Glycemic control in ICU

MISS.JAMJUREE PHUDUANGJITMISS.NAMFON SEANCHATMISS.WANANYA TIANGTUM

Glycemic control in Critically ill Patient

• ภาวะน าตาลในเลอดสง เปนภาวะทพบไดบอยในผ ปวยทรบการรกษาในโรงพยาบาลโดยเฉพาะผ ปวยวกฤต

• ภาวะน าตาลในเลอดสงจะกอใหเกดผลเสยตอผ ปวยอยางมากมาย

แต ภาวะน าตาลในเลอดต า กสงผลใหผ ปวยไดรบอนตรายไดเชนกน

• การควบคมระดบน าตาลในเลอดทไมด มการแกวงของระดบน าตาลในเลอด (Glucose variability) สงผลใหเกดผลเสยตอผ ปวยไดเชนกน

Hyperglecemia in hospitalized patients

1.ผ ปวยทเปนโรคเบาหวานอยกอนทจะเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

(Known diabetes)

Type of Hyperglycemia

2.ผ ปวยทตรวจพบระดบน าตาลในเลอดสงในขณะ NPO > 126

mg% หรอ > 200 mg% ในเวลาปกต ขณะนอนรกษาอยโรงพยาบาล

Unrecognized diabetesผปวยทตรวจพบระดบน าตาลในเลอดสงขณะอยในโรงพยาบาลและไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน โดยทผปวยไมเคยทราบมากอน

Hospital-related hyperglycemiaผปวยทตรวจพบระดบน าตาลในเลอดสงขณะอยโรงพยาบาลและระดบน าตาลในเลอดกลบมาอยในเกณฑปกตหลงจากออกจากโรงพยาบาล

Type of Hyperglycemia

Cause of Hyperglycemia

Cytokines- Interleukin IL-1 , IL-6- Tumor necrosis- Factor alpha

Counter-regulatory hormones- Catecholamines- Glucagon- growth hormones- Glucocorticoids

นอกจากการหลงฮอรโมนตางๆแลว ยงมการเปลยนแปลงตางๆทเกดขนอกมากมายทชวยสงเสรมการเกดภาวะ SIH

• มกระบวนการ Gluconeogenesis เพมขน-> ท าใหมการสรางน าตาลเพมขน

• มกระบวนการ Glycolysis ทตบมากขน-> ท าใหน าตาลถกสงออกมาจากตบเขาสกระแสเลอด

ไดเพมขน

• เกดภาวะ Insulin resistance โดยเนอเยอตางๆ ท าใหรางกายไมตอบสนองตออนซลนทสรางขน ไมวาจะมปรมาณมากเพยงใดกตาม ท าใหระดบน าตาลในเลอดยงคงอยในระดบสง

Glucose

Insulin

Gluconeogenesis

Glycogenesis

Cytokinee.g.IL-6,TNF

Counterregulatoryhormones

e.g.cortisol,glucagon

Insulin resistance

Relative

Hypoinsulinemia

พยาธสรรวทยาในการเกดภาวะ stress-induced hyperglycemia

Cr. Chelsia Gillis, R.D., M.Sc.; Francesco Carli, M.D., M.Phil.

อตราตายเพมขน

อตราการรบผปวยไวในไอซยมากขน

ระยะเวลาในการอยโรงพยาบาลนานขน

เพมความเสยงตอการตดเชอในโรงพยาบาล

ไดมการทดลองแบงผปวยออกเปน 2 กลม (ผปวยทงหมด 6,100 ราย)กลมท 1 คอผปวยทควบคมระดบน าตาลอยางเขมงวด (Intensive Insulin Therapy : IIT) โดยมเปาหมายการควบคมระดบน าตาลอยในชวง 81-108 มก./ดล. กลมท 2 ผปวยทมเปาหมายในการควบคมระดบน าตาลในชวง 140-180 มก./ดล.

