Post on 30-Jul-2022
28
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
บทท 3 กระดกหกและขอเคลอนหลดของขอไหลและตนแขนFracture and dislocation of the shoulder and armสรวฒ ธรรมยงคกจ
29
Orthopaedic trauma
บทน�ำ
การบาดเจบบรเวณหวไหลนนอาจเกดขนไดกบ
กระดกหรอเนอเยอรอบๆ หวไหล กระดกบรเวณหวไหลท
มกไดรบการบาดเจบ ไดแก กระดกสะบก, กระดกไหปลารา
หรอกระดกตนแขน สวนการบาดเจบของเนอเยอรอบ
หวไหลนนนอกจากท�าใหใชงานขอไหลไดลดลง และอาจ
ท�าใหสญเสยเสถยรภาพของขอไหลไดดวย
กระดกไหปลำรำหก (Clavicle fractures)
กระดกไหปลาราหกเปนกระดกหกทพบประมาณ
รอยละ 2.6 ของกระดกหกทงหมด พบมากในผปวยอาย
นอยหรอชวงวยรน สวนใหญเปนการหกบรเวณสวนกลาง
กระดก (midshaft) พบไดประมาณรอยละ 80-85 กระดก
บรเวณนมพนทตดขวาง (cross-section) แคบ เมอตองรบ
แรงมากจงท�าใหหกไดบอย การหกบรเวณปลายกระดกหนง
ในสาม (distal third) พบรองลงมาประมาณรอยละ 15-20
ซงพบในผปวยสงอายไดมากกวา ในขณะทการหกบรเวณ
สวนตนหนงในสาม (medial third) พบไดไมบอยและ
สมพนธกบอบตเหตรนแรง(1)
กลไกกำรบำดเจบ
สวนใหญเกดจากแรงกระแทกโดยตรงหรอหกลมแขน
ยนพน (รปท1) ผปวยอายนอยมกเกดจากอบตเหตทาง
จราจร, การเลนกฬา หรอตกจากทสง ในขณะทผปวย
สงอายท มภาวะกระดกพรนอาจเกดจากการลมแบบ
simple falls ได
กำรบำดเจบรวม
ผปวยบาดเจบจากอบตเหตรนแรง พบการบาดเจบ
ของทรวงอกรวมไดบอย เชน ipsilateral rib, scapular/
glenoid fractures, hemo/pneumothoraxes(2) และ
ผปวยกลมนมอตราเสยชวตสงถงประมาณรอยละ 20(3)
การบาดเจบรวมบางอยางมผลตอการเลอกวธการรกษา
หรอผลการรกษา เชน การบาดเจบของเสนเลอดทตองผาตด
กควรพจารณายดตรงกระดกไหปลารารวมดวย เพอใหม
stable environment for healing เปนตน
ประวตและอำกำรแสดง
ผ ปวยตองไดรบการซกประวตอบตเหตทเกดขน
เนองจากผปวยบาดเจบจากอบตเหตรนแรงมกมการบาด
เจบอนรวม ผปวยทกระดกหกจากอบตเหตทไมรนแรง
ควรค�านงถง pathological fracture เชน metabolic
disorder, tumors, pre-existing lesion นอกจากนอาย
และการใชงาน กมผลตอการเลอกวธการรกษาดวย
ผปวยสวนใหญมาดวยอาการปวดบรเวณกระดก
ไหปลารา ตรวจรางกายพบมบวม หรอมจ�าเลอดใตผวหนง
ในบรเวณทหก ในรายทมการเคลอนอาจพบการผดรป
การตรวจรางกายในทายนอาจพบการตกของหวไหลขาง
ทบาดเจบ (shoulder ptosis) คอ มลกษณะ droopy,
medially driven, and shorten shoulder(4) การสงเกต
จากดานหลงอาจพบการนนขนของ inferior aspect of
the scapular จากการเกด scapular protraction
การวดความยาวของไหปลารามความส�าคญ โดยวดจาก
midline of the suprasternal notch ไปท ridge of the
AC joint หากสนกวาอกขางเกน 1.5 - 2 เซนตเมตร สงผล
ไมดตอการรกษาแบบอนรกษ(5) การตรวจการท�างานของ
เสนประสาทและเสนเลอดแดงกส�าคญทงกอนและหลง
ผาตด
กำรสงตรวจเพอวนจฉย
ภาพรงส True AP view ของกระดกไหปลารา
ท�าโดยปรบมมเงย 20 องศา และหมนล�าตวใหกระดกสะบก
ขนานกบ cassette ภาพรงส AP chest มความส�าคญใช
ตรวจหาการบาดเจบรวมทเกดขนได เชน rib, glenoid,
scapular and lungs
ภาพรงสของกระดกสวนไหปลาราสวนปลาย (distal
clavicle) ท�าไดโดยภาพรงส คอ ใหจดศนยกลางอยท AC
joint, ท�ามม cephalic tilt 10-15 องศา ควรถายในทายน
และไมใส arm sling(6)
กระดกหกไหปลาราสวนตน (medial clavicle) มก
ประเมนไดยากจากภาพรงสปกต ในกรณทภาพรงสปกต
เหนไมชดเจนการตรวจ CT scan จะชวยใหเหนลกษณะ
กระดกชนดนไดดขนและวนจฉยแยกโรคกบ SC joint
dislocations ได(2)
รปท 1 แสดงกลไกการบาดเจบของกระดกไหปลาราหก
30
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
กำรจ�ำแนกประเภท
การจ�าแนกทนยมไดแก Allman’s classification
ซงแบงclavicleออกเปน 3 สวนเทากน (รปท 2)
- Allman I : Midshaft clavicle (สวนกลาง กระดก
ไหปลาราหก)
- Allman II : Lateral clavicle (สวนปลาย กระดก
ไหปลาราหก)
- Allman III : Medial clavicle (สวนตน กระดก
ไหปลาราหก)
รปท 2 แสดงการแบงการบาดเจบกระดกไหปลาราหก ตาม Allman’s classification
กำรรกษำ
ในกระดกหกแบบไมเคลอนสวนใหญตดไดเอง
โดยการรกษาดวยวธอนรกษ สวนกระดกหกแบบเคลอนท
พบวาการรกษาดวยการผาตดมอบตการณของกระดก
ไมสมานประมาณรอยละ 2 ต�ากวาการรกษาดวยวธอนรกษ
ซงพบประมาณรอยละ 15(7)
การรกษาแบบอนรกษท�าโดยใหผปวยคลอง arm
sling ในขณะทการใส figure-of-eight splinting นน
ไมเปนทนยมเนองจากใสยากและล�าบากในการใชชวต
ประจ�าวน แมการรกษาแบบอนรกษไดผลคอนขางด แต
การเลอกวธรกษาควรค�านงถงปจจยอน เชน อาย, เพศ,
การเคลอนของกระดกและการหกแบบ comminution โดย
มขอบงชในการผาตดดงตารางท 1 ซงสามารถท�าโดยการ
ยดตรงกระดกดวย plate and screws, intramedullary
nail หรอ external fixation (รปท 3)
Plate and screw fixation เปนการยดตรงกระดก
ทสามารถท�าใหเขารปและไดผลการรกษาทด การรกษา
แบบใช intramedullary fixation เปนการผาตดแผลเลก
แตมภาวะแทรกซอนไดมากกวาซงสวนใหญเกดจากการ
เคลอนของ hardware
Fracture-Specific
- กระดกเคลอน > 2 ซม.
