Post on 07-Jul-2015
GeografGeografíía de los cuidados de saluda de los cuidados de salud
Comprendiendo las variaciones en la práctica médica (y sus consecuencias) en el SNS español
Enrique Bernal-Delgado PhD MD MPH MHecon
en nombre del Grupo Atlas VPM
ebernal.iacs@aragon.esebernal.iacs@aragon.es
www.atlasvpm.orgwww.atlasvpm.org
EPIDEMIOLOGÍA
Epidemiology…
• Branch of medicine that deals with the incidence, distribution, and possible control of diseases andother factors relating to health (Oxford dictionnary);
• Epidemiology is the study of how often diseases occur in different groups of people and why. Epidemiological information is used to plan and evaluate strategies to prevent illness and as a guide to the management of patients in whom disease has already developed (BMJ)
• Epidemiology is the study of factors affecting thehealth and illness of populations, and serves as thefoundation and logic of interventions made in theinterest of public health and preventive medicine.
• It is considered a cornerstone methodology of publichealth research, and is highly regarded in evidence-based medicine for identifying risk factors for diseaseand determining optimal treatment approaches to clinicalpractice.
• (…) the work of epidemiologists ranges from outbreakinvestigation to study design, data collection andanalysis including the development of statistical modelsto test hypotheses and the documentation of results forsubmission to peer-reviewed journals (Wikipedia) .
POLITICA
MOLECULAR
TÉCNICAPRÁCTICA
POBLACIONAL
INDIVIDUALTISULAR
PROGRA
MAPROCESO
Investigación “básica”
INVESTIGACION “BASICA”
Aproximación exploratoria y experimental para conocer y comprender las bases biológicas de la salud y la enfermedad en humanos y en animales.También desarrollo básico de tecnologías y equipos
POLITICA
MOLECULARTÉCNICA
PRÁCTICA
POBLACIONAL
INDIVIDUALTISULAR
PROGRA
MAPROCESO
investigación “clínica“
Enfocada hacia dar respuesta a preguntas significativas sobre salud y enfermedad.Orientada a trasladar conocimiento básico a la práctica clínica.
INVESTIGACIÓN CLINICA
EPIDEMIOLOGIA CLINICA
POLITICA
MOLECULARTÉCNICA
PRÁCTICA
POBLACIONAL
INDIVIDUALTISULAR
PROGRA
MAPROCESO
investigación “en salud pública”
Conocer la distribución y determinantes de la enfermedad y la calidad de vida en poblacionesDar soporte a las decisiones en salud pública, en política sanitaria y en gestión
INVESTIGACION EN SERV. SANITARIOS
ECONOMIA SALUD
EPIDEMIOLOGIA
PROMOCION SALUD
Investigación en servicios de salud (ISS) es … investigación aplicada a la toma de decisiones en servicios de salud
En algunos lugares: Ciencias evaluativas clínicas.
“... examina cómo la población accede a la atención sanitaria, cuánto cuesta esta atención y qué sucede con los pacientes como resultado de la misma. Los principales objetivos de la investigación en servicios de salud son identificar las formas mas efectivas de organización, gestión, financiación y prestación de cuidados de alta calidad, reducir los errores médicos y mejorar la seguridad de los pacientes“ (AHRQ, 2002)
David Hume David Hume (1711(1711--1776)1776)
Francis Bacon Francis Bacon (1561 (1561 –– 1626)1626)
Emmanuel KantEmmanuel Kant(1724(1724--1804)1804)
August Comte(1798-1857)
Stuart Mill(1806-1873)
El método ... científico
Austin Bradford Hill(1897-1991)
Werner Heisenberg(1922-1974)
Karl Popper(1902-1994)
Albert Einstein(1879-1955)
Imre Lakatos(1922-1974)
Estudios de desarrollo: diseñar o planificar intervenciones (prácticas, procesos, programas, políticas) o nuevas organizaciones, o cambios en organizaciones previas. Estudios descriptivos: describir/cuantificar cómo funcionan o son las organizaciones sanitarias, las intervenciones o algunos de sus aspectos.Estudios de evaluación: emitir juicios de valor sobre las organizaciones, las intervenciones o alguno de sus aspectos.Estudios explicativos: comprender el funcionamiento de las organizaciones o de las tecnologías/intervenciones y los factores que influyen en ellas.Investigación evaluativa: conocer si las intervenciones son eficaces, efectivas y/o eficientes o si unas organizaciones son más efectivas o eficientes (tienen más calidad) que otras.