ในปจจบนจงไมแนะน าใหท าการควบคมระดบน าตาลในเลอดอยางเขมงวดอกตอไป สวนใหญจะแนะน าใหควบคมระดบน าตาลในเลอดใหอยในระดบปานกลาง คอ 140-180 มก./ดล. เพอปองกนไมใหเพมความเสยงในการเกดภาวะ Hypoglycemia และการเสยชวตแกผปวยโดยไมจ าเปน

ระยะเวลาในการเรมตนแกไขสาเหตเหลานมความส าคญอยางยง เชน กรณภาวะ Sepsis ตองท าการตรวจเพาะเชอและยาปฏชวนะอยางเหมาะสมทสามารถครอบคลมเชอโรคทเปนไปไดในผปวยรายนนภายใน 4 ชวโมงแรก และควรด าเนนการควบคมระดบน าตาลในเลอดใหผในเปาหมายใหเรวท สดหรอภายใน 48

ชวโมงแรกควบค กบการแกไขตนเหตของ SIH ดวยเสมอ

Cr.Stefan_Schranz : images

การตรวจระดบน าตาลจาก capillary blood ดวยการเจาะเลอดจากปลายนวหรอ Fingerstricks วธการน สะดวก ท าไดงาย ท าไดทนทขางเตยงผปวย ไดผลเรว แตมรายงานวา อาจไดคาท สงกวาคาทแทจรงไดมากถง 70 mg% โดยเฉพาะในผปวยทมเลอดไปเลยงเนอเยอสวนปลายนอย (Poor peripheral tissue perfusion)หรอก าลงอยในภาวะชอก

ในปจจบนจงไมแนะน าใหท าการตรวจระดบน าตาลในเลอดดวยวธ Fingersticks เพยงอยางเดยว แตแนะน าใหท าการตรวจยนยนดวยการเจาะเลอด (Plasma glucose) ควบคไปดวย

ลาสดมการพฒนาเทคโนโลยเปนแบบ sensor ในการตรวจวดระดบน าตาลแบบ real time สามารถระบคาน าตาลไดทนทและตลอดเวลาคลายการวดความดนโลหตดวย arterial line

การเกดภาวะ Hypoglycemia แตละครง กอใหเกดผลกระทบตอผปวยอยางกวางขวาง มรายงานระบวา การเกดภาวะ Hypoglycemia แมแตเพยงครงเดยวจะยงเพมระดบของ stress hormones ตางๆ เชน catecholamines , cortisol ในรางกาย ใหมระดบสงขน และลดการตอบสนองของฮอรโมนเหลานตอ stress ลง สงผลใหเกดการขาดเลอดและเนาตายของอวยวะเนอเยอตางๆ จนทายท สดกเสยชวตมากขน

จ าเปนตองควบคมไมใหระดบน าตาลในเลอดแปรปรวนขนลง คอเพมขนหรอลดลงไปจากระดบเดมจนเกนไประดบความแปรปรวนมากนอยของระดบน าตาลในกระแสเลอด เรยกวา blood glucose variabilityระดบน าตาลทม variability มาก สมพนธกบการเกด oxidative injury ตอเซลลตางๆ

จากกราฟ จะเหนไดวา เสนสแดง ม glucose variabilityสงกวาเสนสฟา ซงพบวา การควบคมระดบน าตาลตามเสนสฟาจะใหผลลพธทดกวาในผปวยวกฤต

How does insulin regulate glucose?

Insulin Types

Forms of insulin

• Analogue insulin:a type of lab grown human insulin which is modified to affect how quickly or slowly it acts.

• Animal insulin:as the name suggests, comes from animals

• Human Insulin:Human insulin is misleading as it doesn't, in fact, come from humans. Instead, human insulin is a laboratory made insulin

Speed of insulins

1.Rapid acting(ออกฤทธเรว)

ไดแก เชน Humalog( insulin

lispro),novolog(insulin aspart),apidra ( insulin glulisine) อนซลนชนดนเมอฉดแลวจะออกฤทธทนทดงนนควรจะฉดยากอนอาหารไมเกน 15 นาท

2. Short acting insulin

• ไดแก Regular insulin [actrapid,humalin-R ]เรมออกฤทธ 30-45 นาทหลงฉด ยาออกฤทธสงสด 2-4 ชวโมงหลงฉด และอยไดนาน 4-6ชวโมงหลงฉด ยานจะมระดบยาทสามารถคมระดบน าตาลกอนอาหารมอตอไป

3.Intermediate-Acting Insulin ออกฤทธปานกลาง• ชนดน าขนแบงออกเปนสองชนด

1. NPH insulin [neutral protamine hagedorn insulin] หรออาจเรยก isophane insulin ใชสาร protamine ท าใหอนซลนออกฤทธยาวขนไดแก Humalin-N เรมออกฤทธ 1-4 ชม.หลงฉด ออกฤทธสงสด 4-10 ชม. และยาอยไดนาน 12-20 ชม.