- กระดกสนลง > 2 ซม.
- กระดกหกแบบ comminution > 3 ชน
- Segmental fractures
- กระดกหกแบบเปด
- Impending open fractures
- Scapular malposition and winging
- Obvious clinical deformity
Associated injuries
- Vascular injury ทตองผาตด
- Progressive neurological deficit
- กระดกแขนหกขางเดยวกน
- Multiple rib fractures ขางเดยวกน
- Floating shoulder
- กระดกไหปลาราหกทงสองขาง
Relative indications for primary fixation of midshaft clavicular fractures
ตำรำงท 1 ขอบงชใหกำรผำตดรกษำกระดกไหปลำรำหกสวนกลำง
รปท 3 ภาพถายรงสแสดงการยดตรงกระดกไหปลาราสวนกลางดวย (a) plate fixation, (b) intramedullary fixation
(a) (b)
31
Orthopaedic trauma
Lateral (distal) clavicular fracture
การหกของกระดกไหปลาราสวนปลายมความซบซอน
กวาสวนกลาง ซง Neer ไดจ�าแนก Lateral clavicle
fracture ออกเปน 3 subgroups และตอมาไดถกปรบปรง
เปน 5 subgroups ตามตารางท 2 (รปท 4)
การหกชนดนจะมการเคลอนของกระดกตามแรงดง
ของกลามเนอ ซงขนกบต�าแหนงทกระดกหกและเสนเอน
Type I Coracoclavicular ligaments intact
Type IIa Coracoclavicular ligaments detached from medial segment, but both trapezoid
and conoid intact to distal segment
Type IIb Conoid is torn but Trapezoid ligaments intact to distal segment but conoid tear
Type III Intraarticular extension into AC joint
Type IV Physeal fracture/periosteal sleeve avulstion, that occurs in the skeletally immature
Type V Avulsion of the coracoclavicular ligaments/ comminuted fracture pattern
ตำรำงท 2 แสดงกำรจ�ำแนกสวนปลำยกระดกไหปลำรำหกตำมกำรแบงของ Neer
รปท 4 แสดงการบาดเจบกระดกไหปลาราสวนปลายหก
ทบาดเจบ เชน Neer type II กระดกชน medial fragment
จะถกกลามเนอ trapezius ดงขนท�าใหเคลอนทมากกวา
Neer type I เปนตน การหกชนดท 1 และ 3 จงมนคงและ
ไดผลดดวยการรกษาแบบอนรกษ สวนกระดกหกชนดท 2,
4 และ 5 หากมการเคลอนของกระดกจะมโอกาสทกระดก
ไมสมานไดสง จงควรรกษาแบบผาตดในผปวยกลมน (รปท 5)
32
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
ภำวะแทรกซอน
- การตดเชอบรเวณแผลผาตด โดย superficial
infection พบไดประมาณรอยละ 4.4 สวน deep infection
พบไดประมาณรอยละ 2.2
- กระดกไมสมาน พบไดประมาณรอยละ 15-20
- กระดกตดผดรป มกพบในผปวยทรกษาดวยวธ
อนรกษ ซงสงผลตอการใชงานและความสวยงามได
โดยเฉพาะในผ ป วยทกระดกไหปลาราสนลงมากกวา
2 เซนตเมตร จะท�าใหกลามเนอรอบสะบกและหวไหล
ออนแรงลงได
กระดกสะบกหก (Scapular fractures)
กระดกสะบกหกพบไมบอยเนองจากเปนกระดกทม
กลามเนออยโดยรอบและสามารถเคลอนทบนทรวงอก
โดยพบไดประมาณรอยละ 0.4 - 0.9 ของกระดกหกทงหมด
มกพบในผชาย (รอยละ 72) มากกวาผหญง กลามเนอ
ทเกาะบนกระดกสะบกแบงออกเปน scapuloaxial system
ควบคมการเคลอนไหวของกระดกสะบกบนทรวงอก และ
scapulabrachial system ควบคมการเคลอนไหวของ
รยางคสวนบน
กลไกกำรบำดเจบ
สวนใหญเกดจากการกระแทกโดยตรงและเปน
อบตเหตทมความรนแรง เชน อบตเหตทางจราจร ตกจาก
ทสง หรอของหนกตกใสหวไหล จงพบการบาดเจบรวมดวย
ไดบอย นอกจากนยงมสาเหตอนทท�าใหกระดกสะบกหกได
เชน ถกกระแทกจากกระดกหวไหล กลามเนอกระตกอยาง
รนแรงจากชกหรอกระแสไฟฟาดด หรอถกยงเปนตน
กำรบำดเจบรวม
พบการบาดเจบรวมไดถงรอยละ 90 และมอตราการ
เสยชวตรอยละ 2-14 การบาดเจบรวมทพบบอย ไดแก
ซโครงหก(รอยละ 27-65), การบาดเจบของปอดและ
ทรวงอก (รอยละ 16-67), ขอไหล (รอยละ 8-47), การ
บาดเจบบรเวณศรษะ (รอยละ 10-42), กระดกเชงกรานหก
(รอยละ 20) และการบาดเจบของเสนเลอดและเสนประสาท
ประวตและอำกำรแสดง
ประวตกลไกการบาดเจบและอาการของผ ป วย
ชวยใหท�าการวนจฉยไดครบถวนขน การตรวจรางกายควร
ท�าอยางครอบคลมเนองจากผปวยมกมการบาดเจบระบบ
อนรวมดวย โดยตรวจบรเวณหวไหลโดยรอบ อาจพบรอย
ถลอก บวม หรอผดรปของกระดกรอบหวไหล ทส�าคญคอ
การตรวจการท�างานของเสนเลอดและเสนประสาท ตรวจ
พสยการเคลอนไหวของขอหวไหลทง active และ passive
หากสามารถท�าได
กำรสงตรวจเพอวนจฉย
การตรวจทางภาพรงสในทา scapular AP view,
scapular Y view รวมถงภาพรงสทรวงอก ชวยในการ
วนจฉยกระดกสะบกหกได และสง CT scan ในผปวยทหก
เขาผวขอบรเวณ glenoid หรอมการเคลอนทของกระดก
ทหกมาก
กำรจ�ำแนกประเภท
สามารถแบงการหกของกระดกสะบกไดหลายแบบ
เชน Comprehensive Anatomical Classification แบงเปน
- Fracture of the processes
- Fractures of the scapular body
- Fractures of the scapular neck
- Fractures of the glenoid
- Combined fractures of the scapular
รปท 5 ภาพถายรงสแสดงกระดกไหปลาราสวนปลายหก, ภาพแสดงการยดตรงกระดกดวยวธ plate fixation
33
Orthopaedic trauma
กำรรกษำ
เปาหมายการรกษาคอการท�าใหหวไหลกลบมาใชงาน
ไดปกต ไมมอาการปวดจากลกษณะกระดกทตดผดรป หรอ
impingement pain แมวาการรกษาจะไดผลดทงวธ
อนรกษและวธผาตด แตการศกษาพบวาการรกษาแบบ
ผาตดใหผลดกวาในรายทมการเคลอนของกระดก(8, 9)
วธการรกษาแบบไมผาตดสามารถท�าโดย Immobilize
หวไหลประมาณ 2-3 สปดาห จากนนเรมท�า active-
assisted ROM และเมอเหนการสมานของกระดกจาก
ภาพรงสกสามารถท�า active ROM and strengthening
exercises
วธการรกษาแบบผาตดมขอบงชทวไปคอ การหกของ
กระดกทแตกเขาในขอglenoid เชน (6) ผวขอเคลอนมากกวา