Causalidad en epidemiologíaPlausibilidad “biológica” y coherencia con lo conocido
Existencia de argumentos conocidos que soporten la relación encontrada
TemporalidadLa causa debe preceder al efecto
Gradiente biológicoA mayor dosis (exposición) mayor respuesta (efecto)
Fuerza de la asociación: A mayor fuerza mayor probabilidad de estar frente a una relación causal
ConsistenciaRepetición de la observaciones en poblaciones diferentes y situaciones diferentes
Evidencia “experimental”Que corrobore la asociación
Validez interna
Rothman KJ Modern Epiemiology1986; Little Brown and Co
2 2 aproximacionesaproximaciones metodolmetodolóógicasgicas
• Aproximación geográfica (base poblacional)– ¿La probabilidad de recibir una tecnología (servicio) es diferente según
el lugar donde una persona vive? – ¿La necesidad (epidemiología) explica las diferencias?– ¿El gradiente social explica las variaciones?
• Aproximación individual (específica de proveedores)– ¿La calidad de los cuidados es diferente según el proveedor sanitario
que te atiende?– ¿La calidad es diferente según características específicas de los
pacientes, como por ejemplo el sexo por cuestión de género?
1ª aproximación Variaciones geográficas en los cuidados médicos
o como el lugar de residencia influencia la experiencia de la población en conseguir servicios o
tecnologías efectivas y seguras
Métodos
• Población a estudio:– Altas hospitalarias producidas por en 164 areas sanitarias del país atendiendo
aproximadamente 38 million inhabitants.
• Resultado principal – Tasa estandarizada de hospitalizaciones
• Factores asociados– Edad, Sexo, Gradiente Social, Factores de la Oferta (camas, médicos, tecnologías,
etc.)
• Datos:– CMBD al alta hospitalaria, Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de
Internado, and Anuario Socioeconómico de la Fundación la Caixa, movimiento de la población INE .
• Analysis– Small area analysis – Análisis multivariante ecológico (Linear or Poisson) – Técnicas Bayesianas
2ª aproximación: La forma en la que los proveedores desempeñan su trabajo
0,1
1
10
1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 172
La probabilidad de recibir cuidados de alta calidad y seguros depende del proveedor
Métodos
• Población:– Altas hospitalarias de alrededor de 200 hospitales (3.5 a 4 millones de altas al
año).
• Resultado principal– Probabilidad de tener un resultado de salud (mortalidad, hospitalizaicones
prevenible, problema de seguridad, etc.) atribuibles a los cuidados recibidos.
• Factores relacionados– Edad, sexo, morbilidad, severidad, y características de los hospitales
• Datos: – CMBD al alta hospitalaria, Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen
de Internado
• Análisis:– Medida de ajuste de riesgos (APR-DRG, Elixhauser Index)– Análisis multivariante (logistic regression, logit multilevel regression, negative-
binomial regression, etc.)
Como interpretar el dotplot
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-4-2
02
A MC AS PC PE AR CD
Proveedor conmayor tasa
Proveedor conmenor tasa
50% de áreascentrales
Apendicectomía urgente (A), Mastectomía Conservadora (MC), ACTP con stent (AS), Prostatectomía en cáncer de próstata (PC), Ingreso hospitalario por Psicosis Esquizofrénica (PE), Artroplastia de Rodilla (AR) y Hospitalizaciones por Complicaciones Agudas de la Diabetes (CD).
Cómo interpretar el diagrama de burbujas
El área conmayor tasa es el área más grande
Área conmenor tasa
Comunidad Autónoma
Comunidad Autónoma con mayor
Variación interna
El área conmenor tasa es el área más pequeña
Razón de variación
4,6 5,9
(156 áreas sanitarias)
Componente sistemático de la variación
-4-3
.5-3
-2.5
-2-1
.5-1
-.50
.51
1.5
2
ln_ulcera ln_apend ln_ic ln_pielo ln_epoc ln_dm
0,05 0,07 0,09 0,29 0,34 0,59
n=142 areas
cUlcer cAp CHF aHUTI aCOPD stDMc
Stan
dard
ized
hosp
italiz
acio
nes r
ates
per1
0.00
0 in
h.Lo
g sc
ale
(mea
n=0)
Razón de utilización estandarizada
ANTECEDENTES
El sistema de salud, y sus resultados, puede ser estudiado
Sir William Petty (1623)
William Guy(1856)
Florence Nightengale(1863)
Ernest Codman(1910)
Panorama de variabilidad que resulta “increíble desde la idea convencional de que los servicios médicos son prescritos sobre una base de necesidad”. Contraste entre la consistencia de las tasas en el tiempo en cada área, y la variación existente entre áreas: surgicalsignature phenomenona
Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society Med 1938; 31:1219-1236.