2. Lente insulin ใช zinc ท าใหยาออกฤทธนานขนเรมออกฤทธ 2-4 ชม.หลงฉด ออกฤทธสงสด 8-12 ชม. และยาอยไดนาน 12-20 ชม.

4.Long-Acting Insulin ออกฤทธระยะยาว

• ไดแก ,insulin glargine, insulin detemir ออกฤทธนานสด เรมออกฤทธ 3-5 ชม.หลงฉด ออกฤทธสงสด 10-16 ชม.และยาอยไดนาน 18-24 ชวโมง

5.Insulin Mixtures

• อนซลนผสม Insulin Mixtures เปนการผสมอนซลนออกฤทธเรวกบอนซลนออกฤทธปานกลางโดยมากผสมอตราสวน30:70

การออกฤทธของอนซลนแตละชนด เมอฉดใตผวหนง subcutaneous

ชนดของยา เรมออกฤทธ ออกฤทธสงสด (ชม.) ระยะเวลาออกฤทธ (ชม.)

Rapid acting <20-30 นาท 30 นาท -2 ชม.30 นาท 3 ชม. – 6 ชม. 30 นาทRegular 30 นาท – 1 ชม. 2-3 ชม. 3-6 ชม.

NPH 2-4 ชม. 4-10 ชม. 10-16 ชม.

Inhaleed insulin <15 -30 นาท 30 นาท – 1 ชม. 30 นาท 4-6 ชม.

Long actingInsulin glargineInsulin detemir

2 ชม. 15 นาท48 นาท – 2 ชม.

20-24 ชม

combination 50%NPH 50% Regular

30 นาท -1 ชม. 2 ชวง 10-16 ชม

combination 70%NPH 30% Regular

30 นาท -1 ชม 2 ชวง 10-16 ชม

combination 75%NPH 25% Lispro

<15 นาท 2 ชวง 10-16 ชม

combination 50%NPH 50% Lispro

<15 นาท 2 ชวง 10-16 ชม

70% aspart protamine,30%aspart

<15 นาท 2 ชวง 10-16 ชม

Reference

Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005 352:2;174-83.

Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wight E, Buse J B. A real-world approach to insulin therapy in primary care practice. Clinical Diabetes 2005; 2:23:78-86.

Skyler, JS. Insulin Treatment, In therapy for and related disorders, fourth edition. American Diabetes Assoiation, 2004. pp 207-223

K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et al. A Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes (Review). The Cochrane Collaboration

Lisa K. Insulin-pharmacoogy, type of regimens and adjustments. Endotext Chapter 13

Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Jeitler K, Horvath K, et al. Short acting insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus (Review). The Cochrane Collaboration

AACE Diabetes Mellitus Guideline, Endocr Pract. 2007;13(suppl 1) 16-34

Reference• Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A,Smith EP, Schafer RG, et al. Mangement of diabetes and hyperglycemia

in hospital. Diabetes Care 2004;27(2):553-91

• Levetan CS, Pasaro M, Jablonski K, Kass M, Ratner RE, Unreconized diabetes among hospital patients. Diabetes Care 1998;21(2):246-9

• Umpierrez GE,Isaacs SD, Bazargan N, You X,Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia:an independent marker of in hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002:87(3):978-82.

• Pomposelli JJ.Baxter JK,3rd , Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998:22(2):77-81.

• Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gertien HC, Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systemic overview. Lancet 2000:355(9206):773-8.

• Krinsley JS,Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003:78(12)1471-8.

• William LS,Rotich J, Qi R, Fineberg N, Espay A, Bruno A,et al. Effects of admission hyperglycemia on mortality and cost in acute ischemic stroke. Neurology 2002;59(1):67-71.

• Van den Berghe G, Wouters P, Weekers,Verweast C, Bruninckx F, Schetz M,et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients, N Engl J Med 2001:345(19)1359-67.

• Krinsley JS.Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo ClinProc 20004;79(8):992-1000.

• Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meerssman W, Wouters PJ, Milants I,et al. Intensive insulin therapy in the medcal ICU.N Engl J Med 2006:354(5):449-61.