FREE LIGHT CHAINS

KILLS TO

HENRY BENCE JONES

LAS CADENAS LIGERAS LIBRES SÉRICAS …

¿ ACABARÁN CON LA

PROTEINURIA BENCE JONES ?

PRODUCCIÓN MONOCLONAL

ESTRUCTURA DE LAS INMUNOGLOBULINAS

Kappa

Zona dereconocimiento

Superficie Expuesta

Superficie Oculta

carbohidrato

Cadenas ligeras

Cadenas Pesadas

de antígenosLambda

Kappa

(2/3)

Lambda

(1/3)

PRODUCCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS

PATOLOGÍAS CON PRODUCCIÓN MONOCLONAL DE INMUNOGLOBULINAS

Otras

GMM

10%

MM

20%

GMS I

70%

50-70 años 1 % >70 años 3 %

Incidencia

5 años 6 %10 años 17 %20 años 30 %

Evolución

< 40 años 2 %40-50 años 15 % > 50 años 83 %

Distribución por edad

M.M. de Ig intactas (G, A, D, E)M.M. de Cadenas LigerasM.M. No SecretorM.M. Quiescente

AmiloidosisM. Waldenström (M) M. OsteoscleróticoPlasmocitomas, Linfomas, LLC, …

Secundarias a patologías infecciosas y autoinmunes, principalmente

DIAGNÓSTICO DE GMM

1.

Lesiones Osteolíticas

2.

% Células Plasmáticas en Médula Ósea

3.

Componente Monoclonal Sérico y/o Urinario (¿ MT ideal ?)

TÉNICAS DE VALORACIÓN DE COMPONENTES MONOCLONALES

NEFELOMETRÍA Cuantitativa

Suero y OrinaSuero y Orina

Orina

Ig. Intactas Totales () Libres ()

ELECTROFORESIS *

(Agarosa o CZE)

Cuantitativa (asociada a medición de PT)

Suero y Orina

Componente Monoclonal

INMUNO- * ELECTROFORESIS (Agarosa o CZE)

Cualitativa Suero y Orina

Componente Monoclonal

Suero y

Metodología Resultado

Parámetro

Muestra

COMPONENTE MONOCLONAL (Ej.): IgG – Kappa 2500 mg/dL

25 g/L

1. No todos los Componentes Monoclonales son detectables:

¿ Detección de Proteinuria de Bence-Jones ? *:

- Mieloma Múltiple de Cadenas Ligeras (Bence-Jones)

- Mieloma Múltiple No Secretor

- Amiloidosis

PROBLEMAS

SOLUCIÓN

PATOLOGÍAS MAL RESUELTAS

- Cribado ( en orina, totales o libres)

- Confirmación (IFE en orina)

- Cuantificación (EF en orina con Proteínas totales en orina)

2. No todos los CM son correctamente cuantificados:- Componentes pequeños y/o ocultos (tanto GMM, como MGUS)

- Confirmación (IFE en orina)

PROBLEMAS

SOLUCIÓN

DIFICULTADES CON LA PROTEINURIA DE BENCE-JONES

1. FALTA DE ESTANDARIZACIÓN DE RESULTADOS:

- ¿ Cómo interpretar y utilizar los resultados ?

- Correcta identificación IFEo

- Incorrecta cuantificación EFo ó Nefelometría

(Química Clínica 2003; 22:392-4) (totales o libres)

¿ Detección de Cadenas Ligeras Libres en Suero ?

2. PROBLEMAS TECNOLÓGICOS (Múltiples métodos):- COMPLEJO y CARO Tanto en material como en tiempo.

CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO:FISIOLOGÍA

1. PRODUCCIÓN: En células plasmáticas sanas siempre se produce un exceso de cadenas ligeras respecto a las pesadas, en la formación de las inmunoglobulinas 500 mg/día.

2. ELIMINACIÓN: Es renal. Filtran por el glomérulo (pequeño tamaño) y se reabsorben en el túbulo proximal casi totalmente (sistema de reabsorción para proteínas pequeñas 10-30 g/día), por lo que solo se excretan en condiciones normales 5–10 mg/día.