Sistema sanitario como determinante de salud:la epidemiología de los cuidados médicos
John E. Wennberg, MD, MPH
… no sólo las amigdalectomías
Comparaciones internacionales a finales de los 70
McPherson K, Wennberg JE, HovindOE, Clifford P. Small-area variations in the use of common surgical procedures: an international comparison of New England, England, and Norway. N Eng J Med 1982; 307:1310-1314.
EL MODELO CAUSAL
Definición de VPM
Variaciones sistemáticas en las “tasas”(riesgos) estandarizadas (ajustadas) de un procedimiento médico o quirúrgico (o sus
resultados) a un determinado nivel de agregación de la población (de riesgo)
FACTORES DE LA DEMANDA
MODULADORES DE LA DEMANDA
FACTORES DE LA OFERTA (1)
Volumen de la oferta instalada, sistemas de pago al hospital, gestión,
productividad, revisión de la
utilización, ...
FACTORES DE LA OFERTA (2)
Sistemas de pago al médico,
revisión de la utilización,
formación en epiclínica, actitud científica y experiencia de
los médicos, ...
FACTORES DE LA OFERTA
(3) innovación
tecnológica, ...
DEMANDA DE ASISTENCIA POR EL PACIENTE
DECISION MÉDICA SOBRE LA NECESIDAD
DE UN SERVICIO
INCERTIDUMBRE
IGNORANCIA
RESULTADOS CLÍNICOS
GASTO SANITARIO
Marión J, Peiró S, Marquez S, Meneu R. Variaciones en la práctica médica. Importancia, causas e implicaciones. Med Clin(Barc) 1998; 110: 382-390.
¿Existirán variaciones injustificadas en SNS español?
• Acceso universal con libre acceso y muy limitado copago
• Alta cualificación GPs que actúan como puerta de entrada al sistema
• Servicios de alta calidad cerca del lugar de residencia de las personas
• Funcionarios pagados por salario (minúscula parte de capitación)
• Diseño del presupuesto de los hospitales basado en el año anterior.
• Algunos programas de reducción de listas de espera pagados por acto.
Algunas hipótesis pueden ayudar…
1. En la situaciones de escasa incertidumbre es esperable poca variabilidad (…)(…) de existir “ignorancia del sistema” o las
dificultades de acceso a determinadas tecnologías.
2. Cuando el grado de incertidumbre sobre la efectividad de una tecnología es alto, la “oferta” se configura como el factor más relevante en la producción de variaciones (…)(…) especialmente, si no existen mecanismos para que los
pacientes expresen sus preferencias a ser intervenidos.
¿Y en España? ...fascinación por la tecnologíaEn un entorno sin incentivos económicos, la utilización
puede estar guiada por “incentivos” de tipo profesional (prestigio en la respectiva especialidad, autonomía y capacidad de decisión, …), asociados a beneficios alternativos (capitalización en ejercicio privado) o incentivos marginales (promoción industria tecnohospitalaria).
Las diferencias entre los pacientes, aunque importantes, no son la única causa de diferencias en los resultados en proveedores (hospitales, médicos, etc.)