4 มลลเมตร หรอผวขอแตกกวากวารอยละ 30 หรอการหก
ทมการเคลอนทของ body มากกวา 45 องศาเปนตน
ภำวะแทรกซอน
ภาวะแทรกซอนทพบได เชน กระดกตดผดรป กระดก
ไมสมาน หรอการบาดเจบของเสนประสาท suprascapular
Scapulothoracic Dissociation
หมายถง ภาวะการบาดเจบรวมกนของ shoulder
girdle (SC dislocation, clavicle fracture, AC
dislocation), tears of the levator scapulae,
rhomboids, trapezius, latissimus dorsi, pectoralis
minor deltoid, vascular injuries หรอ brachial
plexus injury เปนภาวะการบาดเจบทพบไมบอย เกดจาก
lateral distraction or rotational displacement of
shoulder girdle อยางรนแรง(10, 11)
การวนจฉยตองอาศยการซกประวต ตรวจรางกาย
และภาพรงส อาจคล�าพบ gap ระหวาง medial border
of the scapular และ spinous processes ภาพรงส
พบวาม lateral displacement of scapula เปนตน
การรกษาทส�าคญคอ ตองรกษาการบาดเจบของเสนเลอด
และเสนประสาท รวมกบการยดตรงกระดกใหมนคงหากม
การหกรวมดวย(2)
Floating shoulder
โครงสราง superior shoulder suspensory
complex(SSSC)(12) หมายถง กระดกและเนอเยอออน
ซงประกอบไปดวย glenoid, coracoid process,
coracoclavicular ligaments, clavicle, AC joint and
AC ligament (รปท 6) โครงสรางนมสวนส�าคญตอการ
ยดตรงรยางคสวนบนเขากบ axial skeleton ดงนน
การบาดเจบทม double disruption of SSSC จะท�าให
เกดความไมมนคงและมปญหาตอการใชงานระยะยาวได
เรยกภาวะนวา floating shoulder(13, 14) เชน การหกของ
กระดกไหปลารารวมกบ scapular neck ขางเดยวกน
จดวาไมมนคงและตองไดรบการผาตด เปนตน(2, 15)
รปท 6 แสดงโครงสราง Superior shoulder suspensory complex (SSSC)
กระดกตนแขนสวนตนหก (Proximal humeral
fractures)
การหกของกระดกตนแขนสวนตน หมายถง การหก
บรเวณ surgical neck หรอ proximal ตอ surgical neck
พบไดบอยในผสงอาย ในผปวยอายนอยมกเปนการบาดเจบ
จากอบตเหตรนแรง
กลไกกำรบำดเจบ
ประมาณรอยละ 50 เกดจากการลมไหลกระแทกพน
โดยเฉพาะอยางยงในผ สงอาย สวนในผ ปวยอายนอย
มกเกดจากอบตเหตทรนแรงกวา เชนตกจากทสง อบตเหต
จราจร กฬา หรอถกท�ารายรางกาย
กำรบำดเจบรวม
กระดกตนแขนสวนตนหกสวนใหญเปนการบาดเจบ
เดยว ยกเวนเกดจากอบตเหตรนแรงกอาจพบการบาดเจบ
รวมอนได การบาดเจบรวมทพบไดบอยไดคอ การบาดเจบ
ของเสนเลอดและเสนประสาท, กระดกสะบกหก เปนตน
34
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
ประวตและอำกำรแสดง
ผปวยจะมาดวยอาการปวดบรเวณหวไหล อาจม
รอยช�าหรอถลอกบรเวณทกระแทก อาจเหนการบวมหรอ
ผดรปโดยเฉพาะในผปวยทมการบาดเจบทรนแรง พสยการ
ขยบของขอไหลจะลดลง จ�าเปนตองตรวจการท�างานของ
เสนเลอดและเสนประสาทเสมอทงกอนและหลงใหการ
รกษา
กำรสงตรวจเพอวนจฉย
การตรวจภาพถายรงสเบองตนประกอบดวย AP
view of the shoulder (Grashey view) (รปท 7),
scapular Y view และ axillary view เพอประเมนลกษณะ
การการหกและเคลอนของกระดก การตรวจ CT scan
(รปท 8) จะท�าใหไดขอมลและรายละเอยดเพมเตมเกยวกบ
ลกษณะการหกและคณภาพของกระดก ท�าใหประเมน
การหกของกระดกไดดยงขนและมประโยชนในการวางแผน
รกษา โดยเฉพาะผปวยทตองไดรบการผาตด(16, 17) กำรจ�ำแนกประเภท
นยมใชการจ�าแนกการหกของกระดกของ Neer
(รปท 9) ซงแบงตามต�าแหนงกายวภาคและการเคลอนท
ของชนกระดก โดยแบงต�าแหนงกายวภาคออกเปน 4 สวน
คอ humeral head, lesser tuberosity, greater
tuberosity และ proximal humeral shaft โดยจะวนจฉย
วาเกดการเคลอนทของกระดกสวนนนหากเคลอนทมากกวา
1 เซนตเมตร หรอ angulation มากกวา 45 องศา
กำรรกษำ (Management)
การรกษาดวยวธอนรกษ มขอบงชคอ ผปวยทกระดก
หกแบบไมเคลอนท (angulation นอยกวา 45 องศา,
เคลอนทนอยกวา 1 เซนตเมตร) และผปวยสงอายทมการ
ใชงานจ�ากด การรกษาดวยวธอนรกษท�าโดยใส arm sling
ในชวงแรกทผปวยยงปวดมาก มการศกษาพบวา early
passive mobilization ภายใน 72 ชวโมง ไดผลดกวา
immobilization นานเกน 3 สปดาห ดงนน ควรเรมท�า
กายภาพบ�าบดโดยฝก pendulum exercises ภายใน
สปดาหแรก เมอผปวยปวดลดลงตรวจและมการตดของ
กระดก(clinically and radiographically healing) จงเรม
ท�า active ROM ตอไป
การรกษาแบบผาตด มขอบงชคอ ผปวยอายนอยห
รอผปวยทยง active ทมกระดกหกทมการเคลอนแบบ 2-,
3- and 4-parts fractures และ greater tuberosity
fracture ทเคลอนมากกวา 5 มม. โดยทวไปการผาตด
รปท 8 ภาพถายรงสหวไหลแสดงกระดกตนแขนสวนตนทหกแบบ 4-part fracture และภาพ CT scan
รปท 7 แสดงการถายภาพถายรงสของหวไหล Grashey view โดยจดทาผปวยใหเอยงท�ามมกบแผนฟลมประมาณ 30-45 องศา
เพอใหแผนฟลมขนานกบ scapular plane
35
Orthopaedic trauma
ไดหลายวธ เชน การยดตรงกระดกดวย Intramedullary
nailing หรอ Plate fixation (รปท 10) สวนการเปลยน
ขอเทยม มขอบงชในผปวยทมการแตกหกหลายชน อายมาก
Techniques
Nonoperative
Intramedullary nailing
Plate fixation
Arthroplasty
Advantages
- Good outcomes
- Low risk of infection and
operative complications
- More stable in osteoporotic
bone
- Minimal dissection required
- Anatomical reduction possible
- More stable fixation in multiple
part fractures
- Avoid risk of nonunion,
malunion symptoms
- Avoid fixation failure from AVN,
osteoporotic bone
Disadvantages
- Malunion/nonunion risks