>

CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO:PATOLOGÍA

3. FALLO RENAL: Cuando la cantidad de proteínas es muy elevada o el túbulo proximal esta dañado, las cadenas ligeras libres se unen a la proteína Tamm-Horsfall en el asa de Henle para formar cilindros, los cuales causaran la nefropatía: La cantidad de cadenas ligeras libre en orina será superior.

Suero Orina

CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO:TECNOLOGÍA

Zona dereconocimiento

Superficie Expuesta

Superficie Oculta

carbohidrato

Cadenas ligeras

Cadenas Pesadas

de antígenos

Diana del anticuerpo

Superficie Expuesta

ANTICUERPOS POLICLONALES ALTAMENTE ESPECÍFICOS:

DETERMINACIÓN CUANTITATIVA:

- Nefelométrica (Beckman, Dade…) ó Turbidimétrica (Roche, Olympus…) - Valoración en base al intervalo de referencia, al cociente y a un normograma informatizado.

(m

g/L

)

(mg/L)

0.1

1

10

100

1000

10000

100000

0.1 1 10 100 1000 10000 100000

Sensibilidad IFE

Sueros normales

MM CLMM CL Amiloidosis

MM No Secretor

Rango Normal

PATOLOGÍAS CON COMPONENTES MONOCLONALES NO DETECTADOS

Sensibilidad SPE

PATOLOGÍAS CON COMPONENTES MONOCLONALES NO DETECTADOS

AMILOIDOSIS y EDCL: Brit J Haematol 2003; 122: 78-84

Clin Chem 2005; 51: 878-81: Brit J Haematol 2004; 125: 681-700 (GPC Amiloidosis: 685 y 687)

110 casos de AL Ensayo Sensibilidad s libres ……………………………… 91 %

IFEs ……………………………………………………………………..…………. 69 %

IFEo ….………………………….… 83 % s libres + IFEo ……………. 91 %

IFEs + IFEo ………………….... 95 % s libres + IFEs + IFEo ó s libres + IFEs ………...... 99 %

MIELOMA MÚLTIPLE DE CADENAS LIGERAS: Clin Chem 2002; 48: 655-7 (mayor sensibilidad detección

precoz) Lancet 2003; 361: 489-91

MIELOMA MÚLTIPLE NO SECRETOR: Blood 2001; 97: 2900-2 (detecta 2/3 de los no diagnosticados)Clin Chem 2005; 51: 878-81:

Am J Clin Pathol 2003; 119: 274-78

OTRAS PATOLOGÍAS MONOCLONALES

SEGUIMIENTO DEL MIELOMA MÚLTIPLE DE IGs INTACTAS:

MIELOMA MÚLTIPLE QUIESCENTE (SMOULDERING)

J Clin Oncol 2002; 20: 1625-34 (Factor pronóstico de evolución)

Blood 2004; 104(11): 4880 (Factor pronóstico de evolución)

1. Su concentración se relaciona con el estado del mieloma Mejor correlación, que el CM de Ig intacta, con % CP en MO.

2. Su concentración se relaciona con la nefrotoxicidad y es útil para evaluar el tipo de diálisis a utilizar. 3. Pueden identificar enfermedad residual Mayor sensibilidad que EF o IF.4. Pueden identificar precozmente una recaída En recaídas rápidas, en cambio de tipo de MM desde Igs intactas a CLL solo (2-5%)...5. Pueden identificar precozmente una respuesta al tratamiento Menor t1/2.¿ ?

International Myeloma Working Group 1 / Foundation 2

Br J Haematol 2003; 121:749-757 1

Haematol J 2003; 4:3779-98 2

Clin Oncol 2005;23:3412-3420

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIELOMA MÚLTIPLE

Presencia de células plasmáticas clonales en MO y/o plasmocitoma documentado

+Presencia de CM en suero y/u orina

+

Lesiones líticas óseas y/o Ca > 11,5 mg/dL y/o Crea > 2 mg/dL y/o Hb < 10 g/dL

(en ausencia de CM, un cociente anormal de cadenas ligeras libres en suero, substituye y satisface este criterio)

CATEGORÍAS DE RESPUESTA (Tabla 5):

(International Myeloma Working Group) Leukemia 2006 (Septiembre); 20: 1467-73

CRITERIOS INTERNACIONALES UNIFORMIZADOS DE RESPUESTA AL MIELOMA MÚLTIPLE

Respuesta completa estricta Cociente s normal + ausencia de CP clonales en MORespuesta completa …Respuesta parcial muy buena …Respuesta parcial > 50% disminución entre la diferencia entre vs.