FACTORES RELACIONADOS
• Cambios en la incidencia de enfermedad• Infrautilización de servicios efectivos y seguros
• Influencia desequilibrada de la oferta de servicios• Fascinación por la tecnología
• Poca influencia de las preferencias de los pacientes
1. Cambios en la incidencia de enfermedad
FRACTURA DE FEMUR
APENDICECTOMIA
Cirugía oncológica
2. Infrautilización de servicios efectivos y seguros
Cuidados efectivos y seguros
Percent of “Ideal” Patients Receiving Reperfusion Within 12 Hours Following AMI (1994-95)
30
40
50
60
70
80
90
100
% re
ceiv
ing
repe
rfus
ion
with
in 1
2 ho
urs
Lebanon, NH 74.0Cleveland, OH 73.9Minneapolis, MN 73.5Seattle, WA 72.8Chicago, IL 65.2Rochester, NY 64.6Philadelphia, PA 62.2San Francisco, CA 61.3Los Angeles, CA 60.6Portland, OR 57.4Boston, MA 56.2Manhattan, NY 50.3
Variabilidad en el usode 4 tratamientosíndice en el IAM entre los hospitales del PRIAMHO I y PRIAMHO II
3. Influencia desequilibrada de la oferta de servicios… y poca influencia de la necesidad
Cuidados sensibles a la oferta
tc_fra
ctura
/Fitte
d valu
es/tc
_diab
_icc_
ita_e
poc
1 2 3 4camas2
Camas e ingresos por condiciones clínicas
r2=0,37
r2<0,001
colectomia
apendicectomia
colecistetomia
herniainguinal
herniapared
ano
0 2 4 6
0
10
20
0 10 20
0
20
0 20
0
20
40
0 20 40
0
5
10
15
0 5 10 150
5
10
15
Correlación tasas cirugía general
100 200 300 400
50
100
150
50 100 150
20
40
60
20 40 60
20
30
40
20 30 40
40
60
80
Lactantes
Preescol.
Escolares
Adolescentes
Todos
0,75
0,87 0,730,82
Figura 11, Correlaciones bivariadas entre tasas de hospitalizaciones pediátricas por tramos de edadCada punto representa un área de salud (n=133, excluidas las 14 áreas con valores por fuera de los percentiles 5-95 en cada tipo de
ingreso). Las cifras corresponden al coeficiente de correlación de Pearson (sólo se muestran los significativos)
0,61 0,81
0,46 0,64 0,72
0,96
4. Fascinación por la tecnología
Modesta correlación entre
las tasas de intervención de artroplastia de
rodilla y los recursos
hospitalarios disponibles en el
área de salud.
r= 0,20;
Artrop. Rodilla
Camas totales
Médicos totales
Quiro-fanos
Camas COT
Médicos COT
0 10 20
0
2
4
6
0 2 4 6
0
1
2
3
0 1 2 3
0
1
2
0 1 2
0
5
10
0 5 100
1
2
3
Artrop. Rodilla
Camas totales
Médicos totales
Quiro-fanos
Camas COT
Médicos COT
0 10 20
0
2
4
6
0 2 4 6
0
1
2
3
0 1 2 3
0
1
2
0 1 2
0
5
10
0 5 100
1
2
3 r= 0,20;
ARTROPLASTIA RODILLA
Tasas de intervenciones por 10.000 mayores de 65 años en el SNS (azul, áreas de salud) y Medicare (rojo, regiones hospitalarias).
Tasas americanas en procedimientos con cierta exigencia “tecnológica”
En procesos de “poca complejidad” (no urgentes)Tasas comparativamente bajas ¿menor varianza por compresión de las tasas
en los niveles de menor utilización?Si los centros con mayor dotación tecnológica
son también los más dotados de otros recursos, cabría esperar una relación inversa entre tasas de procesos “no complejos” y oferta de recursos.
En procesos de “alta complejidad” o con “innovación tecnológica”Tasas comparativamente altas (similares
Medicare)¿menor varianza por compresión de las tasas en
los niveles de alta utilización … o mayor por diferencias temporales en la incorporación de tecnologías?
Atención más intensa en poblaciones servidas por centros con mayor dotación tecnológica.
5. Poca influencia de las preferencias de los pacientes
Cuidados sensibles a preferencias
Reducción del 40% en la tasa deCirugía RTU entre las personasque usaron un programa de tomade decisiones compartidas.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-3-2
-10
12 Cirugía conservadora en cáncer de mamaArtroplastia de rodilla
Amigdalect. Apendect Legrado Histerect Herniorrafia Hemorroid Colecistect.
1,0
2,0
1,5
Asimetrías de información y de capacidad de decisión entre médico y paciente: El índice DOME de consumo “adecuado” de
servicios médicos
Domenighetti G, Casabianca A, Gutzwiller F, Martinoli S. Revisiting the most informed consumer of surgical services. The physician-patient. Int J Technol Assess Health Care 1993; 9:505-513.
VPM: IMPLICACIONES
… “las variaciones en la utilización pueden esconder variaciones en los resultados”
Glover utilizólos datos de mortalidad para mostrar que las variaciones podían estar asociadas a efectos adversos importantes
Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society Med 1938; 31:1219-1236.