- Stiffness
- Rotator cuff injury from nail
insertion
- Poor results in multiple part
fractures
- Increased risk of infection
- More soft tissue dissection
required
- Limited functional outcome
- Late arthroplasty complications
ตำรำงท 3 Advantages and Disadvantages of treatments of proximal humerus fractures
รปท 9 การจ�าแนกกระดกหกตามแบบ Neer’s classification
ไมสามารถยดตรงกระดกไดแขงแรงหรอเสยงตอการเกดหว
กระดกไหลขาดเลอด (avascular necrosis of humeral
head) (ตารางท 3)
36
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
กระดกตนแขนสวนกลำงหก (Humeral shaft
fractures)
กระดกตนแขนสวนกลางหก พบประมาณรอยละ 1-2
ของกระดกหกทงหมด(18, 19) สวนใหญไดผลดดวยการรกษา
วธอนรกษ และไมคอยมปญหาในการใชงานมากนกแมจะ
เกดการตดผดต�าแหนง เนองจากใชการเคลอนไหวของหว
ไหลและขอศอกชดเชยไดบางสวน อยางไรกตามในรายท
บาดเจบรนแรงหรอมการบาดเจบของเสนเลอดและเสน
ประสาทรวมดวย กท�าใหผปวยมปญหาในการใชงานระยะ
ยาวได
กลไกกำรบำดเจบ (mechanisms of injury)
สวนใหญเกดจากลมและอบตเหตจราจร(20) การ
กระแทกโดยตรงจะท�าใหเกดการหกแบบ transverse
fracture หรออาจม butterfly fragment ในกรณทเกด
จากแรงกระท�าโดยออมเชน ใชแขนยนพนหรอมการบดหมน
จะเกดการหกแบบ oblique fracture หรอ spiral fracture
แตหากเกดจากอบตเหตรนแรงกจะม comminutionได
กำรบำดเจบรวม (Associated injuries)
การบาดเจบรวมทส�าคญไดแก nerve injury,
ipsilateral shoulder dislocation, rotator cuff injury
และ ipsilateral forearm fracture (floating elbow)
เสนประสาททบาดเจบรวมบอยทสดคอเสนประสาท radial
พบถงรอยละ 10-12(21, 22) โดยเฉพาะการหกบรเวณ distal
one-third ทมลกษณะการหกเฉยงขนออกดานนอกท�าให
เสนประสาทมโอกาสถกกด เรยกลกษณะกระดกหกนวา
Holdstein-Lewis fracture (รปท 11) อยางไรกตาม
ในกระดกหกแบบปดการบาดเจบของเสนประสาทมกเปน
neuropraxia และรอยละ 85-90 จะดขนในเวลา 3 เดอน
และกลบมาปกตประมาณ 6 เดอน ในรายทอาการไมดขน
รปท 11 แสดงการหกของกระดกตนแขนแบบ Holdstein-Lewis
ควรตรวจ electromyography และหาสาเหตแกไข
ตอไป(23-25)
รปท 10 (a) ภาพถายรงสแสดงการยดตรงกระดกตนแขนสวนตนดวยวธ plate fixation, (b) ภาพถายรงสผปวยหลงการผาตด
เปลยนขอไหลเทยม
(b)(a)
ประวตและอำกำรแสดง
ผปวยจะมอาการปวด บวมและผดรปของตนแขน
บรเวณทหก ควรตรวจตงแตหวไหลลงมาถงปลายแขนเพอ
สงเกตรอยแผลและประเมนการท�างานของเสนเลอดและ
เสนประสาทอยางครบถวน โดยเฉพาะเสนประสาท radial
ซงจะตรวจพบวาผปวยไมสามารถกระดกขอมอและเหยยด
นวไดหากมการบาดเจบของเสนประสาทดงกลาว
กำรสงตรวจเพอวนจฉย
การตรวจภาพรงสเบองตนไดแก AP และ lateral
view โดยตองครอบคลมถงหวไหลและขอศอกเพอดการ
บาดเจบทอาจมรวมดวยได การท�า CT scan มขอบงชใน
การหกของกระดกยาวเขาไปในขอไหลหรอขอศอก
ในผปวยทสงสยการบาดเจบของเสนเลอด ควรตรวจ
Doppler ultrasound และในผปวยทมการบาดเจบของ
เสนประสาทอาจตรวจ electromyography ภายหลง
กำรรกษำ
การรกษาดวยวธอนรกษ ในปจจบนนยมใช functional
bracing เนองจากใชไดงาย ราคาไมแพงและผปวยสามารถ
ขยบขอไหลและขอศอกได ขณะทการใช arm sling อาจ
ท�าใหเกดการผดรปในแนว varus และ internal rotation
โดยสปดาหแรกอาจใช coaptation splint เพอลดอาการ
ปวด หลงจากนนจงเปลยนเปน functional brace และเรม
37
Orthopaedic trauma
Fracture indication
- Unacceptable alignment after
closed reduction
o Shortening > 3 cm
o Rotation > 30 degrees
o Angulation >20 degrees
- Segmental fracture
- Pathological fracture
- Intraarticular extension
Associated injuries
- Open fracture
- Vascular injury
- Ipsilateral shoulder/elbow/
forearm fracture
- Brachial plexus injury
- Bilateral humeral fractures
- Lower extremity fractures
(requiring upper extremity
weight bearing)
Patient indications
- Multiple injuries, polytrauma
- Head injury (GCS=8)
- Chest trauma
- Poor patient tolerance,
compliance
- Morbid obesity, large breasts
ตำรำงท 4 ขอบงชในกำรผำตดผปวยทไดรบกำรบำดเจบ humerus shaft fracture
ท�า pendulum exercises ผปวยควรใส brace ตอจนไมม
อาการเจบและพบกระดกตดจากภาพรงส
การรกษาแบบผาตด มขอบงชดงน (ตารางท 4)
รปท 12 ภาพแสดงการยดตรงกระดกดวย (a) plate fixation และ (b) intramedullary nail fixation
(b)(a)
รปท 13 แสดงภาวะแทรกซอนหลงการรกษาคอกระดกไมสมาน
เปาหมายในการรกษาโดยการผาตดคอ จดเรยง
กระดกใหอยในต�าแหนงทเหมาะสมและยดตรงกระดกให
มนคง เพอใหผปวยสามารถ early motion ได การยดตรง
กระดกอาจท�าโดยใช plate fixation, intramedullary
nailing หรอ external fixation (รปท 12)
ภำวะแทรกซอน
ภาวะแทรกซอนทอาจพบได ไดแก กระดกไมสมาน
(รปท 13 ) กระดกตดผดรป หรอมการบาดเจบของเสนเลอด
และเสนประสาท
38
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
ขอตอ Acromioclavicular แยก (AC joint separation)
กลไกกำรบำดเจบ
เกดไดจากหลายสาเหต ทพบบอยทสดคอหวไหล
ถกกระแทกจากดานขางในทาแขนแนบล�าตว ท�าใหเกด
medial compression และ shear vertical force
ตอ AC joint ท�าใหเกดการฉกขาดของ AC ligaments, CC
ligaments, and fascia ทคลมบนกระดกไหปลารา
