol..
EQUINOCANDINAS:EQUINOCANDINAS:No actividad No actividad in in vitrovitro
Histoplasmosis Diseminada Tratamiento otros antimicóticos
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Tratamiento Diseminada Tratamiento otros antimicotros antimicóóticosticos
HDP + VIHHDP + VIH HDPHDP
ResultadoResultadoNo TAR No TAR n = 19 n = 19 (%)(%)
pp vsvsTARTAR
pp vsvs No No TARTAR
> 0.05> 0.05 0.020.02
0.020.02> 0.05> 0.05
ResoluciResolucióón n completa y completa y
mejormejoríía mayora mayor
9 (47.4)9 (47.4)
MejorMejoríía menor, a menor, empeoramientoempeoramiento
, muerte, muerte
10* 10* (52.6) (52.6)
21 21 (95.5)(95.5)
1 (4.5)1 (4.5)
TARTARn = 11 (%)n = 11 (%)
pp TAR TAR vsvsNo TARNo TAR
11 (100)11 (100) 0.030.03
00 0.030.03
*Mortalidad: 7 (36.8%)
Histoplasmosis Diseminada Tratamiento Cuándo iniciar TAR.
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Tratamiento Diseminada Tratamiento CuCuáándo iniciar TARndo iniciar TAR..
Am J Trop Med Hyg. , 73 (3),2005:576-582
Uso de mUso de mááscaras para control del polvoscaras para control del polvo
Neutralizar Neutralizar guanoguano con formalina 3%con formalina 3%
Profilaxis primaria: Profilaxis primaria: ItraconazolItraconazol 200 200 mgmg/d /d
PtePte. I. comprometido con VIH, CD. I. comprometido con VIH, CD44 < 150 cels < 150 cels residente en residente en ááreas de alta incidencia de reas de alta incidencia de infecciinfeccióón (10 casos x 100 ptes/an (10 casos x 100 ptes/añño )o )
Desarrollo de vacunas Desarrollo de vacunas
Histoplasmosis Diseminada Prevención
HistoplasmosisHistoplasmosis Diseminada Diseminada PrevenciPrevencióónn
Están en riesgo para presentar enfermedad por Histoplasma capsulatum excepto:
a) Pacientes con recuento de linfocitos T CD4 < 150 cels/mL.
b) Exploradores de cuevas.c) Pacientes con tratamiento con esteroides a altas
dosis.d) Pacientes con recuentos de linfocitos T < 250
cels/mLe) Pacientes en Quimioterapia para cáncer.f) Lo siento, NO aprendí.
El tratamiento de elección para histoplasmosisdiseminada, forma clínica moderada, en un paciente con SIDA es:
a) Anfotericina B 1 gr dosis total y Fluconazol por 1 año.
b) Anfotericina B 1 gr dosis total e Itraconazol por 12 semanas.
c) Itraconazol por 1 año y profilaxis secundaria si se requiere.
d) Fluconazol por 1 año.e) Voriconazol por 12 semanas. f) Lo siento, NO aprendí.