… las variaciones injustificadas (no asociadas a diferencias en las poblaciones, en los pacientes, o en sus
preferencias) son síntoma de deficiencias en la calidad e ineficiencia en el uso de los recursos
… ya que
1. La accesibilidad de una persona a una tecnología adecuada (con beneficios que superan a los riesgos) es distinta según el lugar donde vive…
2. La probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario (con mayores riesgos que beneficios) y/o tener un resultado adverso debido al mismo, es diferente según el proveedor al que acude…
3. Alejarse de la frontera de desempeño, implica desperdiciar recursos, incrementa el coste de oportunidad y cuestiona la credibilidad del sistema
4. El valor (beneficio) marginal de los recursos extra destinados en servicios de dudosa efectividad o no seguros es superado por su coste marginal.
Las VPM en atención efectiva y segura reflejan, sobre todo, INFRAUTILIZACION INADECUADA
¿Infrautilización de cuidados efectivos y seguros?
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0
0,5
1,0
1,5
Tasa
s es
tand
ariz
adas
. Esc
ala
loga
rítm
ica
de m
edia
= 0
Ang
iopl
astia
s
Sten
t
By-
pass
Mar
capa
sos
Enda
rter
.ca
rotid
ea
Cat
eter
ism
o
Infa
rto
agud
o m
ioca
rdio
Ang
or in
esta
ble
Car
diop
atía
isqu
émic
a
Diagnósticos (133 áreas de salud) Procedimientos (33 provincias)
¿Dado que las tasas está ajustadas, lasáreas con baja utilización de angioplastia o by-pass coronario podrían considerarseáreas con infrautilización de procedimientos eficaces?
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
0 20 40 600.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
0 5 10 15 200.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
0 2 4 6
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
0 20 40 600.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
0 5 10 15 200.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
0 2 4 6
Cateterismos 10.000 hab. By-pass10.000 hab.Angioplastias 10.000 hab.
Cateterismos 10.000 hab. By-pass10.000 hab.Angioplastias 10.000 hab.
r2 =0,091
r2 =0,097
Tasa
de
IAM
Tasa
de
Card
iopa
ríaIs
quém
ica
CONCENTRATION CURVES: Shadowed-zone above diagonal: healthcare areas withless income per capita have higher utilization rates (pro-poor situation). Shadowed-zone below diagonal: indicate that healthcare areas with more incomes per capita, have higher utilization rates
% cumulative percentage of healthcare areas by incomes
% c
umul
ativ
epe
rcen
tage
ofut
ilizat
ion
rate
s
¿Ignorancia, oferta, preferencias?
Mastectomía (50-70 Años)¿inequidad por renta o preferencias?
0.2
.4.6
.81
L(p)
0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)
line_45° conser_50_70 No_con_50_70 total_50_70
Lorenz Curve(s)
0.2
.4.6
.81
C(p
)
0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)
line_45° conser_50_70 No_con_50_70 total_50_70
Concentration Curve(s)
Leyenda: Línea azul: diagonal de igualdad; línea granate: cirugía conservadora; línea verde: cirugía no conservadora; línea naranja: toda la cirugía. En la curva de Lorenz, mayor desigualdad cuanto mayor es el área bajo la curva. En la curva de concentración, las curvas por encima de la diagonal, representan procedimiento mayor tasa en áreas pobres, por debajo de la diagonal, mayor tasa en áreas ricas.
Salud mental y gradiente social0
.2.4
.6.8
1C
(p)
0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)
line_45° te
Concentration Curve(s)
p. sustancias
0.2
.4.6
.81
C(p
)
0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)
line_45° te
Concentration Curve(s)
p. esquizofrénica
0.2
.4.6
.81
C(p
)
0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)
line_45° te
Concentration Curve(s)
0.2
.4.6
.81
C(p
)
0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)
line_45° te
Concentration Curve(s)
p. afectivas tr. neuróticos
Las VPM en atención sensible a la oferta reflejan, sobre todo, SOBREUTILIZACION INADECUADA
$ 3,922$ 4,439$ 4,940$ 5,444$ 6,304
Acute myocardial infarction n = 159,393Colorectal Cancer n = 195,429Hip Fracture n = 614,503Medicare Current Beneficiary n = 18,190
Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003;138:288-98.
Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1: the content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med. 2003;138(4):273-87.