กำรบำดเจบรวม
การบาดเจบรวมทพบไดบอย คอ กระดกไหปลารา
หรอกระดกสะบกหก การเคลอนหลดของ SC joint การฉก
ขาดของ labral การบาดเจบของเสนประสาท brachial
plexus และ scapulothoracic dissociation เปนตน
ประวตและอำกำรแสดง
ผปวยจะมอาการปวดบวมบรเวณ AC joint อาการ
ปวดอาจราวไปบรเวณคอดาน anterolateral หรอกลามเนอ
deltoid ได(26) การตรวจรางกายควรตรวจโดยเปดไหล
ทงสองขางเพอเทยบกน จะสงเกตเหนสวนปลายของกระดก
ไหปลารานนเมอเทยบกบ acromion และกดเจบบรเวณ
รอบ AC joint (รปท 14)
รปท 14 แสดงลกษณะผปวยทม AC joint separation ดานขวา
รปท 16 แสดงการถายภาพรงส Zanca view
รปท 15 แสดงภาพถายรงสของผปวยทมการบาดเจบของ AC joint type III ดานขวา
Clinical triad ซงประกอบดวย กดเจบบรเวณ AC
joint ปวดเมอท�า cross-arm adduction และ อาการปวด
ลดลงเมอฉดยาชาเขาขอซงยนยนการบาดเจบของ AC joint
การกดเจบ (AC joint tenderness) มความไวในการวนจฉย
(sensitivity) สงถงรอยละ 96(27)
กำรสงตรวจเพอวนจฉย
ภาพรงสในทา AP view เพอประเมนการบาดเจบ
ของ AC joint ควรท�าใหเหนทงสองขางเพอเทยบกน โดยวด
ระยะหางระหวางกระดกไหปลารา ไปยงปมกระดก coracoid
(CC distance) เนองจากในทา AP กระดกไหปลาราและ
AC joint มกจะซอนทบกบ scapular spine ท�าใหประเมน
ไดยาก ทา Zanca ซงเปนการถายโดย cephalic tilt 10-15
องศาใชประเมนไดดกวา (รปท 15-16) ทา axillary
ใชประเมน posterior translation และ ทา Stryker notch
ใชในผปวยทสงสยมการหกของปมกระดก coracoid
รวมดวย
กำรจ�ำแนกประเภท
นยมใชการจ�าแนกประเภทของ Rockwood(28, 29)
ซงแบงการบาดเจบออกไดเปน 6 ชนด ตามตารางท 5
(รปท 17)
39
Orthopaedic trauma
รปท 17 แสดงลกษณะการบาดเจบของ AC joint ในรปแบบตางๆ ตาม Rockwood classification
Type
I
II
III
IV
V
VI
AC ligament
Sprained
Disrupted
Disrupted
Disrupted
Disrupted
Disrupted
CC ligament
Intact
Sprained
Disrupted
Disrupted
Disrupted
Disrupted
Deltotrapezial fascia
Intact
Intact
Insertion intact
Disrupted
Disrupted
Disrupted
Radiographic findings
Normal
AC joint widening
25%-100% increased CC distance
Posterior displacement of clavicle
100%-300% increased CC distance
Inferior displacement of clavicle
ตำรำงท 5 แสดงกำรจ�ำแนกประเภทตำม Rockwood classification
กำรรกษำ
Type I and II ไดผลดดวยการรกษาวธอนรกษ โดย
ใน 1-2 สปดาหแรก ให immobilization ดวย sling,
braces หรอ tape strappings ประคบน�าแขง ยาแกปวด
เพอลดปวด หลงจากนนเมอปวดลดลงจงเรมท�ากายภาพบ�าบด
strengthening exercises กลามเนอรอบกระดกสะบก
ควรงดยกของหนกหรอ contact sports ในชวง 6 สปดาห
แรก
Type III ยงมขอขดแยงในการรกษาอยเนองจากไมม
หลกฐานสนบสนนการรกษาทางใดทางหนงทชดเจน จง
แนะน�าใหรกษาแบบไมผาตดกอน แตอาจพจารณาผาตด
ในผปวยทอายนอย ท�างานหนก เปนนกกฬา มการบาดเจบ
neurovascular ผปวยบาดเจบหลายระบบหรอลมเหลว
จากการรกษาดวยวธอนรกษ (2, 30, 31)
Type IV, V, VI รกษาดวยการผาตด เนองจากเปน
การบาดเจบทไมมนคงและเคลอนทมาก
ภำวะแทรกซอน
- มอาการปวดบรเวณ AC joint หลงรกษาพบ
รอยละ 30-50
- AC arthritis พบไดบอยในผปวยทรกษาดวย
วธผาตดมากกวารกษาดวยวธอนรกษ
40
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
ขอตอ Sternoclavicular แยก (SC joint separation)
เปนการบาดเจบทพบไมบ อย SC joint เปน
diarthrodial joint ทเชอมตอระหวางรยางคสวนบนและ
axial skeleton ลอมรอบดวยเอนทแขงแรง โดยเฉพาะ
posterior capsular ligaments เปนโครงสรางทแขงแรง
สดในการปองกนการเคลอนไปทางดานหนาและดานหลง
ของ SC joint(32)
กลไกกำรบำดเจบ
เกดจาก direct force หรอ indirect force กได แต
สวนใหญเกดจาก indirect force โดยเปนจากอบตเหต
จราจรรอยละ 47 และการเลนกฬารอยละ 31(33)
กำรบำดเจบรวม
ไดแก การเคลอนหลดของ AC joint กระดกไหปลารา
หก และ scapulothoracic dissociation เปนตน
ประวตและอำกำรแสดง
ผปวยจะปวดบรเวณ SC joint และปวดมากขนเวลา
ขยบแขน ในการเคลอนหลดทางดานหนาจะสงเกตเหน
ขอตอนนใน หรอในการเคลอนหลดไปดานหลงจะเหนขอตอ
ยบลง นอกจากนในผปวยทมการเคลอนไปดานหลงกด
เสนเลอดอาจมอาการ ไอ หรอ เสยงแหบ หากกดหลอดลม
จะหายใจล�าบากหรอ choking sensation ได หากกด
หลอดอาหารจะมอาการกลนล�าบากหรอจกแนนในล�าคอ
ทส�าคญคอการตรวจการท�างานของเสนเลอดและเสนประสาท
นอกจากนอาจตรวจพบ generalized ligamentous
laxity ซงเปนสาเหตหนงทขอหลดไดงาย (34, 35)
กำรสงตรวจเพอวนจฉย
AP views of chest or SC joints หากพบการเคลอน
ในแนว craniocaudal มากกวารอยละ 50 ของความกวาง
heads of clavicle แสดงวานาจะมการหลดของขอ
Heinig view ถายดานขางในทานอนหงาย ใหแนว
รงสตงฉากกบขอและขนานกบกระดกไหปลาราฝงตรงขาม
ใชประเมนต�าแหนง heads of clavicle เทยบกบ
manubrium
Hobbs view ถายในทานงกมตวไปดานหนาใหคอ
ขนานกบพน แนวรงสยงจากดานบนลงลางผาน SC joint
Serendipity view ถายในทานอนหงาย โดยใหแนว
รงส 40 องศา cephalic tilt แปลผลโดยเทยบแนวกระดก
ไหปลาราระหวางขางปกตกบขางทบาดเจบ (รปท 18)
รปท 18 แสดงการถายภาพถายรงส Serendipity view
41
Orthopaedic trauma
CT scans ชวยในการประเมน SC injury ไดดสด
รวมทงชวยแยกระหวาง medial clavicle fracture และ
joint subluxation ควรสง CT scans ของ SC joints และ