(si el CM no es “medible” Tabla 4:

CATEGORÍAS DE RECAIDA (Tabla 6): Recaída Clínica …Recaída desde Remisión Completa …Enfermedad progresiva > 10 mg/dL de disminución entre la diferencia

entre vs.(si el CM no es “medible”).

NECESIDADES PARA DESARROLLAR ESTOS CRITERIOS (Tabla 1): Incorporar ensayos de cadenas ligeras libres séricas.

CM sérico < 1000 mg/dL ó CM orina < 200 mg/24h)

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS)

Blood 2005; 106: 812-817

N Engl J Med 2006; 355: 2765-70 “Práctica Clínica” (Revisión)

AMILOIDOSIS y

EDCL: Blood 2005; 106: 812-817

Cociente Cadenas Ligeras Libres Séricas 0.01 0.10 0.26 1.0 1.65 10 100

LambdaNormal

Kappa

0.5

1.0

5

10

50

500

Riesgo relativo de Progresión

1148 pacientes. Sueros congelados en el primer mes tras su diagnóstico (entre 1960-1994).

Po

rcen

taje

de

Pro

gre

sió

n

0

10

20

30

4

0

50

60

0 5 10 15 20 25 30

Cociente normal FLC (K/L 0.26-1.65)

Cociente anormal FLC (K/L <0.26 or > 1.65)

Años

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS)

Blood 2005; 106: 812-817

0.26 > s > 1,65

Factores de riesgo para la evolución de MGUS a GMM: CM > 1500 mg/dL; No IgG; Edad

Modelo de estratificación de riesgo para MGUS:

1. RIESGO BAJO (40%) IgG; < 1500 mg/dL; 0.26 > s > 1,65

2. RIESGO BAJO-IMTERMEDIO 1 factor anómalo.

3. RIESGO ALTO-INTERMEDIO 2 factores anómalos.

4. RIESGO ALTO 3 factores anómalos

Edad

Monitorizar solo si síntomas

IgG < 1500 mg/dL s normal 1,0 s anormal 7,4No IgG ó >1500 mg/dL s normal 1,0 s anormal 2,2No IgG >1500 mg/dL s normal 1,0 s anormal 1,5

Riesgo Relativo

COSTE en Proteinuria de BENCE-JONES

Cadenas Ligeras Totales en orina 8 €

Proteinograma en orina 5 €

Inmunosustracción en orina 66 €

Cadenas Ligeras Libres en orina 50 €

Cadenas Ligeras Libres en suero 21 €

(Clin Chem 2006; 52:1743-8)

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES (GPC):

1. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO en patologías de CM NO DETECTABLE por EF o IF:

AMILOIDOSIS,ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS

LIGERAS,MIELOMA MÚLTIPLE DE CADENAS LIGERAS,MIELOMA MÚLTIPLE NO SECRETOR.

2. SEGUIMIENTO en MM de CM “NO MEDIBLE”. *

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN:

1. ESTADIAJE Y PRONÓSTICO DE MGUS.

2. PRONÓSTICO DE MM ASINTOMÁTICO.

3. SUBSTITUCIÓN DE LA PROTEINURIA DE BENCE-JONES.

4. MANEJO DEALGUNSO ASPECTOS DEL MM DE Igs INTACTAS.

CONTROL EXTERNO DE GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

24 CONTROLES:

100 % IFE OK3 Aceptables / 7 Satisfactorios / 13 Excelentes

-3

-2

-1

0

1

2

3

01-2005 a 12-2006

DE

RUEGOS Y PREGUNTAS

CZE - PROTEINOGRAMA

SueroOrina

IgG

IgA

IgM

EFs

INMUNOSUSTRACCIÓN

Suero Orina

EFo

¿?

¿?

¿?

PROTEINURIA DE BENCE JONES

Kappa

Lambda

+ +

Cadenas Ligeras en

OrinaLibres Monoclonales