Effective Care: Ratio of Rates in Highest vs Lowest Spending Regions
1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.01.00 1.5 2.00.5 2.5 3.01.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0
Reperfusion in 12 hours for AMI
Aspirin at dischargeAspirin at admission
Beta Blocker at dischargeBeta Blocker at admission
Acute MI
Mammogram, Women 65-69
Flu shot during past yearPap Smear, Women 65+
Pneumococcal Immuniztation
General Population
Lower in High Spending Regions Higher in High Spending Regions
ACE Inhibitor at discharge
1 .0 0 1 .5 2 .00 .5 2 .5 3 .01 .0 0 1 .5 2 .00 .5 2 .5 3 .01 .0 0 1 .5 2 .00 .5 2 .5 3 .0
Coronary Artery Bypass SurgeryCoronary Angioplasty
Procedures after AMI
Cholecystectomy
Hernia RepairCataract Extraction
Total Hip Replacement
Major Surgery
Total Knee ReplacementBack Surgery
Carotid Endarterectomy
AngiographyAngiography among approp. cases
Low er in High Spending Regions Higher in High Spending Regions
Preference-Sensit ive Care: Ratio of Rates in Highest vs Low est Spending Regions
1 .0 0 1 .5 2 .00 .5 2 .5 3 .01 .0 0 1 .5 2 .00 .5 2 .5 3 .01 .0 0 1 .5 2 .00 .5 2 .5 3 .0
Off ice Visits
Init ial Inpatient Specialist Consultations
Inpatient Visits
Physician Visits
ElectrocardiogramTests and Procedures
CT / MRI BrainPulmonary Function Test
Electroencephelogram (EEG)
Discharges
Inpatient Days in ICU or CCUTotal Inpatient Days
Hospital Utilization
Feeding Tube PlacementEmergency Intubation
Proc. Last 6 months of life
Supply-Sensit ive Care: Highest vs Low est Spending Regions
Decreased Risk
Relative Risk of Death across Quinti les of Spending
1 .00 1 .05 1 .100 .95 1 .00 1 .05 1 .100 .95
ColorectalCancer
Q1Q2Q3Q4Q5
Hip Fracture Q1Q2Q3Q4Q5
Hip Fracture Q1Q2Q3Q4Q5
MyocardialInfarction
Q1Q2Q3Q4Q5
Increased Risk
¿Cuánta “salud” ganamos con las VPM en atención sensible a la oferta?
Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries' quality of care.HealthAff (Millwood). 2004;Suppl Web Exclusive:W184-97.
Relación entre calidad y gasto
sanitario en Medicare 2000-2001
0
5
10
15
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
Puntuación global en la escala WOMAC de 989 pacientes (12 hospitales) en lista de espera de artroplastia de cadera y rodilla
Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas
clínicas, de gestión y de investigación en servicios
sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2
de junio 2005.
200
300
400
500
600
gast
o ho
spita
lario
per
càpi
ta
RVaragon=1.41
SECTOR HUESCA : 503 €/hab.
SECTOR CALATAYUD: 450 €/hab.SECTORES ZARAGOZA: 449 €/hab.
SECTOR TERUEL: 416 €/hab.
SECTOR ALCAÑIZ: 396 €/hab.
SECTOR BARBASTRO: 358 €/hab.
P5 275,15P25 345,90P50 385,33P75 440,68P95 532,05RV5-95 1,93
Cantidad más que precio
Coef. beta
p beta estand.
Estancia media (días) 28,87 <0,001 0,491 Peso AP-DRG (Unidad) 140,97 0,004 0,226 Tasa ingreso (100 hab). 35,23 <0,001 0,868 Constante -309,40 <0,001 n=106 áreas de salud. r2: 0,582; p<0,001.
025
5075
100
125
5 2 16 7 10 12 8
025
5075
100
125
5 2 16 7 10 12 8
0.2
.4.6
.81
8 2 12 10 16 7 5
0.2
.4.6
.81
8 2 12 10 16 7 5
050
010
0015
0020
0025
00
5 2 16 10 7 12 8
050
010
0015
0020
0025
00
5 2 16 10 7 12 8
0.5
11.
52
5 2 16 7 12 10 8
0.5
11.
52
5 2 16 7 12 10 8
0.2
.4.6
.81
8 2 10 5 12 16 7
0.2
.4.6
.81
8 2 10 5 12 16 7
05
1015
2025
2 5 16 7 10 12 8
05
1015
2025
2 5 16 7 10 12 8
CONSUMO PRECIO GASTO
La figura 5.1 muestra el CONSUMO (dosis diarias definidas por 1000 pensionistas y dia) el PRECIO (€) y el GASTO (€ por 100 pensionistas y año) en pensionistas por CCAA.