medial half of clavicles เพอเปรยบเทยบระหวางสอง
ขางเสมอ
MRI, ultrasound และ CT angiogram ใชประเมน
การบาดเจบรวมอน รวมถงการเคลอนของกระดกไปกดทบ
โครงสรางใกลเคยง
กำรจ�ำแนกประเภท
แบงตามทศทางการเคลอนของกระดก ไดแก การ
เคลอนหลดไปดานหนา (anterior subluxation and
dislocation) และการเคลอนหลดไปดานหลง (posterior
dislocation) โดยการเคลอนหลดไปดานหนาของกระดก
ไหปลาราพบไดบอยทสด
กำรรกษำ
สวนใหญรกษาโดยวธอนรกษ ไดแก การตดตาม
อาการ หรอท�า closed reduction ซงมหลายวธ เชน
abduction traction technique, adduction traction
technique หรอ direct reduction โดยใช towel clip
เปนตน
ขอบงชในการผาตด ไดแก chronic posterior
dislocation และ acute irreducible posterior
dislocation โดยท�าการ open reduction และ SC joint
reconstruction
ภำวะแทรกซอน
อาจจะเกดจากการบาดเจบของอวยวะขางเคยงเชน
pulmonary artery laceration, transected internal
mammary artery, lacerated brachicephailic vein,
pneumothrorax, tracheal stenosis, venous
congestion สามารถพบการนนของกระดกข อต อ
(cosmetic bumps) หรอหากทงไวนานกอาจพบการเสอม
ของขอ SC joint เปนตน (36-38)
ขอไหลเคลอนหลด (Glenohumeral joint dislocation)
เปนขอเคลอนหลดทพบบอย สวนใหญเปนการเคลอน
หลดดานหนา การเคลอนหลดดานหลงพบไดนอยและ
เกดจากการดงของกลามเนออยางรนแรงเชน โรคลมชกหรอ
ไฟฟาดด
กลไกกำรบำดเจบ
การเคลอนหลดดานหนาเกดจาก indirect force คอ
มแรงกระท�าจากดานหลงไปหนาในขณะทแขนอยในทา
abduction, extension และ external rotation
การเคลอนหลดดานหลงเกดจากชกหรอไฟฟาดด
นอกจากนอาจเกดจากการลมแขนยนพนในขณะทหวไหล
อยในทา forward flexion และ internal rotation
ผปวยทมภาวะ hyperligamentous laxity มโอกาส
เกดขอหลดไดมากขน หรออาจสามารถท�าใหหวไหลหลด
เขาออกไดเอง
กำรบำดเจบรวม
- Labral & cartilage injuries ทพบบอยทสดคอ
avulsion of the anterior labrum และ anterior band
of the IGHL (Bankart lesion)
- Fractures & bone defects เชน bony bankart,
Hill-Sach lesion หรอ greater tuberosity fracture
- การบาดเจบของเสนประสาททพบบอยสด คอ
เสนประสาท axillary
- การฉกขาดของ rotator cuff พบไดรอยละ 30 ใน
ผปวยอายนอย และรอยละ 80 ในผปวยสงอาย
ประวตและอำกำรแสดง
ผปวยไหลเคลอนหลดไปดานหนาจะมอาการปวด
และแขนอยในทา abduction และ external rotation
สงเกตเหนลกษณะ deltoid muscle contour แบนลง
(ruler sign) ผ ปวยมพสยการเคลอนไหวไหลไดลดลง
ไมสามารถยกแขนไปแตะหวไหลอกขางได (Dugas’ sign)
ผปวยไหลเคลอนหลดไปดานหลง จะสงเกตเหน
การผดรปไมชดเจน ไหลมกอยในทา adduction และ
internal rotation มพสยการเคลอนไหวลดลง เหน
coracoid process ชดขน
กำรสงตรวจเพอวนจฉย
ภาพถายรงส trauma series ประกอบดวย AP view และ
lateral (transcapular) Y view ในผปวยทมการเคลอนหลดของ
ขอไหลไปดานหนา (anterior shoulder dislocation) จะพบวา
ใน AP view humerus head จะม การเคลอนทไปทางดาน
inferomedial ท�าใหเหนการซอนทบกนของ humerus head
กบ glenoid สวนใน transcpular Y view จะพบ humerus
head เคลอนไปดานหนาของ scapular body (ขาตว Y)
42
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
ในผปวยทมการเคลอนหลดของขอไหลไปดานหลง
(posterior shoulder dislocation) humerus head
จะมการเคลอนทไปทางดานหลงและมการหมน internal
rotate ท�าใหเหนลกษณะ humerus head กลมมากขน
(light bulb sign) นอกจากนการซอนทบกนของ humerus
head กบ glenoid จะลดลง (vacant glenoid sign)
สวนใน transcpular Y view จะพบ humerus head
เคลอนไปดานหลงของ scapular body (ขาตว Y) (รปท 19)
วธการดงมหลายวธ เชน
- Stimson : ใหผปวยนอนคว�าใชน�าหนกประมาณ
2 กโลกรม ถวงไวประมาณ 15-20 นาท วธนควรระวง
ในผปวยบาดเจบหลายระบบ
- Traction and counter traction : เปนวธทไดรบ
ความนยม ใชผดงและผชวยอกหนงคน โดยผดง ดงแขนชาๆ
อยางนมนวล ในขณะทผชวยคอยดงในทศตรงกนขามโดย
ระมดระวงไมใหผารงบรเวณaxillaryเนองจากอาจท�าใหเกด
การบาดเจบตอเสนเลอดและเสนประสาทได ผดงอาจจะท�า
internal หรอ external rotation ชาๆ รวมดวยเพอใหหว
กระดกกลบเขาท (รปท 20)
รปท 20 แสดงการดงขอไหลเคลอนหลดแบบ Traction and counter traction
รปท 19 (a) ภาพถายรงสแสดงลกษณะขอไหลหลดไปดานหนา (anterior shoulder dislocation); (b) ภาพถายรงสแสดงลกษณะ
ขอไหลหลดไปดานหลง (posterior shoulder dislocation)
(b)
(a)
กำรจ�ำแนกประเภท
สามารถแบงตามทศทางการเคลอนหลดของขอไหล
ไดแก
- ขอไหลหลดไปดานหนา (anterior dislocation)
พบไดบอยทสด
- ขอไหลหลดไปดานหลง (posterior dislocation)
- ขอไหลหลดไปดานลาง (inferior dislocation)
กำรรกษำ (Management)
ผปวยขอไหลเคลอนหลดควรไดรบการดงเขาโดยเรว
ท�าโดยการฉดยาระงบปวดและยากลอมประสาทกอนดง
ในกรณดงไมเขาหรอผปวยยงมอาการเกรงอาจตองดงโดย
ใชวธดมยาสลบ
- Milch techniques : ใหผปวยนอนหงาย แขนอย
ในทา abduction และ external rotation ในขณะทใชหว
แมมอดนหวกระดกตนแขนใหเขาท
ภายหลงการดงเขาทควรใส interlocking sling และ
ถายภาพรงสเพอยนยนวาหวกลบเขาทเรยบรอยเสมอ
นอกจากนยงชวยประเมนหากมกระดกหกอนรวมดวย
ในกรณทขอไหลหลดเรอรง (chronic shoulder
dislocation) หมายถง ขอหลดมาเกน 3-4 สปดาห
มกจ�าเปนตองรกษาโดยการผาตดเนองจากมกท�า closed
reduction ไมส�าเรจ
ภำวะแทรกซอน
ภาวะแทรกซอนทพบได เชน
- ขอไหลหลดซ�าซอน (recurrence shoulder
dislocation) เกดจากการเสยความมนคง เพราะมความ
เสยหายของเนอเยอและกระดกบรเวณใกลเคยง
43
Orthopaedic trauma
- การบาดเจบของเสนประสาท ทพบบอยสด คอ
เสนประสาท axillary
- ขอไหลตดยด พบในผปวยทมการ immobilize เปน
เวลานาน
- การฉกขาดของ rotator cuff ท�าใหเกดอาการปวด
หรอใชงานขอไหลไดลดลง
ภำวะขอไหลไมมนคง (Glenohumeral instability)
หมายถง การทขอไหลมความไมมนคง ท�าให humeral
head ไมสามารถคงอยตรงกงกลาง glenoid fossa เกด
หวไหลหลดซ�าซอนหรอ subluxation บอยครง โดยผปวย
มอาการและพยาธสภาพเกดจากสาเหตไดหลากหลาย
ทส�าคญ ภาวะขอไมมนคง (instability) ตางจากภาวะ
ขอหลวม (laxity) โดยผทมภาวะขอหลวมอาจตรวจรางกาย
พบวาขอเคลอนทไดมากกวาปกตแตไมมอาการ
ความมนคงของขอไหลขนอยกบสององคประกอบ
ไดแก static และ dynamic elements โดย static
elements ประกอบดวย bony anatomy, glenoid
labrum, negative intra-articular pressure,
adhesion-cohesion และ capsuloligamentous
structures สวน dynamic elements ประกอบดวย
กลามเนอ rotator cuff เสนเอน biceps กลามเนอ deltoid
การเคลอนไหวของกระดกสะบก และ proprioception
กลไกกำรบำดเจบ
1. Traumatic เกดจากอบตเหต เชน การลม, การ
จราจร
2. Neuromuscular เกดจากความไมสมดลของ
กลามเนอรอบขอไหล เชน ผปวยลมชก, ผปวยสมองขาด
เลอด เปนตน
3. Atraumatic เกดจากสาเหตอน เชน hyperlaxity,
congenital predisposition (glenoid dysplasia),
systemic syndrome เชน Ehlers-Danlos เปนตน
4. Microtraumatic เชนเกดจากการใชงานซ�า
ในนกกฬาประเภท overhead throwing
กำรบำดเจบรวม
สวนใหญมกเกดจากการบาดเจบครงแรกโดยการ
บาดเจบรวมทพบไดบอยทสดคอ การขาดของเสนเอนและ
เยอหมขอไหล นอกจากนยงอาจมการหกหรอการยบของ
กระดก glenoid, humeral head รวมดวยได
อำกำรและอำกำรแสดง
ผปวยมกมาดวยอาการขอไหลหลดโดยอาจจะกลบ
เขาทแลวหรอยงไมกลบเขาทกได ในรายทขอไหลยงไมกลบ
เขาทผปวยจะมอาการปวด มการลดลงของพสยการขยบ
ขอไหล ควรตรวจเชนเดยวกบผปวยขอไหลหลด
ในบางรายทเปนมานานอาจมาดวยอาการปวด หรอ
เสยวไหลหลดเมอขยบไหลในบางทา หรอขอไหลออนแรง
เวลาเลนกฬา ควรซกประวตโดยเฉพาะทาทมอาการให
ละเอยด ตรวจรางกายเพอประเมน hyperlaxity (Beighton
scale)(39) ตรวจการหลวมของหวไหลทกทศทาง และตรวจ
เสนเลอดและเสนประสาทรอบหวไหล
ภำพถำยรงส
- Grashy view ใชประเมนดการซอนกนของ
glenoid และ humeral head
- Axillary view ใชประเมนทศทางการหลดของ
ขอไหลดานหนาหรอหลง
- Scapular Y view ใชประเมนทศทางการหลดเชนกน
- Garth view ใชประเมน anterior-inferior และ
posterior-superior glenoid rim
- Stryker Notch view ใชประเมน Hill-Sachs
defect และ posterior-superior humeral head defect
- CT scans/MRI ใชชวยประเมน bony defect
รวมถง การบาดเจบของเนอเยอออนรอบขอไหล
44
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
เอกสำรอำงอง
1. Canadian Orthopaedic Trauma S. Nonoperative
treatment compared with plate fixation of
displaced midshaft clavicular fractures. A
multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint
Surg Am. 2007;89(1):1-10.
2. Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM,
Ricci WM, Tornetta P, McKee MD. Rockwood and
Green’s fractures in adults. 8th ed 2015.1287-499
3. McKee MD, Schemitsch EH, Stephen DJ, Kreder
HJ, Yoo D, Harrington J. Functional outcome
following clavicle fractures in polytrauma patients.
J Trauma Acute Care Surg. 1999;47(3):616.
4. Owens BD, Goss TP. The floating shoulder. J
Bone Joint Surg Br. 2006;88(11):1419-24.
5. Oroko PK, Buchan M, Winkler A, Kelly IG. Does
shortening matter after clavicular fractures? Bull
Hosp Jt Dis. 1999;58(1):6-8.
6. Azar FM, Canale ST, Beaty JH, Campbell WC.
Campbell’s operative orthopaedics. 2017:2829-88.
7. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Jeray K, McKee
MD, Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working
G. Treatment of acute midshaft clavicle fractures:
systematic review of 2144 fractures: on behalf of
the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working
Group. J Orthop Trauma. 2005;19(7):504-7.
8. Zlowodzki M, Bhandari M, Zelle BA, Kregor PJ,
Cole PA. Treatment of scapula fractures : systematic
review of 520 fractures in 22 case series. J Orthop
Trauma. 2006;20(3):230-3.
9. Lantry JM, Roberts CS, Giannoudis PV. Operative
treatment of scapular fractures: a systematic
review. Injury. 2008;39(3):271-83.
10. Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG.
Scapulothoracic dissociation: diagnosis and
treatment. Clin Orthop Relat Res. 2003(416):237-44.
11. Lange RH, Noel SH. Traumatic lateral scapular
displacement: an expanded spectrum of associated
neurovascular injury. J Orthop Trauma. 1993;7(4):
361-6.