La figura 5.2 muestra el CONSUMO (dosis diarias definidas por 1000 activos y dia) el PRECIO (€) y el GASTO (€ por 100 activos y año) en activos por CCAA.
El problema de la frontera “tecnológica”
100
Frontera tecnológica
(Eficacia)75
CS1 CS2 CSx
EFEC
TIVI
DAD
SEG
UR
IDAD
11%
64%52%
23%
Población hipertensa
Cobertura programa
Identificación hipertensos
Eficacia antihipertensivoEficacia antihipertensivo
Cumplimiento paciente
100%
95%
40%
Prescripción correcta
75%75%
75%
50%
EFECTIVIDADEFECTIVIDAD 11%11%
CS1
100%
95%
90%
75%75%
90%
90%
52%52%
CS2
= ==
El problema de la frontera “tecnológica”
Eventos adversos atribuibles a los cuidados sanitarios
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------
-4-2
02
4
0,50 0,57 0,92 0,22 0,23 0,46 0,55 0,57
Mortal DRG b/r UPP
InfecCat
TEP-ETEP
SepsPostp
TrauObs.ci
Trauma Obs. si
TramCes
PSI 2 PSI 3 PSI 7 PSI 12 PSI 13 PSI 18 PSI 19 PSI 20
Mortalidad en la atención cardiovascular
--------------------------------------------------------
---------------------------------
------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-4-2
02
AAA ByPass PTCA Endar_Ca ICC IAM IAM(sin)
---
-
----
-- --------------------
----------
---
--
--
--------------------
----------
1
2
3
1
1
2
5,4
1
2
21
3
56
71094
8
12
59310
74
68
12
5
93
8
647
10
Hospitalizaciones evitables
-4-3
.5-3
-2.5
-2-1
.5-1
-.50
.51
1.5
2
ln_ulcera ln_apend ln_ic ln_pielo ln_epoc ln_dm
0,05 0,07 0,09 0,29 0,34 0,59
n=142 areas
cUlcer cAp CHF aHUTI aCOPD stDMc
Stan
dard
ized
hosp
italiz
acio
nes r
ates
per1
0.00
0 in
h.Lo
g sc
ale
(mea
n=0)
Cesárea según riesgo
Mortalidad en ACTP según riesgo
Estrategias para reducir las variaciones injustificadas y mejorar la calidad (y la eficiencia asociada)
Si sensible al conocimiento o hay poca incertidumbre• Gestión del conocimiento • Disminuir inequidades de acceso• Compararse con los mejores
Si sensible a la oferta• No incentivar “hacer más”• Gestión de las entradas en lista de espera• Compararse con los mejores
Si dudas sobre su efectividad y seguridad• Permitir que las preferencias se expresen
CASOS PARA ESTUDIO
Caso para debate:
VARIACIONES Y LISTA DE ESPERA EN ARTROPLASTIA DE RODILLA Y CADERA
Variaciones en COTEspaña, hoy
Relación entre la oferta poblacional de ortopedas en cada área de salud y las tasas de artroplastias de
cadera y rodilla.
05
1015
20Ta
sa d
e pr
oced
imie
nto
(x 1
0000
hab
itant
es)
.05 .1 .15 .2 .25Ortopedas por 1000 habitantes
0
5
10
15
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
Puntuación global en la escala WOMAC de 989 pacientes (12 hospitales) en lista de espera de artroplastia de cadera y rodilla
Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas
clínicas, de gestión y de investigación en servicios
sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2
de junio 2005.
ARTROPLASTIA ARTROPLASTIA CADERACADERA
WO
MA
C
53,5
57,062,555,076,571,4
Desde 0 mínima prioridad hasta 100 máxima prioridad
Porcentaje
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Puntuación de priorización
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Desde 0 mínima prioridad hasta 100 máxima prioridad
Porcentaje
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Puntuación de priorización
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
WO
MA
C
51,6
59,062,5
45,070,0
80,1
ARTROPLASTIA ARTROPLASTIA RODILLARODILLA
Figura 2. Artroplastias de cadera y rodillaPerfil de prioridad
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Puntuación de prioridad
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Porcentaje
Sensible a la oferta
Sensible a las preferencias de los pacientes
Atención efectiva
Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas clínicas, de gestión y de investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005.