12. Goss TP. Scapular Fractures and Dislocations:
กำรจ�ำแนกประเภท
มการจ�าแนกประเภทภาวะขอไหลไมมนคงไดหลาย
แบบ ทนยมคอการแบงตามรปแบบความไมมนคงเปน
1. Traumatic anterior dislocation มกเกดใน
ผปวยชาย อายนอย มกม capsule-labral injury (Bankart
lesion)
2. Recurrent anterior subluxation มกเกดจาก
repetitive stress เชน นกกฬาเบสบอล
3. Acute and Chronic traumatic posterior
dislocation พบไดไมบอย
4. Recurrent posterior subluxation
a. Acquired recurrent posterior subluxation
มกเกดจากอบตเหตมากอน
b. Volitional recurrent posterior subluxation
คอการทผปวยสามารถท�าไหลใหหลดไดเองโดยตงใจ
c. Dysplastic Recurrent posterior subluxation
เกดจาก posterior glenoid dysplasia
5. Multidirectional instability อาจเกดขนไดเอง
หรอเกดจาก repetitive microtraumaกได
กำรรกษำ
ในรายทมขอไหลหลดควรไดรบการรกษาโดยการดง
กลบใหเขาท หลงจากนนจง immobilization ดวย arm
sling ประมาณ 1 สปดาห จนอาการปวดดขนแลวจงเรม
การท�ากายภาพโดยเนนเพมพสยการขยบของขอ และการ
บรหารกลามเนอรอบขอไหลใหแขงแรง
ขอบงชในการผาตดไดแก ไมสามารถดงขอไหล
ใหเขาทได ลมเหลวจากการรกษาดวยวธอนรกษ ขอไหล
หลดนานกวา 3 สปดาห มกระดกตนแขนหกรวมดวย หรอ
มกระดกยบขนาดใหญบรเวณ glenoid หรอ humeral
head
ภำวะแทรกซอน
ไดแก การวนจฉยผดพลาด, การตดเชอจากการผาตด,
การบาดเจบของเสนประสาท, การเกดภาวะไมมนคงซ�า,
การลดลงของพสยการเคลอนไหว, ภาวะขอเสอมจากการ
เยบเยอหมขอแนนเกนไป (capsulorrhaphy arthropathy)
subscapularis failure เปนตน
45
Orthopaedic trauma
Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg.
1995;3(1):22-33.
13. Edwards SG, Wood GW, 3rd, Whittle AP. Factors
associated with Short Form-36 outcomes in
nonoperative treatment for ipsilateral fractures of
the clavicle and scapula. Orthopedics. 2002;25(7):
733-8.
14. Herscovici D, Jr., Fiennes AG, Allgower M,
Ruedi TP. The floating shoulder: ipsilateral clavicle
and scapular neck fractures. J Bone Joint Surg Br.
1992;74(3):362-4.
15. Kim KC, Rhee KJ, Shin HD, Yang JY. Can the
glenopolar angle be used to predict outcome and
treatment of the floating shoulder? J Trauma.
2008;64(1):174-8.
16. Ramappa AJ, Patel V, Goswami K, Zurakowski
D, Yablon C, Rodriguez EK, et al. Using computed
tomography to assess proximal humerus fractures.
Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2014;43(3):E43-7.
17. Castagno AA, Shuman WP, Kilcoyne RF, Haynor
DR, Morris ME, Matsen FA. Complex fractures of
the proximal humerus: role of CT in treatment.
Radiology. 1987;165(3):759-62.
18. Brinker MR, O’Connor DP. The incidence of
fractures and dislocations referred for orthopaedic
services in a capitated population. J Bone Joint
Surg Am. 2004;86-A(2):290-7.
19. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of
adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8):691-7.
20. Kim SH, Szabo RM, Marder RA. Epidemiology
of humerus fractures in the United States:
nationwide emergency department sample, 2008.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(3):407-14.
21. Ekholm R, Adami J, Tidermark J, Hansson K,
Tornkvist H, Ponzer S. Fractures of the shaft of the
humerus. An epidemiological study of 401
fractures. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(11):1469-73.
22. Noble J, Munro CA, Prasad VS, Midha R.
Analysis of upper and lower extremity peripheral
nerve injuries in a population of patients with
multiple injuries. J Trauma. 1998;45(1):116-22.
23. Korompilias AV, Lykissas MG, Kostas-Agnantis
IP, Vekris MD, Soucacos PN, Beris AE. Approach to
radial nerve palsy caused by humerus shaft
fracture: is primary exploration necessary? Injury.
2013;44(3):323-6.
24. Niver GE, Ilyas AM. Management of radial nerve
palsy following fractures of the humerus. Orthop
Clin North Am. 2013;44(3):419-24.
25. Rocchi M, Tarallo L, Mugnai R, Adani R.
Humerus shaft fracture complicated by radial
nerve palsy: Is surgical exploration necessary?
Musculoskelet Surg. 2016;100(Suppl 1):53-60.
26. Gerber C, Galantay RV, Hersche O. The
pattern of pain produced by irritation of the
acromioclavicular joint and the subacromial space.
J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(4):352-5.
27. Walton J, Mahajan S, Paxinos A, Marshall J,
Bryant C, Shnier R, et al. Diagnostic values of tests
for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg
Am. 2004;86-A(4):807-12.
28. Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, Rockwood CA.
Rockwood and Matsen’s The Shoulder, 2 Volume
Set: Expert Consult - Online and Print: Elsevier
Health Sciences; 2009.
29 . Tossy JD , Mead NC , S i gmond HM.
Acromioclavicular separations: useful and practical
classification for treatment. Clin Orthop Relat Res.
1963;28:111-9.
30. Kim S, Blank A, Strauss E. Management of type
3 acromioclavicular joint dislocations--current
controversies. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2014;72(1):
53-60.
31. Tauber M. Management of acute acromioclavicular
joint dislocations: current concepts. Arch Orthop
Trauma Surg. 2013;133(7):985-95.
32. Spencer EE, Kuhn JE, Huston LJ, Carpenter JE,
Hughes RE. Ligamentous restraints to anterior and
posterior translation of the sternoclavicular joint.
J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(1):43-7.
33. Omer GE, Jr. Osteotomy of the clavicle in
surgical reduction of anterior sternoclavicular
46
Fracture and dislocation of the shoulder and arm
dislocation. J Trauma. 1967;7(4):584-90.
34. Elting JJ. Retrosternal dislocation of the clavicle.
Arch Surg. 1972;104(1):35-7.
35. Garretson RB, 3rd, Williams GR, Jr. Clinical
evaluation of injuries to the acromioclavicular and
sternoclavicular joints. Clin Sports Med. 2003;22(2):
239-54.
36. Ciftdemir M, Copuroglu C, Ozcan M. Posterior
dislocation of the sternoclavicular joint.
Hippokratia. 2011;15(3):284.
37. Macdonald PB, Lapointe P. Acromioclavicular
and sternoclavicular joint injuries. Orthop Clin
North Am. 2008;39(4):535-45.
38. Noda M, Shiraishi H, Mizuno K. Chronic posterior
sternoclavicular dislocation causing compression
of a subclavian artery. J Shoulder Elbow Surg.
1997;6(6):564-9.
39. Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of
the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg Br.
1969;51(3):444-53.